(11.22)肿瘤精准医学时代全程管理

1、精准医学时代探索肿瘤患者全程管理以及中医药的优势和地位陈武进陈武进2016.11.01一 精准医学 三 中医药的特色优势及地位二 肿瘤病人的全程管理医学模式的发展医学模式的发展神灵神灵医学模式医学模式自然哲学自然哲学医学模式医学模式生物生物医学模式医学模式生理、心理、生理、心理、社会社会医学模式医学模式实验生理学实验生理学疾病的器官定位疾病的器官定位细胞病理学细胞病理学现代医学现代医学忽视了疾病与健康忽视了疾病与健康的相对性以及人的的相对性以及人的生物、心理、社会生物、心理、社会诸因素间的联系及诸因素间的联系及相互影响相互影响缺陷缺陷概念框架：概念框架：系统论系统论指导思想：指导思想：身心一元

2、论身心一元论环境因素环境因素生物、心理、生物、心理、社会社会医学模式医学模式社会因素社会因素心理因素心理因素生物学因素生物学因素发病发病1970s200220112015提出提出“个性化医疗个性化医疗”人类基因组计划人类基因组计划疾病基因组计划疾病基因组计划Toward Precision Medicine精准医学精准医学中国学者中国学者2010年前提出年前提出精准外科，精准外科，2013年中国年中国和国际同行筹备肿瘤精和国际同行筹备肿瘤精准医学国际会议。准医学国际会议。2015年1月20日，奥巴马在国情咨文演讲中提出了“精准医学”计划。1月30日奥巴马正式推出“精确医学计划”，提议在2016

3、财年向该计划投入2.15亿美元，以推动个性化医疗的发展。精准医学的定义精准医学的定义简单来说，“精准医学”就是指根据每个病人的个人特征量体裁衣式地制定个性化治疗方案。它是由“个性化医疗”联合最新的遗传检测技术发展而来。实现精准医学的条件实现精准医学的条件完善且低成本的基因测序程序对测序数据的分析和解读手段大数据的建立，处理和共享精准医学时代基本走向成熟精准医学时代基本走向成熟精准医学的目标精准医学的目标短期目标：短期目标：肿瘤治疗肿瘤治疗长期目标：疾病的健康管理长期目标：疾病的健康管理精准医学的长期目标：精准医学的长期目标： 高级药物基因组学：研究对每个病人使用正确剂量高级药物基因组学：研究对

4、每个病人使用正确剂量 的正确药物的正确药物 确定新的治疗和预防的目标确定新的治疗和预防的目标 测试移动设备能否鼓励健康的生活习惯测试移动设备能否鼓励健康的生活习惯 用精准医学来寻找更多疾病的科学基础用精准医学来寻找更多疾病的科学基础精准医学精准医学计划发展规划计划发展规划靶向抗肿瘤药物临床试验临床试验研究抗肿瘤药物联合使用联合使用的效果研究抗药原因及抗药性抗药性对策注重对癌症基因组学的研究开展创新靶向药物临床试验、药物组合解决方案以及应对靶向用药耐药性的研究开发新的肿瘤细胞模型来预测应用药物组合有效性来确定抗肿瘤药物的耐药机制展望新技术、新靶点、新药物不断从实验室走进临床，新技术、新靶点、新药

5、物不断从实验室走进临床，引领肿瘤治疗新时代的到来；引领肿瘤治疗新时代的到来；未来肿瘤领域药物开发主要集中在靶向药物和免未来肿瘤领域药物开发主要集中在靶向药物和免疫治疗方面；疫治疗方面；精准医学迅速崛起为攻克癌症带来了胜利的曙光！精准医学迅速崛起为攻克癌症带来了胜利的曙光！二、癌症病人的全程管理病人的全程管理癌症治疗的目的活着活着喘一口气，留一口温好活好活有生活质量，存人类尊严全全程程管管理理在肿瘤患者治疗过程中，在肿瘤患者治疗过程中，全程管理是一种新的理念全程管理是一种新的理念和治疗策略，就是贯穿从和治疗策略，就是贯穿从疾病诊断到康复的全过程，疾病诊断到康复的全过程，从简单的患者管理提升到从简

6、单的患者管理提升到疾病的全程管理，然后变疾病的全程管理，然后变成一种健康管理。成一种健康管理。何谓全程管理？何谓全程管理？一、早期发现是癌症全程管理的首要任务一、早期发现是癌症全程管理的首要任务二、综合治疗是癌症全程管理的关键二、综合治疗是癌症全程管理的关键三、癌症康复是癌症全程管理的延续三、癌症康复是癌症全程管理的延续四、临终关怀是癌症病人全程管理的终结体现四、临终关怀是癌症病人全程管理的终结体现一级预防一级预防二级预防二级预防三级预防三级预防康复性预防，目标是防止癌康复性预防，目标是防止癌症的复发与转移症的复发与转移病因预防，目标是防止癌症的发生病因预防，目标是防止癌症的发生临床前预防、临

