骨科运动系统慢性损伤

1、运动系统慢性损伤首都医科大学骨外科学系首都医科大学附属朝阳医院骨科潘 江第一节 概论慢性损伤 常见病 远较急性损伤多见 骨、关节 肌、肌腱、韧带 慢性 筋膜、滑囊 临床症状 血管、神经 损害发病过程 长期 姿势 局部产生 代偿人体 反复 职业动作 应力 组织 持续 肥大 超代 轻损 增生 累积 慢损 迁延病因 1)慢性疾病 应力适应能力 退行病变 2)局部畸形 应力 3)技术不熟练 姿势不准确 应力集中 疲劳预防、治疗并重 好发人群 体育工作者、戏剧和杂技演员 手工业和半机械化产业工人 伏案工作者及家庭妇女 预 防 科学训练 工间操 定时改变姿势首次发病 短期制动 巩固疗效、减少复发分类软组织

2、慢性损伤： 肌、肌腱、腱鞘、韧带 和滑囊 骨的慢性损伤 ： 疲劳骨折软骨的慢性损伤 ： 关节软骨和骨骺软骨周围神经的卡压伤 : 属特殊的软组织损伤临床特点局部长期慢性病痛，无明显外伤史有特定部位的压痛点和肿块，伴有放射痛及某种特殊的特征局部无明显炎症表现近期有与疼痛部位相关的过度活动史部分患者有导致运动系统慢性损伤的工种、坐姿和工作习惯或职业史运动系统慢性损伤运动系统慢性损伤治疗原则治疗原则限制致伤活动，纠正不良姿势物理治疗、推拿按摩、外敷和熏蒸正确合理使用肾上腺皮质激素（封闭）合理应用非甾体抗炎药手术治疗应力分散 限制致伤动作 纠正不良姿势 增强肌力 不负重活动(关节) 定时改变姿势理疗、按

3、摩 改善局部血循环 改善症状 减少粘连局部封闭 肾上腺皮质类固醇 醋酸强地松龙 甲基强地松龙 作用 抑制损伤炎症 减少粘连 并发症： 继发感染 肢端坏死 继发神经炎 肌腱自发断裂 气胸 一过性下肢瘫痪注意事项 1）明确诊断： 慢损炎 2）部位准确无误 3）严格无菌技术 4）按规定剂量及方法进行 类固醇0.5-1ml2%利多卡因0.5-4ml, 7-10d一次,3-4次为一疗程,间隔2-4w重复.非甾体类抗炎药使用原则 1）短期使用 2）表浅 涂擦剂 3）首选COX2抑制剂、 肠溶或控释剂 4）两种非甾体不同时使用 5）对肾功能欠佳- 选用半衰期短 ,对肾血流影响小药剂. 6) 减少肝功损害-

4、选用结构简单,不含氮的药物.手术治疗 非手术治疗无效 狭窄性腱鞘炎 神经卡压综合征 腱鞘囊肿 第二节慢性软组织损伤 腰肌劳损 棘上、棘间韧带损伤 滑囊炎 狭窄性腱鞘炎手与腕部狭窄性腱鞘炎 腱鞘囊肿 肱骨外上髁炎 肩关节周围炎一腰肌劳损定义： 腰部肌肉及其附着点的筋膜、韧带 或骨膜的慢性损伤性炎症原因： 创伤、寒冷、潮湿和腰骶结构异常病理腰部位置最低，受力最大、最集中躯干的稳定在于脊柱本身，腰背肌肉起辅助作用肌肉过度负荷可肥大、增生，肌肉痉挛血管受压，供氧不足，代谢物积累损伤性炎症临床表现无明显诱因的慢性疼痛： 酸胀痛，休息缓解，劳累后加重肌肉起止点或神经肌肉结合处固定压痛点： 压迫或叩击后，

5、疼痛减轻有单侧或双侧骶棘肌痉挛不同的压痛点有不同的放射痛治疗自我保健疗法： 适当休息、定时改变姿势，少弯腰。适当带腰围。腰背肌锻炼局部理疗、按摩痛点封闭治疗疼痛明显时可服用非甾体类抗炎剂和或肌松剂二 滑 囊 炎滑囊：存在于人体摩擦频繁或压力较大部位 的一种缓冲结构 恒定滑囊 附加滑囊滑囊炎病因 滑囊因受到过度的摩擦和压迫刺激 炎性反应滑液分泌异常增多 滑囊膨大 临床表现 关节周围或骨突出部位出现的圆形肿块 可无不适或有酸胀、疼痛治疗：1.避免摩擦和压迫理疗、制动多数可消退2.穿刺、抽液封闭后加压包扎多可治愈3. 滑囊切除术三狭窄性腱鞘炎 腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性 炎症四肢肌腱凡跨越关

