护理文书书写管理课件

1、 护理文书的护理文书的 书写与管理书写与管理 一、护理文件的管理及书写要求一、护理文件的管理及书写要求 （一）体温单书写规范（一）体温单书写规范 （二）（二） 医嘱单书写规范医嘱单书写规范 （三）（三） 护理记录单书写规范护理记录单书写规范 二、如何写好护理记录单二、如何写好护理记录单 一、护理文件的管理及书写要求一、护理文件的管理及书写要求 护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单【入入院病人评估单、危重症病人护理记录单、围手术期院病人评估单、危重症病人护理记录单、围手术期护理记录单、手术病人护理记录单、待产记录单、护理记录单、手术病人护理记录单、待产记录

2、单、产程图、分娩记录、新生儿出生记录产程图、分娩记录、新生儿出生记录】、病区交班、病区交班报告、健康教育记录单等。护士在护理文件记录和报告、健康教育记录单等。护士在护理文件记录和保管中，不仅要认真负责，而且还必须遵守专业技保管中，不仅要认真负责，而且还必须遵守专业技术规范的术规范的要求。1、记录的意义、记录的意义 沟通信息沟通信息 为诊疗及护理计划制定提供理论依据为诊疗及护理计划制定提供理论依据 提供质量评价依据提供质量评价依据 提供教学与科研资料提供教学与科研资料 提供法律依据提供法律依据2、记录要求 真实真实 客观客观 准确准确 及时及时 完整完整 （一）体温单体温单 1、 用蓝黑墨水或碳

3、素墨水笔填写以用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写以下眉栏项目：科别、床号、姓名、年龄、下眉栏项目：科别、床号、姓名、年龄、诊断、住院号、日期、住院天数。病人诊断、住院号、日期、住院天数。病人房床号有改变时用房床号有改变时用蓝墨水蓝墨水笔标记现住房笔标记现住房床号。床号。 2 、日期栏：住院日期首页第一日及、日期栏：住院日期首页第一日及跨年度第一日应填写年、月、日。跨年度第一日应填写年、月、日。 （如：（如：2011、 1、30）其余只填日。）其余只填日。 如在其中遇到新的月份，应填写月、日。如在其中遇到新的月份，应填写月、日。 （如：（如：2、1）；其余只填日。）；其余只填日。 3 、住院天数栏：自入

4、院当日开始计、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。数，直至出院。 4、手术后天数：自手术次日开始计数，、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写连续书写14天，若在天，若在14天内进行第二次手天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。如：次手术天数作为分子填写。如：1/8,红色红色笔笔填写填写 5、体温符号：口温以蓝、体温符号：口温以蓝“”表示表示 ，腋温以蓝腋温以蓝“”表示，表示，肛温以蓝肛温以蓝“”表示。表示。 6、 体温不升时，在体温不升时，在35以下相应的时间格内以以下相应的时间格内以黑蓝黑蓝墨水墨水笔填写笔填

5、写“不升不升”二字，下次体温二字，下次体温不不与前次体温与前次体温相相连连。 7、每四小时记录的体温：每四小时记录的体温： 新入院前三日新入院前三日 手术后三日手术后三日 发热病人发热病人37.5以上以上 病危及病重的患者病危及病重的患者 8、8AM、4PM记录的体温记录的体温（除上述以外）（除上述以外） 9、发热（、发热（38.5）的体温行物理降温）的体温行物理降温30分钟后体温分钟后体温以红以红“” 表示，以红色虚线与降温前的体温相连。表示，以红色虚线与降温前的体温相连。 如如4小时内不是体温单上时间测得的小时内不是体温单上时间测得的最高值最高值时，时，应记录在护理记录单上，并报告医生进行

6、处理，还须应记录在护理记录单上，并报告医生进行处理，还须评估、记录结果。评估、记录结果。 10、 脉搏的绘制以脉搏的绘制以红红“”为标志，为标志，每小格为每小格为0.4次次/分，相邻两次脉搏以红线分，相邻两次脉搏以红线相连。如脉搏与体温相遇，则在体温之外相连。如脉搏与体温相遇，则在体温之外划以红圈；心律和脉搏不一致时，心率画划以红圈；心律和脉搏不一致时，心率画红圈红圈“”表示，脉搏画红点表示，脉搏画红点“”表示，表示，并分别连线至一致后再画红点，两连线的并分别连线至一致后再画红点，两连线的空白区以红铅笔划直线填满。空白区以红铅笔划直线填满。 11 、 呼吸曲线的绘制以黑铅笔呼吸曲线的绘制以黑铅