7、床前预防、“三早预防三早预防”（早发现、（早发现、早诊断、早治疗），目标是防止初发早诊断、早治疗），目标是防止初发疾病的发展疾病的发展治疗治疗控制控制如何对癌症病人实行全程管理？2、注重人文随着生物-心理-社会医学模式的转变,让患者真正感受到关怀，帮助患者自身建立起坚定的信念是治疗癌症最好的方式。人文关怀人文关怀医患密切配合医患密切配合营养支持营养支持心理干预心理干预用药指导用药指导社会关怀社会关怀家属关心家属关心在恶性肿瘤的治疗过程中，不仅需要医患双方的密切配合，同时，对患者进行及时的心理干预、营养支持、用药指导、社会关怀也显得尤为重要。3 3、多学科参与（MDTMDT）是一种组织医生诊治病

8、情的形式，是一种组织医生诊治病情的形式，这种形式利用现有治疗手段为病这种形式利用现有治疗手段为病人选择最合适的治疗方案，起着人选择最合适的治疗方案，起着明诊断、定方向、细方案的重要明诊断、定方向、细方案的重要作用。作用。 肿瘤内科开展开展多学科多学科MDT疑难疑难病例病例讨论讨论进行难治性癌痛多学科协作讨论会至辅助科室进至辅助科室进行定期学习，行定期学习，互助诊断互助诊断开展心理查房：医病、医身、医心联合临床营养科，辨证辨证施膳我科进行的院内多学科协作患者患者 肿瘤内科肿瘤内科 医生医生制定适宜诊疗方案制定适宜诊疗方案护护理理人人员员 提供优质满意的护理提供优质满意的护理 临床临床营养师营养师

9、 指导营养食疗指导营养食疗 临床药师临床药师临床药物咨询与指导临床药物咨询与指导心理心理咨询师咨询师心理疏导支持心理疏导支持 家属家属力所能及的帮力所能及的帮助和支持助和支持 义工义工志愿者志愿者配合医护工作配合医护工作肿瘤内科肿瘤内科“八位一体八位一体”综合服务沟通平台综合服务沟通平台 “ “八位一体八位一体”活动活动心理师、义工、临床营养科、护士定期参与病房查房，现场力所能及解决患者及家属心理上、营养上、生活上的问题，临床药师定期参与病房查房，解决患者用药上的困难及疑惑。三、 中医药的特色优势及地位带瘤生存“带瘤生存”即是人体与肿瘤的和平共处。许多中晚期肿瘤患者由于肿瘤治疗疗效的局限性，肿

10、瘤病灶无法杀灭，而通过中医药的辨证论治使局部癌灶 ( 邪气) 与全身状况 ( 正气) 相对稳定，机体处于相对平衡的状况，患者症状得到控制、瘤体稳定，能够保持较好的机能状态，保持良好的生存质量，并能延长生存时间，此即 “带瘤生存”。这是中医治疗肿瘤的特色所在，也是中医肿瘤姑息治疗的理论核心。与靶向治疗药物的作用机理和疗效相似，带瘤生存的时间属肿瘤无进展生存期。通过辨证论治影响机体或内环境，成为表观遗传调控剂治疗肿瘤的转移和复发，获得较好的生活质量，较长的生存时间。中医药如何实现“带瘤生存”带瘤生存带瘤生存 辨证施治辨证施治联合治疗联合治疗改善症状改善症状调整肿瘤调整肿瘤“微环境微环境”提高免疫力

11、提高免疫力中医调整肿瘤“微环境”种子与土壤学说：癌细胞随机体向身体各处转移，癌细胞随机体向身体各处转移，碰到合适的土壤碰到合适的土壤就就定居下来。决定癌细胞转移方向的主要是定居下来。决定癌细胞转移方向的主要是转移灶的微环境转移灶的微环境。我们现在知道，肿瘤的“种子”（癌基因）在每个人体里都有，发芽（突变）与否，主要在于人体这个“土壤”的微环境变化。中医通过调整人体阴阳偏盛，改善微环境，从而预防、控制肿瘤发生、发展、转移等。方法的核心：辨证论治虚则补之、实则泻之、虚实夹杂则攻补兼施。在中医治疗肿瘤方面，大家一直存在一些误区，一、很多人都是等到病人的情况很差了才看中医；二、认为中医重在调理，不是治