6、节“骨纤维隧道”处均可发生腱鞘炎病因及病理肌腱和腱鞘长期、反复过度用力磨损 发生损伤性炎症水肿、出血、渗出、 增生、粘连、肥厚、变性 “骨纤维隧道”狭窄 压迫水肿的肌腱呈葫芦状 阻碍肌腱的活动 疼痛手与腕部狭窄性腱鞘炎临床最常见好发 中老年妇女 手工劳动者 管弦乐演奏家桡骨茎突狭窄性腱鞘炎: 拇长展肌腱 拇短伸肌腱手指曲肌腱鞘炎： 弹响指: 指屈肌腱 弹响拇: 拇长屈肌腱 临 床 表 现 弹响指和弹响拇1. 起病缓慢2. 早期: 晨起 发僵 活动后消失 疼痛 加重期： 弹响伴疼痛 伸屈指障碍 不敢活动3. 频度: 中、环多、示 、拇次之 临床表现4.自述疼痛在近节指间关节.5.查体可在远侧掌横

7、纹处触及痛性结节.6.屈伸关节可感结节上下移动，并有弹拨、弹响.7.小儿狭窄性腱鞘炎为双手多发性临床表现桡骨茎突狭窄性腱鞘炎腕桡侧疼痛,可有放射痛。渐加重,提物无力局限性压疼, 痛性结节FinkelsteinTest (+) （握拳尺偏试验）治 疗 制动,封闭 (防止打入皮下和血管内) 狭窄的腱鞘切除术 小儿通常非手术治疗无效四腱鞘囊肿病因： 可能为滑膜腔内滑液增多，形成囊性疝 出；结缔组织粘液退形性变临床特点： 包块缓慢长大 （质地、大小、表面、边界、活动度、基底等） 女性和青少年多见 （腕背、腕掌桡侧和足背发病率最高）治疗： 非手术治疗 挤破、抽吸封闭 手术治疗 切除五肱骨外上髁炎伸肌总腱

8、起点处的慢性损伤性炎症 “ 网球肘”病因及病理在前臂过度旋前或旋后位 被动牵拉和主动收缩伸肌 在伸肌总腱起点处产生较大张力 长期反复的动作 慢性损伤好发于： 网球、羽毛球、乒乓球运动员 钳工、瓦工、厨师和家庭妇女病变范围 1 肱骨外上髁尖部 筋膜炎 骨膜炎2 髁与桡骨头之间隔 肌筋膜炎 滑膜炎3细小血管神经束：穿过肌腱和筋膜时被卡压 炎症细胞浸润及瘢痕组织形成临床表现逐渐出现肘外侧痛症状: 握拳 加重 不能持物 伸腕严重者 扭毛巾 细小生活动作困难 扫 地4.检查: 压痛点： 局限性，敏锐 皮肤无炎症, 肘关节活动可. Mills征(+) （伸肌牵拉试验）治 疗1. 限制肘、腕活动: （防、治

9、基本原则）2. 局部封闭3. 运动员适当减量，保护带4. 手术：绝大多数非手术治疗有效 伸总腱起点剥离松解术 卡压神经血管束切除结扎术肩关节周围炎肩周炎、凝肩 肩周慢性损伤炎症 肌、肌腱 关节囊、滑囊临床特点：关节内、外粘连，活动时疼痛、功能受限病 因1. 肩部原因 1) 40岁 软组织退变,对外力承受力下降 2) 上肢外伤后固定过久 肩周组织： 粘连 萎缩 3) 主要激发因素： 长期过度活动，姿势不良产生慢性 致伤力 4） 肩部急性挫伤、牵拉伤后 治疗不当 2.肩外因素: 颈椎病 肩牵涉痛 长不愈 肌痉挛 心、肺、胆 缺血 炎性病灶 肩周炎 病 理病变 盂肱关节周围1）肌和肌腱 两层 外层：

10、三角 内层：岗上、下、肩胛下、小园、联合腱。肩袖 相连 联合腱 附着 肱骨上端如袖套状 关节囊 易损伤。 肱二头肌腱 骨纤维隧道 炎症好发肱二头肌短头 喙突 炎症 肌痉挛 肩外展 后伸 三角肌下 炎症 三角2）滑囊： 肩峰下 岗上 喙突下 影响 肱二短3.关节囊: 松弛 易损 活动范围大 增生 疼痛慢损主要表现: 粗糙 关节内、外粘连 功限后期 滑膜粘连 疼痛消失 功能不能恢复临床表现：1. 女男,左右,中老年2. 逐渐出现某处疼痛，与动作、姿势有关3.随着病程延长，痛疼范围扩大，可牵涉到上 臂中段。肩部活动受限。4. 严重时不能梳头、洗面和扣腰带5. 夜里翻身可疼醒：6. 早期尚能指出痛点,