7、笔“”为为标志，相邻两次呼吸以黑铅笔画线相连；标志，相邻两次呼吸以黑铅笔画线相连；使用呼吸机的患者，呼吸应用黑铅笔使用呼吸机的患者，呼吸应用黑铅笔“”表示，画在表示，画在34线下线下。（与前次呼吸不相。（与前次呼吸不相连）连） 12、体温单、体温单下方各栏下方各栏均应用均应用蓝黑墨水蓝黑墨水或或碳素墨水笔填写。碳素墨水笔填写。 13、药物过敏栏、药物过敏栏：（：（蓝笔蓝笔）若两种以上药物过敏应记录若两种以上药物过敏应记录“多种药物多种药物”。 特殊项目栏包括：血压、身高、体重、特殊项目栏包括：血压、身高、体重、大小便、出入水量、过敏史等需要观察大小便、出入水量、过敏史等需要观察和记录的内容。和

8、记录的内容。 1 1、 血压：记录频次：新入院患者当日血压：记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，入院后根据患者病应测量并记录血压，入院后根据患者病情及医嘱测量并记录。情及医嘱测量并记录。 记录方式及单位：收缩压记录方式及单位：收缩压/ /舒张压舒张压 （130/80） 单位: mmHg 排泄物含水量的计算排泄物含水量的计算方法：方法： 一般成形大便含水一般成形大便含水量占其总重量的量占其总重量的70%。 稀水样便含水量占稀水样便含水量占其总重量的其总重量的90%。 2、出入水量：、出入水量： 记录频次：应当将记录频次：应当将前一日前一日24小时小时总出入量记录在相应的日期栏内，每总出入量

9、记录在相应的日期栏内，每隔隔24小时填写一次。单位为毫升（小时填写一次。单位为毫升（ml）由夜班护士填写。由夜班护士填写。 3、大便：、大便： 记录频次：应当将前一日记录频次：应当将前一日24小时小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。小时填写一次。 特殊情况：患者无大便，以特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后表示；灌肠后大便以大便以“E”表示，分子记录大便次数，例表示，分子记录大便次数，例: 1/E表示灌肠后大便一次，表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无排便，表示灌肠后无排便，1 1/E 表示自行排便一次灌肠后又排便一次；表示自行排便一次

10、灌肠后又排便一次；表表示大便失禁，表示人工肛门。示大便失禁，表示人工肛门。4、体重：、体重： 记录频次：新入院患者当日应测量体重并记录，记录频次：新入院患者当日应测量体重并记录，入院后根据病情及医嘱记录，如因病情较重或特入院后根据病情及医嘱记录，如因病情较重或特殊原因不能测量者在体重栏内填上殊原因不能测量者在体重栏内填上“卧床卧床”。5、 身高：记录频次：新入院患者当日应测量身高身高：记录频次：新入院患者当日应测量身高并并 记录。记录。6、过敏史：应用蓝黑墨水笔填写在体温单底栏相、过敏史：应用蓝黑墨水笔填写在体温单底栏相应格内。应格内。体温单绘制时常出现的问题：体温单绘制时常出现的问题： 1

11、、眉栏缺项、填写错误、诊断填写不规范。、眉栏缺项、填写错误、诊断填写不规范。 2 、描记栏：数值与原始记录不一致、连线错误、有涂改。、描记栏：数值与原始记录不一致、连线错误、有涂改。 3 、心脉不一，体温绘制不体现。、心脉不一，体温绘制不体现。 4 、底栏：缺项、填写错误，不规范。、底栏：缺项、填写错误，不规范。 5、发热病人加测体温次数不符合要求。、发热病人加测体温次数不符合要求。 6、 入院时间与护理评估单入院时间不一致，与医生首志入院入院时间与护理评估单入院时间不一致，与医生首志入院时间不一致，患者请假外出未记录，体温、脉搏、呼吸未记录或时间不一致，患者请假外出未记录，体温、脉搏、呼吸未

12、记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；虚填体温、脉搏、呼吸；时间记录不准确，与医疗记录不一致；虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间；死亡时间漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间；死亡时间与医生的不一致；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；与医生的不一致；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；同一时间三测单记录的生命体征与护理记录单相差很远；脉搏短同一时间三测单记录的生命体征与护理记录单相差很远；脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上；过敏史未填写

