血液透析导管相关性感染

1、血液透析导管相关性感染血液透析导管相关性感染 内瘘是维持性血透患者首选的血管通路，但部分长期血液透析病人内瘘血管功能逐渐丧失，致使血管通路难以建立。长期深静脉留置导管会导致相关感染吗？长期深静脉留置导管会导致相关感染吗？概述概述v根据导管感染部位不同可大致分为三类：根据导管感染部位不同可大致分为三类：1 1、导管皮、导管皮肤出口感染，肤出口感染，2 2、皮下隧道感染，、皮下隧道感染，3 3、导管相关性菌、导管相关性菌血症（血症（CRBCRB），后者常常表现为高热、寒战，严重者），后者常常表现为高热、寒战，严重者可以出现休克而危及患者生命。可以出现休克而危及患者生命。v导管感染是带管血透病人住院

2、的常见原因，也是导导管感染是带管血透病人住院的常见原因，也是导致透析病人导管拔除和死亡的主要危险因素之一。致透析病人导管拔除和死亡的主要危险因素之一。流行病学流行病学v2005年美国肾脏病资料库的资料，因导管感染而住院年美国肾脏病资料库的资料，因导管感染而住院的患者是的患者是20世纪的世纪的2倍，感染是血液透析患者的第倍，感染是血液透析患者的第2位位死亡原因，败血症发生率持续增长。死亡原因，败血症发生率持续增长。v导管内感染发生率为导管内感染发生率为3.4-6.53.4-6.5次次/1000/1000导管日，每年导管日，每年可发生可发生22000-10000022000-100000例，一年的

3、平均花费例，一年的平均花费5 5亿美元亿美元v带带cuffcuff的中心静脉导管的应用并未引起导管感染发生的中心静脉导管的应用并未引起导管感染发生率的下降率的下降流行病学流行病学v在中国，随着血液透析人群的逐年增加，血管通路带在中国，随着血液透析人群的逐年增加，血管通路带来的问题越来越多，许多病人需要通过临时或带来的问题越来越多，许多病人需要通过临时或带cuff的中心静脉插管建立血管通路，导管感染随之也越来的中心静脉插管建立血管通路，导管感染随之也越来越多，但尚无明确的患病率的统计。越多，但尚无明确的患病率的统计。流行病学流行病学v48%48%73%73%的血透患者菌血症是因血管通路感染诱发的

4、血透患者菌血症是因血管通路感染诱发v病死率为病死率为8%8%25%25%v感染复发率为感染复发率为14.5%14.5%44%44%致病菌致病菌v20世纪世纪80年代引起年代引起CRB的病原菌主要为革兰阳性球的病原菌主要为革兰阳性球菌，常见的有凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌，常见的有凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、微球菌和念珠菌等。菌、肠球菌、微球菌和念珠菌等。v人体皮肤上的表皮葡萄球菌对塑料导管有特殊选择人体皮肤上的表皮葡萄球菌对塑料导管有特殊选择性黏附力，是引起导管感染的最常见的致病菌。其性黏附力，是引起导管感染的最常见的致病菌。其次是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。次是耐甲氧西

5、林的金黄色葡萄球菌。致病菌致病菌v近年来革兰阴性杆菌引起的导管感染有增多趋势，近年来革兰阴性杆菌引起的导管感染有增多趋势，包括肠道杆菌科属细菌（大肠杆菌、克雷伯菌属阴包括肠道杆菌科属细菌（大肠杆菌、克雷伯菌属阴沟杆菌）、非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌）沟杆菌）、非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌）。v由于抗生素的不合理应用，导致机会致病菌比例增由于抗生素的不合理应用，导致机会致病菌比例增高和细菌耐药性迅速增大，耐甲氧西林凝固酶阴性高和细菌耐药性迅速增大，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌和抗万古霉素肠球菌越来越多，成为重要葡萄球菌和抗万古霉素肠球菌越来越多，成为重要机会致病菌。机会致病菌。v老年病人

6、、糖尿病患者、器官移植等免疫力低下者老年病人、糖尿病患者、器官移植等免疫力低下者的增多增加了导管真菌感染的机会。的增多增加了导管真菌感染的机会。感染途径感染途径v导管感染的原因是病原微生物侵入了血液，其途径导管感染的原因是病原微生物侵入了血液，其途径与导管有关，体表的细菌寄生于导管皮肤外口周围与导管有关，体表的细菌寄生于导管皮肤外口周围，静电作用使之粘附于导管外壁，定植后沿导管周，静电作用使之粘附于导管外壁，定植后沿导管周围蔓延入血，导致感染。围蔓延入血，导致感染。v血液透析导管相对留置时间长，每次透析时需要把血液透析导管相对留置时间长，每次透析时需要把导管与血液透析管路连接，反复的断开与连接

