创伤后并发低温对凝血功能影响

1、 创伤后并发低温对凝血功能影响肖旭东综述 葛衡江审校第三军医大学大坪医院野战外科研究所麻醉科400042 摘要：创伤后患者在伤后及复苏救治时常伴发低体温，发生这种低体温的原因很多，其中包括及创伤抑制了体温调节中枢，使体温调节紊乱：其次是因为创伤后机体代谢障碍，导致产热减少，散热增多。低体温由于抑制了凝血反应过程多种酶活性，对创伤病人低体温时凝血功能的变化有重要影响，根据国内外文献报导，现综述如下： 低体温是创伤病人并发症之一，并且在创伤病人救治过程中，因大容量的的液体复苏以及创伤后其他多种因素的影响也可能导致体温下降，是临床常见的情况之一。这种条件下的低温还存在一些并发症, 对创伤机体的生功能

2、有很大影响，尤其是严重创伤出血后病人如果并发低体温时，死亡率高达100。创伤后并发低温时都伴有凝血功能障碍，根据研究发现，这种凝血功能障碍和低体温有着紧密地联系，现将其综述如下。一、创伤后与低体温 外伤病人由于内在的和外部原因都易于发生低体温，低温是创伤后常见的并发症之一，也是创伤后病人的一个重要并发症，即使在正常环境温度下，严重创伤后也会发生机体低温。我们已经知道低温对生理机能的影响是有害的，严重性和伤后存活都和低温有关，正常温度伤者即使ISS评分较低，存活机会也大得多，而严重低温病人在ISS评分较高的情况下，救治却很困难1。 传统意义的低体温是指中心温度低于352，低温程度主要是根据温度对

3、机体生理变化改变的影响来划分的，分为浅低温(36.5。32)、中低温(32。28)、和深低温(28。20)3。浅低温条件下，机体能够耐受，通过代偿来稳定内环境，但在低于32时，心肌收缩就受到明显的抑制，28以下时就会出现严重的心率失常。但在对创伤病人的研究中发现，这种的低温程度的划分并不适用， 创伤病人的低体温和死亡率明显相关。在体温不低于32，体温降低伤员的死亡率也明显增加4; 而在体温低于32时，死亡率基本上为100，不管是否存在休克、伤情评分多少以及输入液体的量多少5。鉴于此，需要单独划分创伤病人低体温，现在公认的划分标准为：浅低温(3634.0C)、中度低温(3432.0C)、深低温(

4、低于32.0C)6。低温对机体每一个系统都有很大的影响，引起酶反应减慢，减少代谢需求。低体温的急性多发性外伤病人和正常体温对照组相比，救治的结果明显不同，还没有关于创伤病人的体温对照研究，但临床观点认为对于急性创伤病人应该主动预防低温7。 创伤病人发生低温的影响因素很多，包括年龄、受伤的严重性、环境温度及是否有开放伤的存在。这些因素都通过影响机体产热和散热的平衡而影响体温，不同年龄的创伤病人应激反应不同，一般年龄越大，发生创伤时体温下降越明显; 受伤越重时，导致内环境紊乱也越严重，机体对体温的调节越弱，更容易发生体温下降; 是否有开放伤的存在对体温的影响也是很重要的，在伤情相近的情况下，有开放

5、伤的存在时发生低体温的机会更大，而且体温下降更明显。 二、液体复苏加重伤员体温下降 创伤后病人体温的下降常是在病人被送到医院前已经发生，是医疗救治人员无法控制及预防的。但在救治过程尤其是早期，由于多种原因还会导致或加重伤员体温下降，这种情况常在救治过程中被忽略，给伤员的救治带来一定困难。尤其是大多数创伤病人都伴有大量出血，发生，病人抢救时液体复苏还存在一些争议。现在基本上倾向于在血源充足和有手术条件情况下，要给予充分的液体复苏以保证重要器官的灌注；但在没有相应止血救治条件下，动物实验已经证明， 应适当减少输液量、延迟输液时机，以避免止血困难及过度血液稀释，仅在出血控制后才给予大量液体复苏，能提

6、高存活率8, 但不论何种方法，最终都需要给伤员输入大量液体。在手术麻醉期间，这些输入的液体由于医疗人员的认识不足、时间紧急或条件有限，进入伤员体内的常是室温水平的液体或冷藏的血液制品。在麻醉条件下，抑制了患者的体温调节，时氧供减少及创伤时内环境紊乱、代谢减低等原因， 往往可能进一步加重体温下降9。 低温液体进入血管后，直接吸收热量而降低血液温度，再通过体液间的交换和传导等方式降低机体组织温度。我们都知道，1毫升水每升高l需要吸收1卡的热量，常规输入的液体也比正常体温低1020，并且我们通常在早期复苏过程中为了迅速恢复有效循环血容量，输入液体的速度非常快。为中和这些低温的液体，就需要机体提供大量

7、热量，在机体代谢正常的情况下，可以通过体温调节中枢的调节，调动机体各种产热方式来及时产生热量来补充。但在创伤时，机体中枢调节作用及产热反应都受到抑制，就不能提供这些热量，必然会引起体温下降。在对择期手术病人和健康志愿者的研究中也发现，低温液体的输入能降低体温。Baumgardner等给择期手术病人静脉输入14的5白蛋白，虽然量很少(5 mlkg)，在输入速度很快的情况下(>100mlmin)，也能使中心温度降低0.6。±0.110。Rajek等对健康志愿者在麻醉条件下，快速静脉输入大量冷生理盐水(40mLKg)，能导致志愿者体温下降2.5±0.4，即使缓慢输入这些液体

