suyanhua2022章第21糖尿病詹思延

1、第二十一章（diabetes mellitus, DM) 古称消渴病，医史记载已逾两千年。但近几十年来，随着生活水平的提高、生活方式的改变和人口的化，患病率呈现出世界性的上升趋势，成为继心脑疾病、肿瘤之后的又一严重危害大众健康的慢性非传染性疾病。WHO 资料表明，1998 年全球有患者 1.35亿，到 2025 年将猛增至 3 亿，新增病例将主要集中在中国、印支次大陆及非洲等。根据 1997 年中国 11 省市的结果估计，我国有患者约 3000 万人，且每年以新增病例近 100 万的速度增长。因此，是全球性公共卫生问题。的急、慢性并发症，尤其是慢性并发症累及多个，致残、致死率高，严重影响患者的

2、身心健康，并给个人、家庭和带来沉重的负担。WHO世界卫生报告显示，2005 全球因致死的数量达到 110 万，其中 80%的死，55%为妇女，50%不到 70 岁，如果不采取紧急行动，未来 10亡在年还要增加50%以上。根据残疾调整疾病负担的 1.0%。年（DALYs）估计，全球导致的医疗费用更是十分引起的疾病负担惊人。据国际估计，导致的费用在许多都占到卫生总费用的 5%-10%；美国估计，美国 2002 年用于的总费用达 1320，并且这笔费用还将进亿,其中直接和间接费用分别是 920 亿和 400 亿一步增长，2010 年达到 1560 亿、2020 年达到 1920 亿；我国的花费根据

3、2002 年一项 11 城市的结果推算，治疗及并发症的直接医疗费为 188.2 亿元152.4 亿元，卫生费用的 3.95%，其中有并发症的直接医疗费为，占 81%；无并发症的医疗成本为 35.8 亿元，占 19%。随着近年医疗费用的迅速增加，所致的负担还将继续加重。因此预防和就成为世界各国亟待完成的任务。第一节 概述一、的分型1999 年 WHO咨询委员会提出是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素不足和/或作用，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多种的慢性损伤、功能衰竭。1作为一组病因和临床表现不同的疾病，恰当的分类对开展的流行病学研究、临床研究和管理是十分必要的

4、。目前采用的是基于病因的分型方案，由 WHO 咨询报告（WHO/NCD/NCS/99.2）和国际西太区委员会（IDFWPR）于 1999 年正式公布，我国也于同年决定正式采用该分型（表 21-1）。分为 1 型、2 型新的分类将、其它特殊类型和妊娠期四种类型。表 21-1防治指南 2004）的病因分型（中国1. 1 型（胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）免疫介导性特发性2. 2 型从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗）3. 其他特殊类型 细胞功能的遗传缺陷1272013172肝细胞核因子 1（HNF-1），（MODY3）葡萄糖激酶（GCK），（MODY2）肝

5、细胞核因子 4（HNF-4）胰岛素启动因子 1（IPF-1） 肝细胞核因子 1（HNF-1），（MODY1），（MODY4），（MODY5）神经原性分化因子/ 细胞 E-核转录激活物 2（Neuro DI/Beta），（MODY6）DNA 常见为 tRNAleu(UUR)线nt3243 AG 突变其他胰岛素作用的遗传缺陷A 型胰岛素抵抗，小精灵样综合征及 Rovson-Mendenhall 综合征:胰岛素受体的不同类型突变脂肪萎缩性：全身性及局部性脂肪萎缩，遗传性及获得性脂肪萎缩其他2胰腺外病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性化、血色病、钙化性胰腺病及其他内腺病：肢端肥大症、C

6、ushing 综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他或化学物诱导：Vacor(杀鼠剂)、戊烷咪、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、 肾上腺素受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、 干扰其他：先天性风疹、巨细胞及其他免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他伴的其他遗传综合征：Down 综合征、Turner 综合征、Klinefelter 综合征、Wolfram 综合征、Friedreich 共济失调、Huntington 舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl 综合征、强直性肌营养不良、Prader-Willi 综合征及其他4、 妊娠（GD

7、M）二、的标准（一）的标准WHO 于 1999 年提出新的标准，即：有典型症状，且任何时候血糖11.1mmol/L（200mg/dL）；或空腹血糖（fast plasma glucose, FPG）7.0mmol/L（126mg/dL）；或糖耐量试验（oral glucose tolerance test, OGTT）中，葡萄糖负荷（75g（200mg/dL）。在估计无水葡萄糖）后 2 小时血糖（2h PG）11.1mmol/L患病率和的流行病学研究中，对于的这个建议一是不同研究者的流行病学方法统一、标准化，二是为了方便现场工作，特别适合于那些 OGTT 很难实现，或经费和参加者的时间不的情况