7、可使导管与血液透析管路连接，反复的断开与连接可使致病菌直接进入导管腔，导致感染的发生率较高。致病菌直接进入导管腔，导致感染的发生率较高。发生机制发生机制v血浆蛋白生物膜：液体在管腔内流动，因为管壁对血浆蛋白生物膜：液体在管腔内流动，因为管壁对流体有吸附作用和摩擦力，其管腔内不同深度的质流体有吸附作用和摩擦力，其管腔内不同深度的质点的运动速度是不一致的，管腔的中心处最快，紧点的运动速度是不一致的，管腔的中心处最快，紧贴管壁处最慢。静脉导管的口径为贴管壁处最慢。静脉导管的口径为2-3mm，长度为，长度为16-20cm，血浆蛋白与导管管壁长期接触，其产生的，血浆蛋白与导管管壁长期接触，其产生的摩擦阻

8、力足以让血浆成分留滞在导管内壁上，在导摩擦阻力足以让血浆成分留滞在导管内壁上，在导管内壁摩擦阻力下，血浆蛋白吸附在导管内壁上，管内壁摩擦阻力下，血浆蛋白吸附在导管内壁上，形成一层血浆蛋白膜状结构，称之为血浆蛋白生物形成一层血浆蛋白膜状结构，称之为血浆蛋白生物膜。膜。体外导管内壁血浆蛋白生物膜形成过程共聚焦显微镜观察CMS x50 culture one day culture two days culture three days culture four daysculture five days culture six days culture seven days blank contr

9、ol发生机制发生机制v导管出口受到污染或细菌经导管入口的皮肤创面入导管出口受到污染或细菌经导管入口的皮肤创面入侵导管，细菌进入导管后，与血浆蛋白生物膜发生侵导管，细菌进入导管后，与血浆蛋白生物膜发生特异性的结合，细菌粘附并定植在导管内壁上的血特异性的结合，细菌粘附并定植在导管内壁上的血浆生物膜内，进行繁殖并分泌胞外基质，最终在导浆生物膜内，进行繁殖并分泌胞外基质，最终在导管内壁上形成细菌植入血浆蛋白生物膜。在细菌植管内壁上形成细菌植入血浆蛋白生物膜。在细菌植入血浆蛋白生物膜内，细菌逃避机体的免疫攻击，入血浆蛋白生物膜内，细菌逃避机体的免疫攻击，抵抗抗生素的杀菌作用，并在细菌植入血浆蛋白生抵抗抗

10、生素的杀菌作用，并在细菌植入血浆蛋白生物膜内长期存活，细菌植入血浆蛋白生物膜内的细物膜内长期存活，细菌植入血浆蛋白生物膜内的细菌释放入血液，则引起血液透析导管相关性菌血症菌释放入血液，则引起血液透析导管相关性菌血症。管内壁生物膜生物膜细菌菌血症 畏寒 发热 全身用药无效导管拔除细菌植入生物膜发生机制发生机制体外细菌植入导管内壁血浆蛋白生物膜过程共聚焦显微镜观察比较Plasma protein biofilmsBacterial implanted plasma protein biofilms相关危险因素相关危险因素v 全身因素全身因素v免疫功能低下、使用免疫免疫功能低下、使用免疫抑制剂抑制剂

11、v营养不良：低白蛋白血症营养不良：低白蛋白血症v贫血贫血v铁负荷过大铁负荷过大v糖尿病糖尿病v皮肤或鼻腔带菌皮肤或鼻腔带菌v 局部因素局部因素v置管部位：股部较颈、胸置管部位：股部较颈、胸部置管更易发生感染部置管更易发生感染v留置时间留置时间v使用不透气敷料使用不透气敷料v出口周围潮湿者感染率高出口周围潮湿者感染率高v体外循环体外循环v皮下涤纶套皮下涤纶套 相关危险因素相关危险因素v 留置时间留置时间vHungHung等报道，等报道，168168例次例次临时性导管临时性导管v平均留置平均留置27.8(927.8(973)73)天天, ,导管相关性菌血症发导管相关性菌血症发生率为生率为21.4%

