欧洲高血压指南解读(全文)

1、血压高值（SBP130mmHg139mmHg 或/ 和 DBP85mmHg欧洲高血压指南解读（全文）1 重视亚临床靶器官损害在心血管总体风险评估中的价值心血管总体风险水平是确定降压治疗策略的主要依据。高血压患者的心血 管系统危险性不仅取决于血压水平，还取决于是否存在临床与亚临床靶器 官损害。然而长期以来，关于亚临床型靶器官损害与心血管总体风险水平 之间的关系始终未受到充分重视。更新后的指南指出亚临床型靶器官损害 是高血压患者预后的独立预测因子，应作为心血管总体风险评估的重要指 标。高血压患者一旦发生亚临床型靶器官损害，其总体心血管风险将显著 增加。新指南认为， 尿蛋白 （包括尿微量白蛋白） 、

2、肾小球滤过率 （MDRD 方程评估）、心电图简便易行，且费用低廉，应做为高血压患者的常规检 查内容。心脏及血管超声检查亦可用作高血压患者风险评估的检测手段。 由于一些靶器官损害既可由高血压所致，亦可因降压药物而引起，因此在 治疗前以及治疗过程中均应进行亚临床靶器官损害的评估，以评价降压治 疗的靶器官保护作用，并及时发现与降压治疗相关的不良反应。2 重新审视启动降压治疗的时机与 2007 版指南相同，新指南继续建议将血压 >140/90mmHg 做为开 始干预的界值。对于低度或中度风险的 1 级高血压（收缩压SBP140mmHg 159mmHg 或/ 和舒张压DBP90mmHg 99mmH

3、g ）患者应首先尝试治疗性生活方式改善，不能坚持或效果欠佳 时可启动药物治疗。 2 级或 3 级高血压患者或具有高度心血管风险的 1 级 高血压患者应尽快开始药物治疗。不伴有糖尿病或无心血管事件史的正常 89mmHg ）人群是否应接受药物治疗一直是近年来所争论的话题，本指 南认为虽有研究提示降压药物治疗可能延缓高血压的发生，但尚无证据显 示患者可有远期临床获益，因此未推荐为此类患者实施积极的药物治疗。 然而，若患者已经存在亚临床靶器官损害（特别是出现微量白蛋白尿或蛋 白尿），则应开始药物治疗。3 对降压治疗目标值的再评估本指南建议， 无论其心血管总体风险水平如何， 一般高血压患者的降压 治疗目

4、标值均为 SBPv 140mmHg 且DBP v90mmHg。对于老年高血压 患者，将其 SBP 控制在 140mmHg 以下能否获益，尚无随机化临床试验 证实，故应慎重对待。虽然以前的指南曾建议将心血管风险极高危（有心 血管事件史）或糖尿病患者 SBP 降至 130mmHg 以下，但其证据并不甚 充分。迄今尚无随机试验证实将 SBP 控制在 130mmHg 以下可使糖尿病 患者更多获益，关于将具有心血管事件史者的 SBP 降至 130mmHg 以下 的研究结论也不一致，因此这些患者的降压治疗目标值应视患者具体情况 而定。近来，一些临床研究的事后分析提示，在降压治疗过程中可能存在 J 形曲线现

5、象，即当血压水平低于某一界值时，患者心血管危险水平不仅不 会继续降低，反而逐渐增高。这一现象引起人们广泛关注，一些学者认为 在降压治疗时应该设定血压低限。然而现有证据显示，若患者不存在严重 动脉粥样硬化病变，当血压水平不低于 120/75mmHg 时，可能不会发生 J 形曲线现象。本指南虽然没有明确划定降压治疗的血压低限，但首次明确指出血压水平过低可能对患者产生不良影响。新指南指出，基于现有证 据，将所有高血压患者血压目标值设定在 130mmHg 139/80-85mmHg 范围是合理的，并在这个范围将血压尽可能降低。血 压继续降低是否会对患者产生有益影响尚期待更多研究证据。4 关于降压药物的

6、选择正如预期，新指南认为常用 5 类降压药物即利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 和B受体阻滞剂的降压作用无显著差别。由于目前尚无确凿证据显示不同 降压药物在降低心血管总体风险或特定类型的心血管疾病（如卒中、心肌 梗死）方面有所不同，因此仍然建议利尿剂、ACEI、CCB、ARB及B受体阻滞剂均可用于抗高血压的初始与维持治疗。指南进一步强调血压下降幅 度是患者获益的根本保障，所选药物种类并不是患者获益与否的决定因 素。每种药物均有其各自的临床适应证和禁忌证，应依据循证医学证据进 行选择。传统的一线、二线药物的分类方法缺乏科学性和

