(精简版)HP中国新共识解读吕晓萍

1、中国第四次幽门螺杆菌感染诊治共识 解读讲者：吕晓萍讲者：吕晓萍医院：河北省人民医院消化科医院：河北省人民医院消化科新共识的内容：三部分幽门螺杆菌感染根除适应证幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染根除治疗检测根除幽门螺杆菌的适应证幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除长期服用质子泵抑制剂胃癌家族史计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）不明原因的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜（ITP）其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、M

2、ntrier病）个人要求治疗根除适应证的新内容Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术次全切除服药期计划长期服用非类固醇类抗炎药（NSAID）治疗（包括低剂量阿司匹林）强烈推荐长期服用质子泵抑制剂（PPI）个人要求治疗l应经过严格评估: 年龄45岁, 无报警症状者，支持根除治疗; 年龄45岁或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检查。l在治疗前需向受治者解释清楚这一处理潜在的风险，如漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等。幽门螺杆菌感染根除适应症：有争议的问题l 是否实施“Hp检测和治疗”策略l 根除

3、Hp对GERD的影响幽门螺杆菌感染的“检测和治疗”策略“test and treat” strategy年龄可根据当地消化道肿瘤发病率调整呼气试验，或粪便抗原试验幽门螺杆菌检测阳性年龄95%。l在上述情况下，如幽门螺杆菌检测阴性，要高度怀疑假阴性13C-尿素呼气试验测试值在临界值(Cut-off value)附近时结果不可靠。临界值阳性阴性462Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:1001-17可间隔一段时间后再次检测, 或用其他方法检测。第三部分：根除治疗幽门螺杆菌感染根除治疗标准三联疗法全球标准三联的Hp根除率 符合Maas

4、tricht III标准三联（PPI+A+C） 成人初治Graham DY, et al. Gut 2010 59: 1143-115380%95%标准三联已不再适合作为一线疗法耐药率上升是根除率下降的主要原因中国幽门螺杆菌耐药率调查中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组. 胃肠病学 2007;12:525-530如何提高幽门螺杆菌根除率？无铋剂序贯疗法PPI+A(1.0) 5天PPI+C(0.5)+M(0.4) 5天伴同疗法PPI+C(0.5)+A(1.0)+M(0.4)序贯疗法和伴同疗法国外推荐较多，在我国多中心随机对照研究中与标准三联相比并未显示优势。如果有铋剂禁

5、忌症或无铋剂或Hp耐药率低的地区也可以选择标准三联、序贯及伴同疗法。铋剂为基础的四联疗法：再受重视铋剂四联疗法的抗生素选择阿莫西林克拉霉素四环素甲硝唑呋喃唑酮左氧氟沙星敏感抗生素耐药抗生素 铋剂+PPI+两种抗生素推荐的根除幽门螺杆菌方案l 初次治疗 (initial therapy) l 补救治疗 (rescue therapy) l 一线方案（first line）?l 二线方案 （second line）?新共识推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法 方案 抗生素1 抗生素2 1a四环素750mg或1000mg bid甲硝唑400mg bid 或tid 1b四环素750mg 或1000mg

6、bid呋喃唑酮100mg bid 2阿莫西林1000mg bid呋喃唑酮100mg bid 3阿莫西林1000mg bid克拉霉素500mg bid 4阿莫西林1000mg bid左氧氟沙星500mg qd 或200mg bid*标准剂量PPI+标准剂量铋剂 bid +两种抗生素二次治疗失败后的处理第一次治疗第一次治疗第二次治疗第二次治疗两次治疗失败后的推荐l 需评估再次根除治疗风险-获益比: l 方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因基础上，精心设计。l 如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。 实施中需注意的问题l 既往抗生素应用史 (克拉霉素、左氧氟沙星等)l 药物过敏史和潜在不良

7、反应史l 伴随疾病 (影响药物代谢、排泄，增加不良反应)l 年龄 (高龄者药物不良反应增加，而某些根除指证获益降低) l 根除指证 (PUD根除率高于NUD; 获益大小)l 吸烟 (降低疗效) 实施中需注意的问题临床实践中的注意事项临床实践中的注意事项Sheen E, et al. Dig Dis Sci 2011 ; 56 : 931 950斯坦福大学医学院胃肠与肝病科斯坦福大学医学院胃肠与肝病科对免疫功能缺陷或有慢性基础病的住院患者，应权衡长期PPI治疗的获益风险。当患者有致命性的肠道感染，而没有需要紧急抑酸治疗的适应症时，应中断PPI治疗。 实施中需注意的问题PPI testPPI te