12、,21.4%,v留置留置4 4周内周内25%25%发生导管发生导管相关性菌血症相关性菌血症v留置留置2 2个月时则超过个月时则超过50%50%v 涤纶套涤纶套v19901990年年MossMoss等报道，等报道，4 4年随访，永久性导管，年随访，永久性导管，平均留置时间为平均留置时间为18.518.5个个月月, ,CRBCRB临床表现临床表现v导管皮肤出口感染：导管周围皮肤红肿、疼痛、压导管皮肤出口感染：导管周围皮肤红肿、疼痛、压痛、局部渗出或脓性分泌物等，临床很易识别。痛、局部渗出或脓性分泌物等，临床很易识别。v中心静脉导管腔外感染则表现为菌血症，少有局部中心静脉导管腔外感染则表现为菌血症，

13、少有局部症状和体征，寒战发热可能是唯一的临床表现。症状和体征，寒战发热可能是唯一的临床表现。v导管腔内感染是导管感染的常见形式，具有较特殊导管腔内感染是导管感染的常见形式，具有较特殊的临床表现，常常表现为透析开始的临床表现，常常表现为透析开始1-2h1-2h后寒战、发后寒战、发热，持续热，持续5-12h5-12h，即多于当日消退，下次透析时又开，即多于当日消退，下次透析时又开始发热及寒战等，此时应高度怀疑管腔内感染。始发热及寒战等，此时应高度怀疑管腔内感染。诊断诊断v导管皮肤出口处周围分泌物的涂片染色：此法简单导管皮肤出口处周围分泌物的涂片染色：此法简单易行，对局部感染具有直接的诊断与病原菌鉴

14、定作易行，对局部感染具有直接的诊断与病原菌鉴定作用。对高热（伴或不伴寒战）但未发现任何感染灶用。对高热（伴或不伴寒战）但未发现任何感染灶的患者，阳性结果有重要参考价值，但绝大多数导的患者，阳性结果有重要参考价值，但绝大多数导管感染此项结果检查为阴性，故实际价值较小。管感染此项结果检查为阴性，故实际价值较小。v导管的细菌培养：将拔出的导管尖端留取标本进行导管的细菌培养：将拔出的导管尖端留取标本进行细菌培养是最为可靠的方法，是诊断导管感染的金细菌培养是最为可靠的方法，是诊断导管感染的金标准。标准。诊断诊断v血培养：在临床工作中，没有达到拔管指征时不宜血培养：在临床工作中，没有达到拔管指征时不宜轻易

15、拔管，因此，血培养是最常用的诊断手段。轻易拔管，因此，血培养是最常用的诊断手段。 采用血培养的细菌定量对比方法，分别从外周静脉采用血培养的细菌定量对比方法，分别从外周静脉和中心静脉导管内抽取和中心静脉导管内抽取5-10ml血液进行培养并行定血液进行培养并行定量分析，当为同一种细菌时，且导管血的细菌数是量分析，当为同一种细菌时，且导管血的细菌数是外周血的外周血的5-10倍时便可诊断为导管腔内感染。倍时便可诊断为导管腔内感染。诊断标准诊断标准v确诊：从导管尖部和外周血或导管内血标本培养出确诊：从导管尖部和外周血或导管内血标本培养出同样的细菌，并且没有其他的感染源。同样的细菌，并且没有其他的感染源。

16、v高度怀疑：具有导管感染症状，血培养阳性而导管高度怀疑：具有导管感染症状，血培养阳性而导管尖部培养阴性，排除其他可疑感染灶。尖部培养阴性，排除其他可疑感染灶。v可疑：具有导管感染症状，缺乏微生物学证据，但可疑：具有导管感染症状，缺乏微生物学证据，但也无其他感染灶。也无其他感染灶。抗生素治疗抗生素治疗v 一旦怀疑导管感染，无论是否保留导管，均应在采集标本后立即一旦怀疑导管感染，无论是否保留导管，均应在采集标本后立即开始应用抗生素。开始应用抗生素。v 未明确致病菌未明确致病菌v经验性用药，对经验性用药，对G G+ +球菌，如球菌，如内酰胺类、内酰胺类、PGPG、第、第1 1代头孢菌素代头孢菌素v院