7、实用性，本指南 不推荐使用。近年来，B受体阻滞剂在降压治疗中的地位一直是国内外学者所广泛争 论的热点之一。继 2006 年英国高血压指南明确指出此类药物不应继续用 作一线降压药物之后，其他国家的指南（如日本、加拿大等）均不同程度 的下调了B受体阻滞剂的地位。然而，本次修订的欧洲指南认为现有证据 尚不足以证明此类药物的降压效果与靶器官保护作用弱于其他降压药物。 虽然B受体阻滞剂对糖代谢具有潜在不良影响且可能增加新发糖尿病的发 生率，但药物诱发的糖尿病是否与自然发生的糖尿病具有相同的不良预后 尚属未知，因此不宜据此否认此药的临床作用。另外，由于不同B受体阻 滞剂之间存在显著的异质性，具有血管扩张作

8、用的B受体阻滞剂的临床作 用以及对患者预后的影响可能有显著差别。由于上述理由，冒然下调此类 药物的临床地位是不甚妥当的，故B受体阻滞剂仍应被视为一类有效的降 压药物。关于噻嗪类利尿剂在降压治疗中的地位， 欧洲高血压指南并不认同美国JNC7 指南的观点。新指南认为噻嗪类利尿剂的临床地位仍存在争议，目 前关于此类药物逆转靶器官损害的研究证据很少，现有的少数研究显示噻 嗪类利尿剂的靶器官保护作用逊于 CCB或ACEI。不仅如此，大量研究显 示在各类常用降压药物中，利尿剂和B受体阻滞剂的耐受性最差。此外， ACCOMPLISH 研究结果则有力撼动了噻嗪类利尿剂在联合用药中的基 石地位。基于上述考虑，新

9、指南并不认为噻嗪类利尿剂是一类出众的降压 药物。5 强调联合治疗在降压达标中的作用新指南继续肯定合理的联合用药是降压达标的重要手段。 高危高血压患 者需要尽早控制血压，因此初始治疗即可联合应用两种降压药物。由于固 定剂量复方制剂可简化治疗方案，有助于提高患者治疗依从性，故应优先 选用。现有研究显示，利尿剂与 ACEI、ARB 或 CCB 联合应用可以有效改 善患者预后，可根据患者具体情况选择应用。 ACCOMPLISH 研究提示， 与 ACEI 和利尿剂的组合相比， ACEI 与 CCB 组合具有更佳疗效。同时， ARB 与 CCB 的联合应用也被认为是合理的，因此上述组合均可作为联合 治疗的

10、首选方案。新指南明确指出，B受体阻滞剂与利尿剂联合应用可能 对糖代谢产生不利影响，应尽量避免。 ACEI 与 ARB 联合应用能否获益尚 不肯定，但可显著增加严重不良反应发生率。虽然这一组合具有较强的抗 蛋白尿作用，但其对患者预后的影响尚有待于临床试验证实，因此不推荐 应用。两种药物联用时仍有 15 20以上的高血压患者血压不达标， 这些患者需联合应用三种药物。 此时推荐选用有效剂量的肾素 -血管紧张素 系统抑制剂（ACEI或ARB ）、CCB及利尿剂联用。6 关于老年患者的降压治疗研究显示，降压治疗可显著降低老年高血压患者心血管风险，65岁患者的获益程度不低于中青年患者。虽然英国高血压指南与

11、加拿大高血压 指南均认为老年患者与中青年患者的首选降压药物有所不同，但欧洲指南 认为在降压疗效及心血管保护作用方面，各类降压药物对老年及中青年患 者的影响并无显著差别，因此不应根据年龄选择药物。噻嗪类利尿剂、 ACEI、CCB、ARB、B受体阻滞剂均可作为老年患者初始及维持治疗的选 择。对于老年高血压患者，现有的临床终点试验仅涉及了SBP>160mmHg 的人群， 并且尚无研究证实将 SBP 控制在 140mmHg 以下能 否使患者获益，对此尚需进一步研究论证。尽管目前尚缺乏相关证据，但 一般认为，老年患者 SBP>140mmHg 即可开始药物降压治疗并将 SBP 控制在 140m

12、mHg 以下，但要特别注意药物不良反应。与上版指南不同， 目前关于 80 岁以上的高龄老年患者的降压治疗已有新证据（ HYVET 研 究），提示降压治疗同样可使这些患者获益。 因此即使患者年龄> 80 岁也 应继续或开始降压治疗。需要注意的是 HYVET 研究所入选患者健康状况 较好，其结论是否适用于心血管风险较高的> 80 岁老年人群尚不清楚。 在 临床实践中应采取个体化的治疗策略，根据患者具体情况决定是否进行降 压药物治疗，且治疗期间应严密监测患者病情。7 关于糖尿病患者的降压治疗糖尿病患者血压140/90mmHg 时即应幵始降压治疗。关于血压在正 常高值的糖尿病患者是否应接受降压药物治疗尚缺乏充分证据，但若患者 出现微量白蛋白尿时仍推荐进行降压治疗。目前尚无充分证据支持将糖尿 病患者血压控制在 130/80mmHg 以下。考虑到大多数患者的血压达标困 难，因此新指南未制定具体的血压目标值