8、下。不过，使用这个方法测得的患病率略低于使用 FPG 和 OGTT 标准（即满足 FPG）所得到的结果。或 OGTT 任一标准即可（二）IFG 或 IGT 的标准除了以外，还有一组，他们的血糖水平尚未达到的诊断标准，但又不能被认作是正常，而是处于从正常向发展的中间阶段，即3标准应该采用 FPG7.0mmol/L（126mg/dL）。糖调节受损阶段（图 21-1）。当与空腹血糖界值 6.1mmol/L 相比，用 2 小时OGTT 的界值 7.8mmol/L确定的葡萄糖代谢平衡损害的会一些，所以研究者在报告研究结果时，一定要交待采用的是何种检验方法。第二节流行特征因此本节主要这两种类型的流行病学特

9、征。一、1 型的分布（一）地区分布1.间和地区间1 型在不同地区、不同种族中差异很大。WHO DiaMond 项目和监测全球儿童 1 型，统计 50 个的最大可相差 350 倍，以意100 个协作中心的监测结果表明，全球调整大利撒丁岛（每年 36.8/10 万）和北欧的芬兰（36.5/10 万）最高，其他中等（每年 5.0/10 万19/10 万），亚洲欧美如中国、和朝鲜，以及美国印第安人、墨西哥人、智利人、秘鲁人的在世界最低（年为 0.1/10 万5.0/10 万），非洲和拉丁美洲也较低（图 21-2）。1 型毒越高的现象，过去推测与环境因素尤其是病着越远离赤道有关，近来认为这种趋势可能主要

10、是由于全球人口的种族和分布特点所至。我国 1 型的为世界最低，但有纬度越高越高的特点。19881996 年我国<15 岁儿童 1 型调整女性是 0.66/10 万人。来自 22 个 1 型糖尿年，男性是 0.52/10是 0.59/10，总4图 21-214 岁以下儿童 1 型的调整年（1/10 万）病更少，中 90%为 2 型，1 型仅占 4%6%，其它类型的糖尿图 21-1糖调节受损简称IGT）。7.8 mmol/l 且11.1 mmol/l 称为糖耐量受损（impaired glucose tolerance，负荷后 2 小时血糖空腹血糖受损（impaired fasting gl

11、ucose，简称 IFG）；当空腹静脉血糖6.1mmol/l 且7.0mmol/l 称为从东南的遵义（0.22/10 万）到东北的齐齐哈尔（1.6/10病登记中心的年万），范围在 0.2/10 万1.5/10 万之间，显示出以长江为界明显北高（0.65/10 万人年）南低（0.50/10），纬度越高越高的特点。2. 城乡间我国 7 个地区中心的资料显示，城区与郊县（农村）儿童 1 型分别为 1.12/10和 0.38/10的，城市市区儿童的发病率显著高于郊县和农村。出现这种现象，一方面可能与市区生活水平较高，或接触环境有害因素的可能性较高有关，这个还有待于进一步验证；另一方面，农村医疗条件相对

12、较差，发生漏报或未而的情况可能较多。从登记的质量看，城乡两来源总的确定水平分别是 93%和 89%，市区资料的登记质量略高于农村。（二）人群分布1.和与其他自身免疫性疾病女性多于男性不同，1 型的男、女相似。但在一些低的人群中，女性稍高于男性。相反，在高的北欧地区，男性患病率高于女性。1 型的高发为，发病风险最高的段是 1014 岁，青少年以后，下降。值得注意的是，近年来在欧洲 1 型的上升呈现出 5 岁以下儿童加快的现象，是否与生命初期的有关需要进一步研究。2. 种族和西班牙语种人的 1 型美国白种人显著高于种。科罗拉多登记表明非的性是西班牙语种人群的 2.5 倍。这一差异是由1 型（0.1

13、/10 万于种族不同而不是地区差异所致。亚洲2.0/10 万） 明显低于欧洲（10.0/10 万36.0/10 万），黄种人也明显低于其他人种。19881996 年我国<15 岁儿童的差异较大，以族最高为 3.06/10，最低为 0.25/10，但不是该病遗传均一性的，差异 12 倍，说明中国是 1型低。1 型在某些高发可能与遗传有关，但也不可忽视环境因素的作用。如具有相同遗传背景的台湾人（1.5/10）、人（2.0/10）、移居美国的（4.9/10 万人年）和大陆儿童，由于生活环境不同，1 型的差异较大，也说明 1型可能与生活环境因素有关。（三）时间分布1. 季节性1 型的发病有一定季