13、或与医生的不一致。入量未统计在体温单上；过敏史未填写或与医生的不一致。 （二）医嘱单）医嘱单 1 、认真及时执行医嘱内容，由本院合法执业护士签字、认真及时执行医嘱内容，由本院合法执业护士签字执行。执行。 2 、 执行医嘱及时，严格执行医嘱及时，严格三查七对三查七对制度，临时用药做到制度，临时用药做到现用现配，严格谁执行谁签字，签字完整清楚，注明执行现用现配，严格谁执行谁签字，签字完整清楚，注明执行时间并具体到分钟。时间并具体到分钟。 3 、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救急危、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，应当复诵一遍确定无误后执行，患者需要执行口

14、头医嘱时，应当复诵一遍确定无误后执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱，由执行护士签字抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱，由执行护士签字并注明时间。并注明时间。在执行医嘱的工作中，应当把握好以在执行医嘱的工作中，应当把握好以下两个问题：下两个问题：（一）正确执行医嘱。正确实施医嘱是护士保证患者治疗效正确执行医嘱。正确实施医嘱是护士保证患者治疗效果和医疗安全的首要工作。护士正确执行医嘱，首先应当核果和医疗安全的首要工作。护士正确执行医嘱，首先应当核对医嘱，然后按照正确的时间、正确的对象、正确的剂量、对医嘱，然后按照正确的时间、正确的对象、正确的剂量、正确的途径和正确的方式执行医嘱，并观察患者的

15、临床反应。正确的途径和正确的方式执行医嘱，并观察患者的临床反应。一般情况下，护士应当一丝不苟地执行医嘱，一般情况下，护士应当一丝不苟地执行医嘱，随意篡改或者随意篡改或者无故不执行医嘱都属于违规行为。无故不执行医嘱都属于违规行为。（二）拒绝执行有问题的医嘱。护士在执行医嘱过程中，如（二）拒绝执行有问题的医嘱。护士在执行医嘱过程中，如果发现医嘱有违反法律、法规、规章和临床技术操作规范、果发现医嘱有违反法律、法规、规章和临床技术操作规范、常规、怀疑医嘱存在错误，护士有权利拒绝执行，并向医师常规、怀疑医嘱存在错误，护士有权利拒绝执行，并向医师提出质疑，这是出于保护患者的需要；反之，如果护士明知提出质疑

16、，这是出于保护患者的需要；反之，如果护士明知该医嘱可能给患者造成损害，酿成严重后果，仍执行错误医该医嘱可能给患者造成损害，酿成严重后果，仍执行错误医嘱，护士将与医师共同承担所引起的法律责任。在临床实际嘱，护士将与医师共同承担所引起的法律责任。在临床实际工作中，如果护士拒绝执行存在或者怀疑存在错误的医嘱而工作中，如果护士拒绝执行存在或者怀疑存在错误的医嘱而遭到医师斥责、或者遭到医师的强制时，护士应当向其所在遭到医师斥责、或者遭到医师的强制时，护士应当向其所在的科室负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报的科室负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。告。 护士在执业活动中，对紧急情

17、况和发现有问题的医护士在执业活动中，对紧急情况和发现有问题的医嘱时，应当遵守的工作原则。嘱时，应当遵守的工作原则。 救死扶伤是每一个医务人员应持有的职业准则。在遇有患者救死扶伤是每一个医务人员应持有的职业准则。在遇有患者病情危急的情况时，护士应当病情危急的情况时，护士应当立即通知医师立即通知医师。但是，在实际工。但是，在实际工作中，有时医师不能马上直到，而急危患者一般都处于病情紧作中，有时医师不能马上直到，而急危患者一般都处于病情紧急状态，必须即刻采取紧急措施进行抢救，拖延时间就有可能急状态，必须即刻采取紧急措施进行抢救，拖延时间就有可能危及患者的生命，在这种状况下，护士作为专业技术人员，应危

18、及患者的生命，在这种状况下，护士作为专业技术人员，应当先行实施必要的紧急救护，尽最大可能地挽救患者的生命。当先行实施必要的紧急救护，尽最大可能地挽救患者的生命。这一规定体现了这一规定体现了患者生命至上患者生命至上的救护原则。的救护原则。 例如：在工作中经常遇到护士独立值班时，患者突然发生例如：在工作中经常遇到护士独立值班时，患者突然发生心脏骤停，如果不立即进行心肺复苏，患者就会面临死亡的危心脏骤停，如果不立即进行心肺复苏，患者就会面临死亡的危险。因此，一方面，护士应马上通知医师，另一方面，要立即险。因此，一方面，护士应马上通知医师，另一方面，要立即实施心肺复苏。实施心肺复苏。医嘱单书写时常出现