8、， 也能导致志愿者体温下降2.1±0.411。因此我们有理由相信，复苏液体引起体温的下降，不但和复苏液体的量有关，还和复苏时输入液体的速度有很大关系。在临床病人的救治中，尤其是需要大量液体复苏的伤员，在快速输入液体时更要特别注意患者体温下降。 三、低温后凝血功能改变 有资料表明机体中心温度下降2就能损害凝血功能，使病人出血倾向增加12。创伤条件下， 体温降低的病人常常伴随有止血困难。而且，既使输入足够量的全血和液体，凝血因子得到补充，这种凝血功能改变在低温条件下也不能被逆转13。 1低温抑制凝血因子活性 早期研究发现低温对凝血有很大影响，引起凝血功能紊乱，出血时间延长，可能原因包括凝

9、血相关酶活性下降、诱发纤维蛋白溶解、血小板计数减少14、15，但确切机制不清。因为在研究凝血功能改变和低温的关系时，血液凝血因素变化的检测都是在正常温度的标本条件下进行的，这就很大程度上掩盖了低温时凝血功能改变的真实情况。但Ferraro等在对正常血液标本体外实验中发现，正常血液标本以内毒素为激活剂，对照于生理盐水，在低温下孵育反应60分钟。再复温到37，然后检测复钙时间，内毒素低温组显著降低，而正常温度组显著延长；生理盐水低温组和正常温度组复钙时间没有明显区别16。这就提示我们虽然检测时温度在一定程度上掩盖了低温时凝血反应功能的真实情况，但对于在不同温度条件下发生凝血反应的血液，仍然能通过我

10、们在正常温度下的检测结果反映其凝血功能状况。 激活的凝血因子作为一种蛋白酶本身的特性，理论上低温对凝血因子活性有一定影响，多种测定部分激活凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)的方法，在35以下条件检测时，这几项指标都明显延长。这就说明低温作为一个单独的条件，可能通过影响凝血蛋白酶的活性改变了凝血级联反应的进程17。有研究者将低温作为唯一因素来考察对凝血级联反应的影响。通过正常血浆标本，在不同温度条件下(39、37、34、3l、28)检测，结果发现平均凝血酶原时间及部分激活凝血酶原时间都是随温度降低而延长，证明在已知凝血因子水平正常的情况下，低温抑制了凝血级联反应，

11、导致凝血功能障碍18。 2低温减少血小板计数并影响其功能 低温同样影响血小板膜受体的功能，使血小板变形能力减弱，进而就可能导致循环血中血小板含量下降，聚集和释放功能降低。低温对血小板的影响可能还通过抑制其释放血栓烷B2从而减少了血小板的聚集及血栓形成。Staab等用猪作为动物模型，将体温从40在23小时内降至34然后复温，证明在和动物模型体温相同条件下检测，凝血酶原时间和活化部分凝血激酶时间都明显延长，而血小板计数和凝集功能改变并不显著19。有临床研究发现，在体温低于34时，不但酶活性下降，血小板功能也会降低，只有纤维蛋白溶解不受影响20。并且这种降低在复温后能很快升高到正常水平，因此低温病人

12、应该在体温恢复正常后手术才能减少出血，非主动降温手术中低温的病人也应该及时纠正，以减少手术中的出血21。这些研究者得出的不同结果可能跟实验设计的低温条件有关，也就是说，低温对凝血相关酶的影响相对较敏感，只要体温低于正常就会表现出活性下降、凝血功能障碍，而对血小板的影响需要较深的低温或和维持较长的时间。深低温体外循环的病人中研究发现，深低温能显著减少血小板计数，尤其是如果深低温维持时间较长时，这种表现更为明显22。脑外伤时浅或中度低温(3233)作为一种脑保护措施用于治疗时，需要维持很长时间。对于这类病人进行研究发现，在这种温度条件下，24小时后出现血小板计数降低，48小时后可能会出现血小板功能

13、的改变。 3低温对凝血系统的影响是综合作用的结果 低温作为一种全身性影响因素，不仅仅对凝血相关酶活性及血小板功能的作用，对凝血系统的影响涉及到凝血反应的各个环节。在没有并发其他疾病或外伤时，低温也能引起机体血液系统的改变，低温时交感神经兴奋，外周血管收缩，血压升高血管内的水移出到组织间隙，血浆中纤维蛋白原外渗减少23。而血浆中冷沉淀纤维蛋白原水平增加、纤维蛋白原溶解也增强，也就造成血液粘稠度增高24。多种凝血相关酶都是由肝脏合成分泌的，如纤维蛋白原、凝血酶原、抗凝血酶III、V、VII、IX、X因子等，低温导致肝代谢降低、血液灌注减少，肝功能的降低必然会引起这些因子分泌减少，导致凝血功能紊乱。

14、 三、研究展望 综前所述，创伤后容量补充是一项必需的救治手段，这种条件下凝血功能变化是一个动态复杂过程，低温是对其产生影响的重要环节之一。多个研究证明，创伤后的低温恶化病情、增加抢救难度、增加死亡率25、26，这种死亡率增加的原因是否由于低温对凝血的影响而造成，还有待进一步探讨。因此，对创伤尤其是早期救治时期，并发的低体温状态对凝血纤溶功能变化影响的研究，有助于我们了解这种变化规律，从而为创伤早期救治提供理论依据，提高创伤救治质量。参 考 文 献1. Luna,-G-K; Maier,-R-V, et al, Incidence and effect of hypothermiain seri

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