14、节性，北半球的病例多发生在 125月至 2 月，而南半球则多发生在 6 月至 8 月。这种秋冬季节性升高的现象主要由于因素所致，与饮食、运动、激素水平也可能有关。2. 长期趋势Onkamo 等总结了 19601996 年 27 个37 个人群研究人群中增长更明显，的结果，发现 1 型估计到 2010 年芬兰年年增长率为 3.0%，尤其在低将达到 50/10 万，其他许多人群也会超 30/10 万。19881996 年，我国儿童 1 型也呈逐年上升趋势（图 21-3），表的明儿童的疾病负担正在不断增加。二、2 型的分布（一）流行情况2 型广泛分布于世界各地，但其和患病率在不同和不同人群中是不同的

15、。工业化患病率居高不下，某些的亦呈上升趋势。美国 2002 年全人口（占 35%）是未患病率已达到 6.2%，现有患者 1700 万，其中 590 万的。患病率的增加除了与人口化有关，肥胖和生活方式因素的影响也导致了研究资料表明，19701994 年的上升。美国明尼苏达州 Rochester 的队列调整的 2 型从 240.4/10 万增加到 371.8/10 万，增幅达 54%，推测主要与肥胖的流行有关。按照 WHO1999 年患病率在 60 岁以下人群中<10%，在 6079 岁人患病率为 0.6% 5.1%，近年也有上升趋势。的标准，欧洲 2 型群中为 10%20%。随着水平的提高

16、和生活方式的现代化患病率逐年上升，某些地区已达到一个很高的水平。如南部地区 1993 年成人 2 型和IGT 的患病率分别为 11.6%和 9.1%，巴基斯坦 25 岁以上男性人群的患病率达 16.2%，女性 11.7%，埃及 20 岁以上人群患病率约 9.3%。我国 1996年采用分层整群抽样方法，了 11 省市常住人口 42751 人，结果表明标化患病率为 3.21%，IGT 标化患病率为 4.76%，推测现有患者和糖耐量损害者 5000 万人以上。2002 年中国居民营养健康状况31 个覆盖省/直辖市，采用多阶段分层整群随机抽样方法获取有代表性的样本，并6图 21-3分年度儿童 1 型质

17、量，共测定 18 岁及以上人群空腹血糖 52416 人。实施严格的现场和与 1996 年抽样中 20 岁以上人群进行比较，大城市患病率由1996 年的 4.58% 上升到 6.37%、中小城市由 3.37%上升到 3.89%。（二）地区分布1.2 型间或地区间的患病率在不同及同一不同地区间亦不同。图 21-4 总结了 32 个或地区 2 型的调整患病率。可见保持传统生活方式的地方患病率低。例如，非洲农村1%2%，亚新几内亚的高原地带的一次中未发现人。在生活方式不断西化的发展中，患病率高于群。2 型在本土及西太平洋区最高，成年有 1/31/2 患有。2. 我国部分省市患病情况1996 年 11

18、省市的和IGT 的患病率及标化患病率见表 21-2。标化患病率最高的是北京，达 4.56%，最低的是浙江，为 1.99%。表 21-211 省市（DM）和糖耐量受损（IGT）患病率（%）及标化患病率（%）省(市) 名称男性女性合计标化患病率患病率患病率患病率DMIGT人数 DMIGTDMIGTDMIGT人数人数北京内蒙吉林江苏浙江山东河南143915681634181821381296163022001485169517286.672.173.303.032.393.703.193.414.443.662.496.054.853.673.915.247.723.075.918.823.482.

19、43231221621934240029131988192427951865200518225.972.224.143.382.304.833.744.225.743.492.256.233.794.963.755.947.554.576.449.814.192.36375137303568421850513284355449953350370035506.242.203.763.222.344.383.493.865.163.572.376.164.244.373.825.647.613.886.219.373.862.394.562.253.273.231.993.483.723.114.