19、的问题：医嘱单书写时常出现的问题： 1、 眉栏缺项。眉栏缺项。 2 、未做到谁执行，谁签字。、未做到谁执行，谁签字。 3、 医嘱签字时间与实际执行时间不相符。医嘱签字时间与实际执行时间不相符。 4 、医嘱执行时间与开出时间无、医嘱执行时间与开出时间无时间差时间差。 5 、无注册护士签字，签字与注册证名字不一、无注册护士签字，签字与注册证名字不一致。致。 6 、 执行有问题的医嘱。执行有问题的医嘱。 7 、签字不易辩认。、签字不易辩认。（三）护理记录（三）护理记录 首次评估记录首次评估记录 1 、患者入院评估单是患者入院后第一次资料收、患者入院评估单是患者入院后第一次资料收集记录，既要较全面反映

20、患者身心状况，又要简明集记录，既要较全面反映患者身心状况，又要简明扼要、体现专科特点并便于书写。扼要、体现专科特点并便于书写。 2 、评估资料必须有合法执业护士亲自采集，不、评估资料必须有合法执业护士亲自采集，不应抄袭医疗病历。进修护士书写的护理病历应由应抄袭医疗病历。进修护士书写的护理病历应由带带教老师修改签字教老师修改签字，护士长护士长有检查修改的责任，用有检查修改的责任，用红红色水笔修改，并注明修改日期，签全名。色水笔修改，并注明修改日期，签全名。 3 、各项评估内容填写要准确、完整、实事求事、各项评估内容填写要准确、完整、实事求事、病史要简明扼要，用医学术语。书写内容包括：病史要简明扼

21、要，用医学术语。书写内容包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间及入院方式等。民族、婚姻、文化程度、入院时间及入院方式等。（2）入院诊断。）入院诊断。（3）护理查体：如体温、血压、呼吸、脉搏、体重）护理查体：如体温、血压、呼吸、脉搏、体重 、神志、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史等。神志、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史等。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便，嗜好等。）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便，嗜好等。 ( 5) 过敏史及既往史。过敏史及既往史。 4 、患者入院由当班责任护士收集资料并完成病历、患者入院由当班责

22、任护士收集资料并完成病历书写，一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写并签全名。书写，一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写并签全名。护理记录单护理记录单 护理记录单（护理记录单（PIO）是护理病历的核心部）是护理病历的核心部 分，护理记录过程体现出动态变化，即分，护理记录过程体现出动态变化，即PIO方式记录。方式记录。 P（问题）（问题）I（措施）（措施） O（结果）（结果）具体有以下几点：具体有以下几点： 1、 护理记录是护士根据医嘱和病情对患护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，根据病者在住院期间护理过程的客观记录，根据病情针对性地记录患者的症状、情绪、饮食、情针对性地记录患者的

23、症状、情绪、饮食、睡眠、大小便及患者新出的症状、体征等。睡眠、大小便及患者新出的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。 2 、 眉栏项目完整、准确、字迹清楚、书眉栏项目完整、准确、字迹清楚、书写工整、内容详细、记录用蓝黑色墨水笔书写工整、内容详细、记录用蓝黑色墨水笔书写。写。 3 、 根据患者的病情，定期或根据患者的病情，定期或定时评定时评估记录估记录，危重抢救患者应随时进行评估记，危重抢救患者应随时进行评估记录，并严格交接班；录，并严格交接班；病情稳定的病情稳定

24、的患者只记患者只记录录首次评估单即可首次评估单即可，如突发病情变化随时，如突发病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟。记录，记录时间应具体到分钟。 4、记录实验室检查的、记录实验室检查的阳性结果阳性结果，以便，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。容。 5 、临时给药时要记录药品的名称，剂、临时给药时要记录药品的名称，剂量及服药后的反应等。量及服药后的反应等。 6 、强调、强调生命体征为记录重点生命体征为记录重点。如患者。如患者有症状时医生未给与处理意见，嘱有症状时医生未给与处理意见，嘱“观观察察” ，“观察观察”也是医嘱也是医嘱，护士要记录，护士要记

