不明原因消化道出血诊治推荐流程

1、不明原因消化道出血诊治推荐流程一、概述   OGIB指常规消化内镜检查（包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛门直肠至回盲瓣的结肠镜）和x线小肠钡剂检查（口服钡剂或钡剂灌肠造影）或小肠CT不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为不明原因的隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，后者表现为黑便、血便或呕血等肉眼可见的出血。OGIB占消化道出血的35，其可能的多数病因见表1。    二、OGIB的诊断方法与评价    （1）病史和体格检查: 对OGIB患者首先应仔细询问病史（包括目前症状、既往史、用药史

2、、家族史等）。如果患者有消瘦或梗阻症状，提示小肠疾病的可能性大；而老年患者如有肾病或结缔组织病等，则血管病变的风险较高。    （2）内镜检查:  1.常规内镜：常规内镜包括上消化道内镜和结肠镜检查，为OGIB的初步检查。初次检查时可能因病灶微小、位置隐蔽或检查者经验不足等造成漏诊，易被漏诊的病变有血管扩张、息肉、Cameron糜烂和位于视野盲区的病变等。初次检查阴性的患者必要时可重复内镜检查，有助于提高诊断率及减少漏诊率。  2.胶囊内镜（capsule endoscopy，CE）：目前CE检查已成为小肠疾病的一线检查技术和OGIB

3、诊断的主要方法。  3.小肠镜：小肠镜与CE检查在OGIB诊断中有互补作用，当CE发现可疑病灶或有CE检查禁忌证时可行小肠镜检查以明确诊断或进行治疗。    （3）CTMRI小肠影像学检查: CTMRI小肠影像学检查作为非侵入性检查，易被患者接受。可以在相对短的时间内花费较少的费用来完成对整个小肠的评价，观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况，并可以显示病变及毗邻血管、淋巴结之间的关系，有利于手术前的评估，适合不能耐受内镜检查、内镜不能通过的患者或作为0GIB筛查。MRI检查虽无X线射线，软组织分辨高，但相对费时，且目前空间分辨率尚不如CT检查，因此目前OGI

4、B的小肠影像学检测主要推荐CT检查。    （4）血管造影: 血管造影是一项有创性检查，适用于活动性出血（出血速率0.5mlmin）患者，对OGIB的诊断率约为40。血管造影的优点在于能直接进行血管栓塞治疗，止血率较高。缺点为其属有创性检查及存在辐射暴露，同时有肾功能衰竭、缺血性肠炎等并发症发生的可能。    （5）核素扫描: 核素扫描仅对活动性出血（出血速率0.10.5 mlmin）有诊断价值    （6）小肠钡剂检查: 小肠钡剂检查包括全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠。全小肠钡剂造影对OGIB的诊断率不高，且假阴性率较高。其对OGIB

5、的诊断率约为1021，优于全小肠钡剂造影。随着小肠CT、小肠MRI、CE及DBE的发展，小肠钡剂检查在小肠疾病诊断中的地位正在逐步降低。    （7）外科手术和术中内镜检查:  外科手术是OGIB最后的检查手段。主要用于无法成功进行DBE检查或大出血者。见表2。三、OGIB诊断流程2007年我国消化病专家根据国情，对美国胃肠病学会提出的0GIB诊断和处理流程进行修改。制定了我国的OGIB诊断和处理推荐流程，见图1。考虑近年来小肠镜检查和CT等影像技术的发展与成熟，建议可将小肠CT、CE、小肠镜等共同列为小肠的主要检查技术。四、0GIB的治疗1.支持治疗：

6、对于0GIB患者的治疗，尤其对急性大出血患者，应先复苏再明确诊断。首先要根据患者临床状态、循环容量缺失程度、出血速度、年龄及并发症情况给予适当的补液及输血治疗，以维持生命体征并创造条件进行病因诊断。大多数慢性或间歇性出血患者都会存在不同程度的缺铁性贫血，因此必须给予补铁治疗以纠正贫血。2.药物治疗：病变部位不明或病变弥漫，不适用内镜治疗、手术治疗或血管造影栓塞治疗及治疗无效者，可考虑药物治疗。性激素，如炔雌醇和炔诺酮等，其预防消化道血管扩张出血复发的疗效仍存在争议，一方面其疗效未能得到多中心安慰剂对照临床研究的证实，另一方面长期激素治疗存在不良反应，尤其是心血管不良反应。生长抑素及其类似物（如奥曲肽），对胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮大疱痣综合征引起的OGIB有一定的治疗作用，其机制可能与抑制血管生成和内脏血流有关。沙利度胺，为谷氨酸衍生物，对血管扩张引起的OGIB有效，可能与其抗血管生成作用有关。沙利度胺虽价格低廉，但存在一定的不良反应，如周围神经病变、深静脉血栓等。沙利度胺禁用于生育期女性。促红细胞生成素，有病例报告发现其能控制消化道黏膜弥漫性出血。3.内镜下治疗：对DBE检查发现病变者，可同时治疗小肠血管损害且维持缓解时间较长n利。4.血管造影