20、373.242.284.854.454.113.705.346.484.085.248.213.522.33186313.404.94241203.795.46427513.625.233.214.76合计（等1998）7图 21-42 型的调整患病率3. 城乡分布我国 11 省市的城市和乡村患病率有明显差别，尤其在。标化患病率省会城市最高（4.58%），依次为中亦发现小城市（3.37%）、富裕县镇（3.29%）和贫困县农村（1.71%）。2002 年中国居民营养健康状况进一步证实了这一点，并且大城市的患病率进一步上升；此外，空腹血糖受损也城乡差别（表 21-3）。表 21-32002 年中国

21、居民营养健康状况（按 2000 年和空腹血糖受损标化患病率人口）大城市中小城市一类农村二类农村三类农村四类农村合计6.256.356.193.744.103.432.191.982.421.811.721.922.342.182.490.850.840.85男女空腹血糖受损合计3.073.682.582.602.531.792.192.752.581.301.641.001.791.921.680.901.130.70男女（2002 年中国居民营养健康状况2004）报告（三）时间分布近几十年来，2 型明，19911993 年的患病率呈现持续增长趋势。美国健康患病率平均为 2.9%，是 1960

22、 年（0.91%）的资料表3 倍多，是 1935 年（0.37%）的 8 倍多。而最新资料显示，过去 10尿病患病率再次翻番，2002 年已达到 6.2%。第二次美国全人口糖结束时糖尿病患病率为 1%，现在为 3%，而侨居檀香山的人由于生活方式的西化，患病率高达 5%。在新加坡，年为 8.6%。我国 2 型患病率 1975 年为 2%，1985 年为 4.7%，1992的年增长率在 1994 年以前的 15 年为 9.86%，1994年以后高达 13.31%，使中国在短短 20 年里，就从<3%的低患病率迅速跨入世界中等患病率（3%10%）的行列，增长速度十分惊人。导致患病率升高的主要是

23、人口的化、肥胖和生活方式的改8变，此外率下降、标准变化、指标灵敏度提高，以及医疗的改善等也是影响因素。（四）人群分布几乎全世界的都显示 2 型的患病率随增加而上1.升，在 40 岁以上人群中患病率显著升高。2002 年中国居民营养健康状况报患病率在1844 岁、4559 岁、60 岁及以上各组分别为1.27%、告的4.29%、6.77%；空腹血糖受损患病率随增加亦明显上升，上述 3 个组空腹血糖受损患病率分别为 1.32%、3.38%、4.90%。美国 4574 岁患病率为 34%；南太平洋>60 岁的男性患病率为 29.4%，女性为 46.2%，都非常显著地高于平均人群的水平。近年来

24、2 型出现了发病年轻化的趋势，儿童和青年人中 2 型的患病率越来越高。美国新发的儿童患者中，2 型所占的比例在近几年内就由 1%2%上升到 8%45%，患病率明显增加，且主要发生在少数族裔。及欧洲的一些也有类似，其尚不清楚，可能与儿童肥胖患病率不断增加以及运动少有关。我国 11 省市的结果亦显示，40 岁以上人群和 IGT 的患病率分别是 2039 岁人群的 6.25 和 2.91 倍。此外 IGT 与的患病率之比随着上升而下降，说明我国的发病也有年轻化的趋势（表 21-4）。表 21-411 省市不同和 IGT 患病率（%）组IGTIGT 与患病率之比组(岁)人数病例数患病率病例数患病率20

25、30405060944012259956164395352531672894326070.561.363.027.0411.341873985494816221.983.255.747.8411.623.542.391.901.111.024275115483.6222375.231.45合计（等 1998）92.西欧与美国，女性患病率高。美国的年轻妇女患病率略高于年轻男性，40 岁69 岁组，女性患病率是男性的 2 倍，随后，女性的患病率减小，几乎与男性相同或稍高。这可能与中年妇女容易肥胖，女性发病比男性早10 年及男性肾糖阈略低于女性所致。韩国及男性患病率高于女性。我国1997年 11 省

26、市患病率表明，女性患病率（3.79%）高于男性（3.40%），差异有统计学显著意义。但 2002 年的营养显示，男性患病率为2.54%、女性为 2.66%，男女差别不显著。不同异主要与环境及行为因素有关，而与种族因素无关。患病率比例的差3. 职业 职业的劳动性质与劳动强度与的密切。一般说来，体力劳动者的患病率低于脑力劳动者的发现不同职业的患病率有很大差别，专业的患病率超过 10%，而未受过训练的工人不到 1%。成都的 11046 人中，将对象分为脑力劳动者和体力劳动者，前者患病率显著高于后者。但我国 11 省市结果显示，经调整后，的标化患病率以、服务最高（4.04%），其次为家庭妇女（3.63

27、%），随后依次为行政干部（3.42%），工人（3.12%），科、医、教（2.66%）IGT 标化率依次为家庭妇女（6.55%），行政，最低的是农民（2.14%）。（5.52%），、服务（4.72%），工人（4.61%），科、医、教（4.35%），农民（3.91%）。我国的商业、服务及的发病增长势头较猛，应引起足够的重视。4. 种族和世界上不同种族，2 型患病率不同，患病率最高的是美国亚利桑那州的比马印第安人。其它印第安人部落，瑙鲁人及别的太平洋岛国如斐济、萨摩亚（南太平洋）、汤加（西太平洋）的患病率较高。患病率最低的是阿的爱斯基摩人及 Athabansca 印第安人，患病率为 2%。洋次大陆的