17、内感染院内感染v革兰阴性菌为常见致病菌革兰阴性菌为常见致病菌v第第1 1代头孢菌素氨基糖苷类或第代头孢菌素氨基糖苷类或第3 3代头孢菌素类代头孢菌素类 v威胁生命的严重感染：万古霉素威胁生命的严重感染：万古霉素(1(1次次/ /周周) )庆大霉素庆大霉素(3(3次次/ /周周) )或第或第3 3代头孢菌素代头孢菌素抗生素治疗抗生素治疗v血培养阳性血培养阳性v根据血培养选择敏感抗生素根据血培养选择敏感抗生素v耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( (MRSA)MRSA)：首选万古霉素：首选万古霉素(1(1次次/ /周周),),可联用利福平。可联用利福平。v真菌感染：氟康唑、伏立康唑、

18、两性霉素真菌感染：氟康唑、伏立康唑、两性霉素B B等。等。抗生素治疗抗生素治疗v抗生素疗程抗生素疗程v疗效较好，病原菌为凝固酶阴性的葡萄球菌，疗疗效较好，病原菌为凝固酶阴性的葡萄球菌，疗程可为程可为1 1周周v金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌，疗程应为金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌，疗程应为10-1410-14天天v导管拔出后仍有持续的菌血症或有心内膜炎、感导管拔出后仍有持续的菌血症或有心内膜炎、感染性血栓者，疗程应延续到染性血栓者，疗程应延续到4-64-6周。周。肝素抗生素封管法肝素抗生素封管法v肝素配成肝素配成1:11:1肝素盐水，稀释抗生素，不同药物有不同肝素盐水，稀释抗生素，不同药物有不同的

19、适宜浓度，万古霉素为的适宜浓度，万古霉素为10-25mg/ml10-25mg/ml，头孢他定为，头孢他定为10-10-25mg/ml25mg/ml，头孢哌酮为，头孢哌酮为20-25mg/ml20-25mg/ml，头孢唑啉钠为，头孢唑啉钠为10-10-50mg/ml50mg/ml，环丙沙星为，环丙沙星为5-10mg/ml5-10mg/ml。v封管方法同肝素三步封管法，封管容积与导管腔容积相封管方法同肝素三步封管法，封管容积与导管腔容积相等。等。v每日封管每日封管2-32-3次，对于某些长效抗生素，可以每日封管次，对于某些长效抗生素，可以每日封管1 1次。在感染控制后需要继续封管次。在感染控制后需

20、要继续封管3-5d3-5d，一般疗程，一般疗程10-14d10-14d。生理盐水4ml + 尿激酶1万u8万u（2ml）总量6ml 根据导管内容量 充满导管腔每次透析前抽出 透析后充入 封管 共25次抗生素封管法抗生素封管法v庆大霉素庆大霉素+ +枸橼酸钠枸橼酸钠 导管感染率由次导管感染率由次/100/100患者下降至患者下降至 次次/100/100患者患者v高浓度的枸橼酸钠高浓度的枸橼酸钠 其体外杀菌活性相对肝素具有广泛其体外杀菌活性相对肝素具有广泛 的抗菌效果和抗真菌效应其螯合钙的抗菌效果和抗真菌效应其螯合钙 、镁离子的作用可以预防细菌的种、镁离子的作用可以预防细菌的种 植和生物膜的形成，

21、可以局部抗凝植和生物膜的形成，可以局部抗凝 ，也能预防感染。，也能预防感染。体外不同浓度肝素及尿激酶加抗生素（AK）干预导管内壁细菌植入血浆蛋白生物膜共聚焦显微镜比较观察（24小时）1250u Heparin+AK 3125u Heparin+AK 6250u Heparin+AKCMS750 x24hCMS750 x24h 10000u UK+AK 15000u UK+AK 20000u UK+AK 导管的拔除问题导管的拔除问题v导管是引起菌血症的根源，拔除导管是最重要的治疗导管是引起菌血症的根源，拔除导管是最重要的治疗措施之一措施之一v出口部位感染出口部位感染v没有菌血症或隧道感染者一般不必拔管没有菌血症或隧道感染者一般不必拔管v加强局部消毒换药，每天换药加强局部消毒换药，每天换药1 1次，用碘伏和干纱次，用碘伏和干纱布换药，尽量不使用透明薄膜，禁止局部涂抹膏剂布换药，尽量不使用透明薄膜，禁止局部涂抹膏剂v经积极的全身使用抗生素治疗无效者也不能消除出经积极的全身使用抗生素治疗无效者也不能消除出口处感染时口处感染时, ,必须拔除导管必须拔除导管 导管的导管的拔除问题拔除问题v隧道感染隧道感染v拔除导管拔除导管,抗感染治疗抗感染治疗v菌血症消失后，重