12、疗。但实际上中医能发挥的作用很多，特别是如果能早些介入治疗，可以取得不错的疗效。中医药贯穿治疗中医药贯穿治疗的始终的始终 ！中医对肿瘤的认识有两千多年的历史中医对肿瘤的认识有两千多年的历史中国殷墟甲骨文中有中国殷墟甲骨文中有“瘤瘤”的记载的记载隋代巢元方隋代巢元方诸病源候论诸病源候论称为称为“岩岩” 在宋代正式以在宋代正式以“癌癌”记载于医书记载于医书中医对肿瘤的认识中医对肿瘤的认识虚虚实实气气 滞滞血血 瘀瘀痰痰 浊浊热热 毒毒气血不足气血不足脏腑经脉失荣脏腑经脉失荣气血阴阳俱损气血阴阳俱损行气止痛行气止痛活血止痛活血止痛化瘀散结化瘀散结清热解毒清热解毒培补正气培补正气 1、中医药和化疗相结

13、合，提高疗效，减轻毒副作用 2、中医药和放疗相结合，减轻毒副作用 3、中医药与手术相结合，提高患者术后机体免疫， 防止复发和转移，延长生存期中医治疗肿瘤的优势中医治疗肿瘤的优势肿瘤的中医治疗手段汤药汤药中成药中成药静脉制剂静脉制剂敷贴外用敷贴外用药药把毫针按一定穴位把毫针按一定穴位刺入患者体内，进刺入患者体内，进行提插捻转等手法行提插捻转等手法推拿、痧推拿、痧等物理治等物理治疗疗把燃烧着的艾绒把燃烧着的艾绒按一定穴位熏灼按一定穴位熏灼皮肤，利用热刺皮肤，利用热刺激治疗疾病激治疗疾病砭砭针针灸灸癌痛贴膏 由延胡索、赤芍、白芍、红花、莪术、薏苡仁等多味中药制成膏状配合使用的科内制剂“癌痛贴膏”，贴

14、在无皮损区，透皮给药，直达病灶，对癌肿引起的强烈疼痛起到舒缓作用。膏方是肿瘤病人冬令进补的首选。肿瘤病人免疫能力低下，尤其在肿瘤手术膏方是肿瘤病人冬令进补的首选。肿瘤病人免疫能力低下，尤其在肿瘤手术和放化和放化 疗阶段，配合冬令进补，有利于病人恢复体力，减少因治疗而引起疗阶段，配合冬令进补，有利于病人恢复体力，减少因治疗而引起的副作用。的副作用。 治法：益气养血、健脾益肾、抑制癌瘤；治法：益气养血、健脾益肾、抑制癌瘤； 适应症：适应于肿瘤患者放、化疗后，白细适应症：适应于肿瘤患者放、化疗后，白细胞减少，血小板降低，血红蛋白下降出现头胞减少，血小板降低，血红蛋白下降出现头晕眼花，疲乏无力，食欲不

15、振，面色苍白或晕眼花，疲乏无力，食欲不振，面色苍白或萎黄，腰膝酸软，苔薄舌淡，脉细等气血亏萎黄，腰膝酸软，苔薄舌淡，脉细等气血亏虚、肝肾不足、脾胃损伤的症状虚、肝肾不足、脾胃损伤的症状 1 1、便秘：主穴取大肠、直、便秘：主穴取大肠、直肠下段、三焦、皮质下、肠下段、三焦、皮质下、交感、脑点交感、脑点, ,每次于单侧贴每次于单侧贴王不留行籽王不留行籽, ,两耳交替两耳交替,2,2天天1 1次次,5,5次为一疗程。嘱患者次为一疗程。嘱患者每日按压耳穴每日按压耳穴5 5次次, ,每次每次3535分钟。分钟。2 2、放化疗致恶心呕吐：耳、放化疗致恶心呕吐：耳豆埋穴胃、交感豆埋穴胃、交感。 饮食与癌症的

16、发生发展有较为密切的关系，对肿瘤患者的饮食与癌症的发生发展有较为密切的关系，对肿瘤患者的“忌口忌口”主张在主张在“辨证施食辨证施食”的原则下进行。的原则下进行。 常见的抗癌食品有：香菇、蘑菇、木耳、芦笋、花椰菜、卷心菜、菜花、芹菜、茄子、常见的抗癌食品有：香菇、蘑菇、木耳、芦笋、花椰菜、卷心菜、菜花、芹菜、茄子、胡萝卜、白萝卜、金针菜、西红柿、大葱、大蒜、红薯、泥鳅、鱼、家禽肉、酸奶、刀胡萝卜、白萝卜、金针菜、西红柿、大葱、大蒜、红薯、泥鳅、鱼、家禽肉、酸奶、刀豆、猕猴桃、薏苡仁、杏仁、魔芋、绿茶等。豆、猕猴桃、薏苡仁、杏仁、魔芋、绿茶等。 小结小结 恶性肿瘤的发病过程，始终贯穿着恶性肿瘤的发病过程，始终贯穿着“正邪相争正邪相争”的过程，的过程，治疗时必须权衡机体与肿瘤（整体与局部）之间的关系，治疗时必须权衡机体与肿瘤（整体与局部）