28、其他种族、中国和尼西亚患病率相对较低。流行病学资料表明，相同环境条件下不同种族 2 型的患病率不同。新患病率分别为 6.1%、2.4%和 1.6%。加坡的人、人患病率高不是肥胖所致，因为该人群体重最轻。南非的开普敦、印第安人患病率（19.1%）高于班固人（4.2%）与高加索人（3.6%）。印第安人男女城乡患病率均高于斐济的美拉尼西亚人。比较我国同一省区不同患病率，发现贵州、青海、中，、藏汉及壮汉之间无显著差异。族的患病率高于和其他。这些不同之间及同一地区不同间的差10别，提示间的某些因素（如遗传、生活方式）可能与的发生有关，但尚未明确。5.性。我国 11 省市的史结果表明，有糖尿病史的 DM

29、和 IGT 患病率（7.74%和 6.47%）显著高于无史（3.91%和 4.42%）。病率为 2.1%5.2%。一级亲属的患病率较一般人群高 5 倍21 倍。其患6.研究人移居新加坡后，患病率达 6.1%，移居后患病率为 4.2%，移居到南非后，患病率为 4%6%，不仅比本土居民（2%）高，比移居地的其他也高。夏威夷患病率为 1.8%，患病率 7.4%，患病率高达 16%，均比国内居民高。Tokelauan 人求斯新西兰后，患病率增高，土居民的 25 倍。肥胖可以部分解释这种差异，但调整体重指数后，仍比本土居民高。7.见，可能与其2 型地位发达在地位低的人群中更常和卫生知识及水平有关。而，地

30、位高或生活富裕的阶层更常见，可能与他们摄取的能量及饮食西化有关。三、的（一）1 型遗传、环境、免疫调节和化学多种因素都可能促发，也可能保护从而防止的发生。遗传因素的作用可能是提供了发病的易感性，而环境因素可能具有促发疾病的作用。1. 遗传因素 1 型具有遗传易感性。双生子研究表明，同卵双生子发生 1 型的一致率为 25%30%，明显高于异卵双生子（5%10%）。亦显示先证者的一级亲属患 1 型性增加。如美国白人 1家系的型的为 0.2%0.4%，但先证者的兄弟姐妹发生 1 型的为 5%。时，后代险为 2%3%，当父亲患有当母亲患有时，后代的发的发险为 5%6%。近年来已经发现一些与 1 型遗传

31、易感性有关的位点。第一个被确定的 1 型位点（简称 IDDM1）是位于 6 号短臂上 HLA 区的人类白11破坏，胰岛素减少和绝对缺乏有关。1 型的发生可能与 T 细胞介导的自身免疫导致胰岛 ß 细胞的选择性细胞抗原系统（HLA）II 类（DQ 和 DR 位点）。已证实 HLA-DR3 和 DR4的遗传易感性紧密连锁，其中 DR4DRB1·0405 同 1等位与白人 1 型1 型型呈最强。该亚型也是导致易感性的主要之一。近年的研究还发现，DQ 位点较 DR 位点与 1 型易感性的更密编码的 DQb链 57 位为非天门冬氨酸（DQB1 non-Asp-57）切。HLADQ B

32、1及a链 52 位有精氨酸增加了这种时，与 1 型的遗传易感性高度相关，两者同时性。相反，若编码 57 位的为天门冬氨酸时，则有防止1 型发生的作用。HLA在种族差别的出现频率与种族、有关，这也可能是导致 1 型发病存之一。如白种人中大约 80%的 1 型患者为 DRB1Asp-57 和 DQA1 Arg-52 纯合子，或者是其中之一为纯合子，另一位点为杂合子。但在韩国和的 1 型患者中，仅 40%多这种型。HLA 区虽然与 1 型60%70%。这提示非 HLA 区易感性密切相关，但最多只能解释其遗传变异的对 1 型也有很重要的影响。第 2 个被位点（INS-VNTR），确定的 1 型位点（I

33、DDM2）是胰岛素位于 11 号。其它已证实的 1 型易感见表 21-5。短臂上，靠近胰岛素表 21-5利用连锁分析证实的 1 型易感易感位点候选和微标志IDDM1 IDDM1 IDDM2 IDDM4 IDDM5IDDM6 IDDM8 IDDM10IDDM126q21.36q21.311q15.511q136q242718q129216q252711p13q112q33HLA HLA VNTR FGF3,超氧化物歧化酶D18S64(Kidd 位点) D6S281,D10S191-D10S220CTLA-42000）（2.1 型发病随纬度增加而增高（r =0.76），而与年平均气温呈负12相关（