11、晚其感觉来疼痛自肱骨 临床表现7.体检：三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉 挛，肩关节周围有广泛的压痛点，各向活动均受限8. 年龄大、病程长着，线片可见骨质疏松、或崗上肌腱、肩峰下滑囊钙化症签别诊断1.颈椎病 要点:前臂及手的根性疼痛,定位体征. 头颈部体征多2.肩部肿瘤: 疼进行性加重 固定不能缓解疼X线治疗:1.1年自愈,功能障碍2.早期: 理疗 针 灸 改善症状 推、按 3.封闭4.芬必得:0.3g Bid松弛痉挛肌肉.5.每日活动肩关节 主动6.治疗原发病. 第三节软骨的慢性损伤 髌骨软骨软化症 胫骨结节骨软骨病 股骨头骨软骨病 椎体骨软骨病 月骨坏死 腕舟骨坏死 距骨坏死 跟骨坏死一髌骨软骨

12、软化症髌骨解剖、运动、髌股关节 肿胀 侵蚀 髌骨软骨 慢性损伤 龟裂 破裂 脱落 股骨髁软骨受累 髌股关节骨关节病病因：1. 髌骨不稳定 先天 发育异常 慢损 后天 应力集中2. 增加髌股关节的磨损的运动3. 滑液成分异常 髌骨软骨营养不良临床表现青年运运动员多见 初期： 髌下疼 活动后缓解 休息后消失 晚期： 疼痛多于缓解 不能下蹲、上、下楼困难 活动时可突然失力或摔倒 髌骨边缘压痛 1) 摩擦感伴疼痛 2) 伴髌股关节病 滑膜炎 积液 浮髌Test(+) 3) 股四肌萎缩 X线: 可发现部分病因 早: 无异常 晚: 骨赘，不平滑，狭窄。 放射性核浓聚 早诊治 疗制动1-2周, 锻炼股四头肌

13、肿痛期：冷敷，48小时后湿热敷和理疗氨糖美辛0.2-0.4g Bid 止痛 修复醋龙注射慎用；关节内注射玻璃酸钠手术治疗: 非手术无效 先天畸形 方法: 增加稳定性 刮除较小的侵蚀病灶 自体、异体软骨移植 切除髌骨二胫骨结节骨软骨病胫骨结节是髌韧带附着点。岁时与胫骨上端化为一体。此前易受损而产生骨骺炎、甚至缺血、坏死病因：胫骨结节骨骺在髌韧带的牵拉下易产生不同程度的撕裂伤本病好发于岁的好动男孩，有近期剧烈活动史 检查可见胫骨结节明显隆起，压痛较重，质硬，伸膝抗阻力疼痛加剧 线片显示胫骨结节增大、致密或破碎治疗：岁后症状自行消失，但隆起 仍在。岁前可制动、理疗，疼痛严重时服用消炎痛等止痛药三股骨

14、头骨软骨病本病为股骨头骨骺的缺血性坏死，又名为Legg-Calv-Perthes病，扁平髋等。骨骺的骨化中型岁出现，岁闭合，期间均可发病。病因慢性损伤是重要因素岁仅有一条外骺动脉供应骨骺，岁以后圆韧带血管参与血供大多数病人早期关节囊内和股骨头内压力增高，可能影响骨骺血运，但难以定论病理股骨头缺血坏死后，有四个病理过程：缺血期：软骨下骨细胞缺血坏死，骺软骨通过吸收滑液中营养而发育。症状轻血供重建期：持续年，治疗的关键，致伤力持续存在，则新生骨继续吸收愈合期：骨吸收自行停止，不断骨化。畸形可加剧，髋关节面软骨可受损畸形残存期：病变静止，畸形固定临床表现好发于岁儿童，男多于女，多单侧髋部疼痛，随疼痛

15、加剧可出现跛行，程度与活动度有明显关系检查可见：跛行肌萎缩，内收肌痉挛。晚期患肢短缩，Thomas征阳性，各向活动受限线片显示股骨头密度增高，骨骺破裂、变扁等放射性核素扫描：早期即有放射性稀疏，与健侧比小于0.6则为异常治疗目的： 是保持一个理想解剖学和生物力学环境，预防血供重建期和愈合期中股骨头的变形。股骨头完全包容在髋臼内；避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压力；减轻对股骨头的压力；维持髋关节良好的活动和范围非手术治疗：固定、活动手术治疗：滑膜切除；转子下内翻、内旋截骨； 股骨头钻孔减压；骨瓣、肌骨瓣植骨等晚期可行人工髋关节置换术四 椎体骨软骨病原发椎体骨软骨病 （Calve病） 又称扁平椎