8、st：需考虑不同疾病治疗的最佳抑酸水平和时限需考虑不同疾病治疗的最佳抑酸水平和时限李瑜元，中华消化杂志2001年11月第21卷第11期第645-646页不同疾病的治疗最佳抑酸水平和时限不同疾病的治疗最佳抑酸水平和时限1 1：1212小时小时/ /天天1818小时小时/ /天天2020小时小时/ /天天酸相关性消化不良酸相关性消化不良十二指肠溃疡十二指肠溃疡反流性胃食管病反流性胃食管病根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌上消化道出血上消化道出血时间（小时）时间（小时）PPIPPI与氯吡格雷：与氯吡格雷：理论上的理论上的“黄金搭档黄金搭档”1. Khalique SC, et al. Cardiol Re

9、v. 2009;17:198-200; 2. Sung JJ, et al. Gut. 2011;60:1170-1177; 3. Bhatt DL, et al. Circulation. 2008;118:1894-1909质子泵抑制剂质子泵抑制剂阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷降低上消化道降低上消化道出血风险出血风险2008美国心脏病学会基金会美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国胃肠病学会美国胃肠病学会(ACG)及美国心脏学会及美国心脏学会(AHA) 降低抗血小板药物和降低抗血小板药物和NSAID治疗胃肠道风险的治疗胃肠道风险的专家共识专家共识3：PPI

10、PPI可降低可降低所有所有接受抗血小板治疗患者的胃肠道风险；接受抗血小板治疗患者的胃肠道风险；所有所有接受双接受双抗（阿司匹林和氯吡格雷）治疗的患者均应常规给予抗（阿司匹林和氯吡格雷）治疗的患者均应常规给予PPIPPI治疗治疗1. Rohss K, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2004;60:531-9.2. Rohss K, et al. Dig Dis Sci. 2002;47:954-8.埃索美拉唑40mg起效更迅速埃索美拉唑服药第1天，胃内pH4的时间较其他PPI显著延长2小时埃索美拉唑服药第5天，胃内pH4的时间较其他PPI显著延长2小时1. Miner

11、 P, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:404-51埃索美拉唑40mg抑酸更持久Miner et al. Am J Gastroenterol 2003;98:2616-20.耐信(埃索美拉唑)抑酸能力优于其它PPI(五交叉试验第5天数据, n=34)耐信(埃索美拉唑)抑酸能力优于其它PPI(五交叉试验第5天数据, n=34)04812162024 hoursp=0.001p=0.0001p0.0001p0.0001Esomeprazole 40 mg Esomeprazole 40 mg Omeprazole 20 mg Omeprazole 20 m

12、g Pantoprazole 40 mg Pantoprazole 40 mg Lansoprazole 30 mg Lansoprazole 30 mg Rabeprazole 20 mg Rabeprazole 20 mg 24小时内胃内pH大于4的时间香港非溃疡性消化不良患者中以埃索美拉唑 或 雷贝拉唑为基础的HP根治治疗Lee VW, etal. J Clin Pharm Ther. 2010;35:343-50.埃索美拉唑埃索美拉唑 20mg bid20mg bid阿莫西林阿莫西林1000mg bid 1000mg bid 克拉霉素 500mg bid雷贝拉唑雷贝拉唑 20mg bi

13、d20mg bid阿莫西林阿莫西林1000mg bid 1000mg bid 克拉霉素 500mg bidEradication RatesITT % PP %ECA group84.6 89.9 RCA group77.7 83.7X 7dX 7dConclusion: Triple therapy with either EAC or RAC is effective for Hong Kong Chinese NUD patients with H.pylori infection. Success eradication was related to clarithromycin re

14、sistance and not CYP2C19 genotype.以埃索美拉唑 或 雷贝拉唑为基础的三联治疗对HP感染的作用，及CYP2C19 基因型的影响埃索美拉唑埃索美拉唑 20mg bid20mg bid阿莫西林阿莫西林1000mg bid 1000mg bid 左氧氟沙星 500mg qd雷贝拉唑雷贝拉唑 10mg bid10mg bid阿莫西林阿莫西林1000mg bid 1000mg bid 左氧氟沙星 500mg qdEradication RatesITT % (n)PP %(n)ECA group85.2（52/61） 86.7(52/60) RCA group75.4 (46/61) 75.4(46/61)X 7dX