34、r=0.67），且具有明显的短期快速时间波动，以及时空学特征，都提示 1 型的发病与传染因素有关，特别是与性等流行病有关。柯病毒与人类 1 型的关系比较肯定。1978 年，从一名死于 1 型的男孩的胰腺组织中分离出柯CB4 变种，用于接种动物 可。Banatrala 等报导特异性 IgM 阳性率也可能有关。病英国、澳大利亚新的 1 型153 例，血清柯显著增高。其他如腮腺炎，巨细胞及风疹毒一直被认为是有可能的启动因子后主要造成自身免疫性胰岛b细胞的损害。3. 自身免疫90%的 1型新发病例血浆中有胰岛细胞自身抗体（ICA），包括胰岛细胞胞浆抗体（ICCA），胰岛细胞表面抗体（KSA），细胞毒性

35、的胰岛细胞抗体，抗胰岛素 6.4KD 抗体及胰岛素自身抗体（IAA）。过去 10 年已证实，迟发 1 型血内谷氨酸脱羧酶抗体（DCA）阳性。这些抗体与特定补体结合从而激发自身免疫，而且细胞免疫比体液免疫更为重要。4.。病例对的 OR其他环境因素用牛乳人工喂养的新生儿容易罹患 1 型照显示喂养时间短（<3）和早期牛乳喂养与发生 1 型值虽然很低，但却相当一致。上述研究提示喂养具有保护作用，而牛乳喂养，主要是早期乳蛋白可增加患的易感性。饮食中的其他成分，如维抗氧化剂也可能与 1 型生有关。此外，一些化学品和对胰岛 细胞也可造成损害。（二）2 型2 型主要是由遗传和环境因素引起外周组织（主要是

36、肌肉和脂肪组织）胰岛素抵抗（insulin, IR）和胰岛素缺陷，导致机体胰岛素相对或绝对不足，使葡萄糖摄取利用减少，从而高血糖，导致。2 型有很强的性，亲属中的患病率比1. 遗传因素亲属高 48 倍。双生子研究也说明非有遗传性，Barnett 等收集 200患者，发现 1 型对同卵双生子的资料，每对中至少有一个双生子共显性为 54%，2 型双生子共显性为 91%。2 型的遗传度为51.2%73.8%，一般高于 60%，而 1 型的遗传度为 44.4%53.7%，低具有更强的遗传倾向。于 60%，可见两型的遗传是各自的，2 型13生物学技术和流行病学的发展，2 型随着的一些遗传也相继被确定。如

37、 20 世纪 80 年代，先后确定了异常胰岛素原血症和异常胰岛素血症的单突变，90 年代对 MODY（幼年起病的成年型）的突变基因的研究取得了性进展，到 1999 年已确定 2 类 6 型 MODY 的突变证明 MODY 为一遗传异质性疾病， 与此同时还确定了线粒体突变（tRNAleu(uuR)）。，但到目前为止，在易感研究中所取得的进展只能解释 2 型约 10%的遗传变异。复习国内外文献，研究过的 2 型已有 250 多种，候选但在不同种族人群的研究中，以及相同种族人群的不同研究中，很少能见到相对一致的结果。表 21-6 中列出了近些年来研究较多的位点。表 21-62 型的候选胰岛素原和胰岛

38、素（ 5 端VNTR）胰岛素受体（INSR）胰岛素受体底物-1（IRS-1） 胰淀粉样多肽（IAPP）缩胆囊素 B 型受体（CCKBR）己糖激酶肝脏型酸激酶血浆细胞分化抗原（PC-1）糖蛋白紧张素转换酶骨骼型酸激酶磷酸烯醇酸羧激酶1肠抑胃肽受体（PCK1）葡萄糖载体 1（GLUT1） 葡萄糖载体 2（GLUT2） 葡萄糖载体 4（GLUT4）腺嘌呤脱氨酶（ADA）2-和 3-肾上腺素受体过氧化物酶体增生物激活受体胰岛生长因子（IGF）胰高糖素受体胰升糖肽-1（GLP-1）（PRAR）瘦蛋白（Leptin）和瘦蛋白受体解偶联蛋白（UCP）脂肪酸结合蛋白 2（FABP） 维生素 D 结合蛋白（DB