16、1. 是一种少见的骨软骨病好发胸椎中段 2. 多见于210岁的儿童 3. 背部位疼痛、棘突有压痛，可伴轻度肌痉挛 4. 后期脊柱可有轻度后凸畸形，脊柱运动受限 5. 自愈性的疾病 6. x线片：椎体呈扁平 7. 非手术治疗为主： 休息、脊柱支具次发性椎体骨软骨病 1. 称Scheuermann病，或青年性驼背 2. 发病年龄在1317岁，男性多见 3. 自愈性的疾病，活动期约2年 4. 连续影响35个椎体、多在胸椎中段 5. 脊柱弧形后凸畸形（圆背畸形） 6. 临床症状不明显,驼背为主要症状, 伴脊柱强直,轻痛 7. 多个椎体前方呈楔形变，伴Schmorl结节 8. 非手术治疗为主： 休息、脊

17、柱支具五、月骨坏死又称Kienbock病，好发于2030岁，为骨的慢性损失病因病因 血供依靠桡腕关节囊表面小血管和腕骨间韧带 内小血管，各种原因导致血管损失导致月骨缺血，月骨内压力增高，进一步使循环受阻，产生缺血性坏死临床表现临床表现缓慢起病，腕关节肿痛、乏力，活动加重，休息缓解体检腕背轻度肿胀，月骨区明显压痛，腕关节活动受限，以背伸最明显X线早期无异常，数月后可见月骨密度增加，形态不规则，骨中心有囊性吸收，周围腕骨有骨质疏松放射性核素骨显像可早期发现月骨处有异常放射性浓聚治 疗保守治疗保守治疗 早期腕关节固定在背伸位早期腕关节固定在背伸位 （固定期间定期检查至完全恢复，约（固定期间定期检查至

18、完全恢复，约1年）年）手术治疗手术治疗 月骨已坏死变形者行月骨切除，人工假体植入月骨已坏死变形者行月骨切除，人工假体植入 桡腕关节骨关节病已严重可行关节融合术桡腕关节骨关节病已严重可行关节融合术六、腕舟骨坏死又称Peciser病好发于1824岁体力劳动者多见男性多见，右侧多见临床表现临床表现缓慢起病，腕关节肿痛、乏力，活动加重，休息缓解体检腕背轻度肿胀，舟骨区明显压痛，腕关节活动受限，以背伸最明显X线早期无异常，数月后可见舟骨密度增加，形态不规则，骨中心有点状吸收，周围腕骨有骨质疏松放射性核素骨显像可早期发现舟骨处有异常放射性浓聚治疗治疗早期保守治疗若不愈合或疼痛，关节活动受限等可手术七、距

19、骨 坏 死病因病因 距骨表面3/5为关节软骨覆盖，无肌附着，血管进入距骨内部位较集中，较易受损距骨为松质骨，受伤时因被压缩而损失骨内血管临床表现临床表现缓慢起病，踝关节肿痛、乏力，活动加重，休息缓解体检踝背轻度肿胀，距骨区明显压痛，踝关节活动受限X线早期无异常，数月后可见距骨密度增加，3倍于正常放射性核素骨显像可早期发现距骨处有异常放射性浓聚治疗治疗 保守治疗手术治疗第五节 周围神经卡压综合征 腕管综合症 胸廓出口综合征定义： 周围神经在其行程中任何一处受到 卡压而出现感觉、运动等功能障碍 一腕管综合症正中神经 受压 症状 腕管 体征应用解剖: 1. 腕骨组成 2. 正中N位置 3. 受压机制

20、 4. N支配病 因1. 外源性压迫: 肿瘤, 疤痕少见2. 管腔本身变小 腕横韧带病变, 疤痕 腕部骨折, 脱位3. 管腔内容物增多,体积增大4. 腕管内压力反复出现急剧变化, 屈100 伸300临床表现中年女性多见，如男性则有职业病史 双侧30%,绝经90%首感三指麻、疼、无力、中指为甚1. 夜、晨重2. 抖动手腕可缓解3. 放射痛 前臂4. 感觉异常 腕部以远 查体: 感觉过敏或迟钝 大鱼际肌萎缩 拇对掌无力 Tinel征(+) 屈腕Test(Phalen征)(+)70% 局部可隆起,压痛,包块 电生理检查: 鱼际电图 正中神经传导速度 鉴别诊断: 颈椎病: 1.前臂屈肌运动障碍 2.腕横L以远 3.Phalen征 Tinel征(-)治 疗 早期：制动中立位，腕管内封闭 腕管内占位，手术切除 腕横韧带切开减压术 神经外膜切开,束间疤痕切除.二 胸廓出口综合征定义： 锁骨下动、静脉和