25、录医生的全名和医嘱观察内容。医生的全名和医嘱观察内容。 7、应用护理程序解决患者问、应用护理程序解决患者问题，原则是做你所写的，写你做题，原则是做你所写的，写你做过的。过的。 8 、各班护士及时记录患者发、各班护士及时记录患者发生的护理问题、采取相应的护理生的护理问题、采取相应的护理措施以及实施后的效果。要求护措施以及实施后的效果。要求护理问题清楚具体，护理措施有针理问题清楚具体，护理措施有针对性，结果评价及时。对性，结果评价及时。护理记录单包括：护理记录单包括： 1 1、 一般护理记录一般护理记录( (入院评估单）入院评估单） 2 2、 危重患者护理记录单（监护记录）危重患者护理记录单（监护

26、记录） 3 3、 围手术期护理记录单围手术期护理记录单 4 4、 手术护理记录单手术护理记录单 5 5、 转科、出院记录转科、出院记录 6 6、 健康教育记录单健康教育记录单 一般护理记录单：一般护理记录单： 病情稳定的患者只记录首次护理评估单即可。病情稳定的患者只记录首次护理评估单即可。 危重患者护理记录单危重患者护理记录单 （随时记录）（随时记录） 是护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期是护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录，危重患者护理记录应当间护理过程的客观记录，危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，具体内容包括：根据相应专科的护理特点书写，具体内容包括：

27、 1 1、患者的生命体征、主诉、症状、体征。、患者的生命体征、主诉、症状、体征。 2 2、患者的神志、心理、瞳孔、饮食、睡眠、患者的神志、心理、瞳孔、饮食、睡眠、大小便及出入水量。大小便及出入水量。 3 3、患者的卧位、皮肤黏膜、各种导管的护、患者的卧位、皮肤黏膜、各种导管的护理等。理等。 4 4、各种抢救治疗及护理措施，针对患者病、各种抢救治疗及护理措施，针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。措施。 5 5、护理效果：患者接受治疗抢救及护理措、护理效果：患者接受治疗抢救及护理措施后的反应。施后的反应。手术护理记录单：手术护理记录单

28、： 手术护理记录单是巡回护士对手术患者术手术护理记录单是巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者当在手术结束后即时完成。内容包括患者的姓名、性别、住院号、手术日期、手术的姓名、性别、住院号、手术日期、手术名称、术中情况、所用各种器械和敷料数名称、术中情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回和手术器械护士签名、量的清点核对、巡回和手术器械护士签名、术前访视情况等。术前访视情况等。 （外来医疗器械应将商标贴于记录单上）（外来医疗器械应将商标贴于记录单上）转科、出院记录转科、出院记录 1 、患者住院期间需转科

29、时，转、患者住院期间需转科时，转出科室和转入科室应分别在体温单出科室和转入科室应分别在体温单上填写转入及转出字样，病危及病上填写转入及转出字样，病危及病重患者转科记录应在护理记录单上重患者转科记录应在护理记录单上祥细记录转科时的生命体征及主要祥细记录转科时的生命体征及主要治疗措施。转出记录应在转科前完治疗措施。转出记录应在转科前完成，转入记录应在转入后当班完成。成，转入记录应在转入后当班完成。 2 、出院记录主要针对患者入院、出院记录主要针对患者入院期间，护士按护理程序对患者进行期间，护士按护理程序对患者进行护理活动的概况记录，主要包括：护理活动的概况记录，主要包括：患者入院时一般情况、住院期

30、间的患者入院时一般情况、住院期间的护理问题、护理措施、护理效果。护理问题、护理措施、护理效果。书写应简明准确，出院指导应具体书写应简明准确，出院指导应具体并有针对性，应在患者出院前由护并有针对性，应在患者出院前由护理组长完成并签字。理组长完成并签字。 3 、护士长对转科、出院病历需、护士长对转科、出院病历需进行整体检查，并签字。进行整体检查，并签字。健康教育记录单健康教育记录单 1 、是对患者实施健康教育的记、是对患者实施健康教育的记录，按标准教育计划针对患者个体录，按标准教育计划针对患者个体进行有关健康知识的教育，实施后进行有关健康知识的教育，实施后进行记录并评价教育结果。进行记录并评价教育结果。 2 、 教育内容按条印在表中，选教育内容按条印在表中，选择教育内容进行打择教育内容进行打“”，实施后，实施后记录日期，评价效果并签名。记录日期，评价效果并签名。护理病历及护理记录单书写时常出现的问题：护理病历及护理记录单书写时常出现的问题： 1、 眉栏填写缺项、错误、不规范。眉栏填写缺项、错误、不规范。 2 、病情记录内容繁琐，重复。、病情记