39、P）或血浆组特异性成分（Gc 表型）肿瘤坏死因子 （TNF）低密度脂蛋白受体HLA 区线粒体载脂蛋白 A1/C3/A4载脂蛋白 B载脂蛋白 DFAT 突变激素原转换酶 2（PCSK2）载脂蛋白 E脂蛋白脂酶（LPL） 磺脲类受体（SUR） 糖原合酶（GSY）葡糖激酶（GCK）PC1（一种细胞糖蛋白） PP63（又称 -HS 糖蛋白） RAS 相关蛋白（RAD）生长激素（GH1）激素敏感脂酶1 号2 号11 号20 号D1S191（NIDDM1）D2S125D11S935D20S197142001）（2. 肥胖（或超重）。大量的横断面研究和纵向研究都表明体质指数（BMI）与发生 2 型的性呈正相

40、关关系，无论男女和许多种族都如此。我国 11 省市的发现，DM 和 IGT（RR）为正常人患病率随着体重的增加而上升（表 21-7），超重患 DM 的的 2.36 倍，而肥胖的 RR 达 3.43。对比马印地安人的随访亦证实，2 型的发病率随 BMI 的增加而呈线性增加趋势，BMI<20 者的BMI>40 者高达 72/1000 人年。为 0.8/1000 人年，而表 21-7 我国 11 省市不同体质指数 DM 和 IGT 患病率(%)18.5BMI25(正常)BMI25(超重)BMI27(肥胖)DMIGT2.473.855.837.978.4810.831999）（富振英肥胖类

41、型也决定着 2 型。瑞典的研究发现，老年人群中 BMI的与 2 型的密切相关，然而，把体质指数按照腰臀比（腰围/臀围，WHR）分成不同的亚组时，WHR 大的 2 型高。这说明向心性肥胖的关系更为密切。我国 11 省市的结果显示，DM 患者腰臀比平均与为 0.90，IGT 患者平均为 0.86，正常人平均为 0.83。DM 患者与正常人腰臀比。其他一些研究还发现，WHR 比 BMI差异显著，也支持向心性肥胖易患可能对 2 型的更有价值，尤其在亚洲人中。以色列对 40 岁70 岁的 2000 人进行肥胖的时程也影响的研究发现，2 型的高患病率与 10 年前较高的 BMI 有更大的相关性。Kenyw

42、est证明在 25 岁时达到的最大体重比目前体重是的更好指标。3. 体力活动不足许多研究发现体力活动不足增加发病的，活动最少的人与最爱活动的人相比，2 型的患病率相差 26 倍。这种现象存在于、美国土著人、亚洲印第安人、求斯克里奥尔人、15肥胖是 2 型最重要的易患因一尼西亚人、西亚人和美拉尼亚人、人等多种人群。在人中，调整体重的影响后，缺乏体力活动仍然是的，而有规律的体育锻炼能增加胰岛素的敏感性和糖耐量。我国 11 省市的结果也表明 DM 患病率随职业体力活动的加强而下降（表 21-8）。反映了加强体的重要干预措施之一。2002 年中国居民营养健康状况育锻炼是预防进一步显示，业余静态生活时间

43、（用于看电视、阅读、使用电脑和玩电子的时间）越长，其体重指数越大，血压越高，血糖、血脂均显著升高；与之相应人群中超重/肥胖、高血压、和血脂异常患病率亦显著增加。与静态生活时间不足 1 小时的人相比，静态生活时间超过 4 小时者增加 50%。其中,看电视时间与这些慢的关系最为密切。每天看电视 4 小时以上者，糖尿病的患病风险比每天看电视不足 1 小时者增加 46%。表 21-8不同职业体力活动 DM 和 IGT 患病率不太活动轻度活动中重度活动（办公室工作）（售货员等）（非机械化或半机械化工作）DMIGT8.595.524.565.941.763.88（富振英 1999）4. 膳食因素高能饮食是

44、明确肯定的 2 型的重要膳食。日本相扑运动员摄能达 45006500 千卡，比一般人的 2500 千卡。他们中 40%发展为 2 型。目前认为，摄取高脂肪、高蛋白、高碳水化合物和缺乏素的膳食也可能与发生 2 型有关。此外，膳食营养和体力活动对的性还相互协同的作用。2002结果显示，与业余静态生活时间<1 小时且脂肪供年中国居民营养健康状况能比<25%的人相比，业余静态生活时间3 小时且脂肪供能比30%者患的相对风险增加 121%（图 21-5）。16图 21-5膳食和体力活动对的协同作用5. 早期营养 有人提出生命早期营养不良可以导致后来的代谢和增加发生 IGT 和 2 型的。低体

45、重新生儿较高体重新生儿在成长期更容易，母亲营养不良或胎盘功能不良可以阻碍胰腺 ß 细胞的发育。发生6.糖耐量受损 IGT 是指患者血糖水平介于正常人和之间的一种中间状态。WHO 咨询报告和 IDF-WPR 委员会在 1999 年公布的新的标准与分型方案中，已正式将 IGT 看成 2 型。在 IGT后 510 年进的一个高患病率高的人群，患病率一般也高。研究发现，IGT 在行复查时，大约有 1/3 的人发展为，1/3 转化为血糖正常，1/3 仍维持 IGT状态。如果 IGT 伴有以下因素，即原空腹血糖5.0mmo/L，餐后 2 小时血糖9.4mmo/L，BMI>25，腹部肥胖和空

46、腹胰岛素水平增加等，更易转化为。而膳食和增加体力活动有利于降低 IGT 向的转化率。7. 胰岛素抵抗（IR）临床观察发现，肥胖、2 型、高脂血症、高血压、冠心病及脑意外等病理过程常合并，提示这些疾病可能共同的病理生理机制，即胰岛素抵抗。胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预期正常水平的一种现象，常伴有高胰岛素血症。研究证实胰岛素抵抗是 2型高危人群的重要特征之一。在糖耐量正常或低减的人发展为 2型的过程中，循环胰岛素水平起主要作用。空腹胰岛素水平高的人更易发展为 IGT 或 2 型8. 妊娠和 2 型。肥胖者发展成 2 型前，先有胰岛素抵抗出现。研究发现妊娠次数与 2 型的发生有

47、关。妊娠次数多者较妊娠次数少者阳性史多见。妊娠是指妊娠期间发生或者发现的。妊娠期间高血糖的主要危害为增加新生儿畸形、巨大儿（增加母、婴在分娩时发生合并症与创伤的）性。妊娠期发生糖耐量受损的母亲也易患 2 型糖尿和新生儿低血糖发生的病。在波士顿、曼彻斯特进行了妊娠期前瞻性研究，追踪 20 年后发现，在妊娠期间有糖耐量受损的妇女 50%发展为 2 型10%。，而对照组发生率不到妊娠与后代患的也有关。在比马印第安人中，母亲在孕期的孩子在 20 岁24 岁 45%发生 2 型。这些孩子发生 2 型糖发生尿病的性远比父亲患有 2 型或母亲虽患有 2 型但不发生在孕期的孩子高。这种现象暗示孩子的 2 型发

48、生与内环境关系密切，也可17能与孩子在儿童及青少年时期肥胖有关。9.病率高于状况与状况紧密相关。富裕的患。即使在不发达，富人的患病率也明显高于穷人。我国 1994 年的亦发现，的患病率随收入的增加而增加。而且收入越高、程度越低者发生的性越大。10. 高血压及其它易患因素许多研究发现高血压发展为的危险比正常血压者高，然而这可能与二者有共同的有关。其它如程度、心理因素、出生及 1 岁时低体重、服药史、心尿病的易患因素。疾病史也可能是 2 型糖1 型或 2 型糖的发生是遗传与环境因素共同作用所致。无论总之，尿病，遗传因素或环境因素引起者仅占少数，95%是由遗传、环境、行为多种共同参与和/或相互作用引

49、起的多因子病。遗传因素是发生的潜在，具有遗传易感性的在环境因素如肥胖、体力活动减少、高能膳食、素减少及生活水平迅速提高等因素的作用下，更易于发生 2 型；在病毒时，通过自身免疫而易于发生 1 型。第三节 代谢综合征一、概述代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是一组1998 年以前，学者们分别根据 MS 各组分的临床现象，患不同层面的认识将MS 冠以“富病的环境状态，发病机制以及与临床结局的裕综合征”、"X 综合征”、“四重奏”以及“胰岛素抵抗综合征”等名称。1998 年WHO组将其命名为 MS。已有的研究揭示，MS 人群心疾病（冠心病和中风）增高 3 倍，心风险增高 2 倍，总风险升高 1.5 倍，尿病及心脑风险增高 5 倍。因此，早期疾病的关键。及干预 MS 已被视为预防糖18MS 是 2 型和心疾病的高危因素。的临床征候群。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C ） 以及高血压等发病，严重影响人类健康病（DM）或糖调节异常（IGR）、血脂异常 高甘油三醋（TG）和（或）低以肥胖、高血糖 糖尿二、标准代谢综合征目前尚无全球一致认同的标准，不同的组织机构分别基于不同的出发