2022酒精对肝病患者的影响及相关治疗（全文）.docx

1、2022酒精对肝病患者的影响及相关治疗(全文)据统计，饮酒已是全球范围内导致死亡、疾病和损伤负担的第七大危险因 素。而作为一种肝脏毒素，饮酒是可预防性肝病的主要致病原因。在全世 界范围内,人均饮酒量与肝硬化所致死亡率密切相关。本文将主要论述饮酒究竟会对肝病患者造成何种影响，以及如何对慢性肝 病合并饮酒者进行评估和治疗。酒精性肝病及其危险因素酒精性肝病，或称酒精相关性肝病，是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。 初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维俯口酒 精性肝硬化,严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭，该病是 我国常见的肝脏疾病之一。酒精所造成的肝损伤具有阈值效应，即

2、达到一定饮酒量或饮酒年限，就会 大大增加肝损伤风险。但饮酒量与肝损伤的量效关系存在个体差异。除饮 酒量外,饮酒造成肝损伤的危险因素包括：(1 )饮酒方式：空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式更易造成肝损伤；(2)饮酒频率：相比偶尔饮酒和酗酒，每日饮酒更易引起严重的酒精性(3)性别：与男性相比，女性对酒精介导的肝毒性更敏感，表现为更小 剂量和更短的饮酒期限就可能出现更重的酒精性肝病,也更易发生严重的 酒精性肝炎和肝硬化；(4 )种族和遗传因素：汉族人群的酒精性肝病易感基因乙醇脱氢酶2、3 ( ADH2、ADH3 )和乙醛脱氢酶2 ( ALDH2 )的等位基因频率以及 基因型分布不同于西方国家，可能是中国

3、嗜酒人群和酒精性肝病的发病率 低于西方国家的原因之一；(5) 营养状况：酒精性肝病相关死亡率的上升与营养不良程度相关。维 生素A缺少或维生素E水平下降，也可加重肝脏损伤。富含多不饱和脂肪 酸的饮食可促使酒精性肝病的进展,而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护 作用。(6) 合并病毒感染：肝炎病毒感染与酒精对肝脏损伤起协同作用。饮酒对其他各类慢性肝病的影响酒精对肝病患者的影响是多方面的。图1总结了饮酒对四种最常见的肝脏 疾病的影响。HCV感染.感春露和持续时间增加-肝损伤更广泛-肝纤维化进展更快速-死亡率更高HBV感染-肝靠癌风险增加非酒精性脂肪性肝病脂肪变性和肝脏检测结果异常 的发生率增加-肝纤维化

4、进展更快速-肝细胞癌风险更高遗传性血色素沉看症-铁超员荷增加-肝纤维化进展更快速图1酒精对4种常见慢性肝病的影响1. HCV感染饮酒与HCV的相互作用会影响患者的免疫应答、细胞毒性和氧化应激, 因此与非饮酒者相比,饮酒者与更持久的HCV感染更广泛的肝损伤相 关。此外,饮酒可能会影响某些亚群患者的HCV复制。目前还没有确定丙肝 患者饮酒的安全剂量,但即使那些适量饮酒的患者也可能出现进展期肝纤 维化。一项meta分析显示,饮酒的HCV患者进展为肝硬化或失代偿性 肝病的相对风险是非饮酒者的2.3倍。与无HCV感染的酒精使用障碍患者相比，合并HCV感染的酒精使用障碍患者与更差的预后相关。与较差生存率相

5、关的并发症或群体行为的差异可 能在一定程度解释这种相关性；但即使在已经考虑了这些因素的研究中， 酒精使用障碍患者的HCV感染也与肝脏相关死亡率升高有关。2. HBV感染饮酒会导致人类HBV表面抗原水平升高，延迟HBV的清除，并与HBV 相关肝硬化患者的肝纤维化进展和肝细胞癌发生风险增加相关。对于酒精 性肝病患者，合并HBV感染与肝细胞癌和肝脏相关死亡的发生相关。3. 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD )NAFLD主要与肥胖和代谢综合征相关。肥胖且重度饮酒者的肝功能检测 结果异常和肝脂肪变性的可能性明显大于非重度饮酒且非肥胖者。目前尚 无关于指导NAFLD患者如何饮酒的指南，但应该以戒酒为目标，因

6、为大 量饮酒，甚至代谢综合征患者的低或中度饮酒，都与肝纤维化进展有关。4. 遗传性血色素沉着症在遗传性血色素沉着症患者中，饮酒与铁超负荷增加和肝硬化进展加快相 关。其特征是铁的吸收增加，从而产生活性氧自由基,导致细胞膜过氧化、 细胞损伤和肝损伤。饮酒对肝损伤有累加效应。在一项研究中,每天饮酒 超过60g的血色素沉着症患者中，有61 %罹患重度肝纤维化或肝硬化，而在饮酒较少的患者中，这一比例仅为7%。5. 慢加急性肝衰竭（ACLF）和其他肝病饮酒是慢性肝病患者急性失代偿的最常见诱因之一。目前,关于饮酒对其他类型肝病（如Wilson病、自身免疫性肝病）影响 的研究彳艮少。但酒精是一种肝毒素，对于这

7、些慢性肝病患者，饮酒也并不 是明智的选择。评估患者的饮酒情况考虑到肝病患者发生酒精相关性肝脏毒性的风险增加，所有肝病患者都应 该接受饮酒情况评估。美国和欧洲指南均推荐使用AUDIT量表来评估患 者的饮酒情况，但由于量表本身较为复杂，对肝病医生来说其临床实用性 不高。该量表的简化版（AUDITC）可作为另一种选择。事实上，慢性肝病患者并没有已知的安全饮酒量阈值。即使存在这种阈值, 其值很可能也非常低。戒酒可以改善慢性肝病患者的临床结局，即使在肝 硬化发生后也有生存获益。因此，完全戒酒应作为酒精使用障碍和肝病患 者的临床目标。酒精使用障碍的治疗 戒酒是提高肝病患者生存率的关键一步。对于中度至重度酒

8、精使用障碍者 或临床症状明显的患者，可与成瘾专家进行多学科管理和转诊治疗。酒精使用障碍患者在停止或减少频繁大量饮酒后有发生酒精戒断综合征 的风险。酒精戒断综合征治疗的是以苯二氮草类药物为基础（表1 但需 要指出的是，苯二氮草类药物可能引发和加重肝性脑病。相较于长效苯二 氮草类药物（如地西泮和氯氮草）,短中效苯二氮草类药物（如劳拉西泮 和奥沙西泮）对于肝脏合成功能较差的患者更加安全。目前，美国食品药品管理局（FDA ）批准用于长期治疗酒精使用障碍的药 物为纳曲酮、双硫仑和阿坎酸（表1 但很少有临床试验研究这些药物对 晚期肝病患者合并酒精使用障碍的有效性。对于肝硬化患者（特别是失代 偿期患者）应慎

9、用双硫仑和纳曲酮。表1酒精使用障碍合并肝病患者的药物治疗建议摘要药物剂量肝病患者是否适用酒精戒断地西洋根据需要，每1-2 h服用10-20mg,直至症状 轻微a是，但应避免用于失代偿期 和或合成功能差的患者/=- /=-美熟卓根据需要，每l-2h服用50mg,直至症状轻是，但应避免用于失代偿期 和或合成功能差的患者劳拉西泮b根据需要，每1-2 h服用2mg,直至症状轻 微奥沙西泮。根据需要，每l-2h服用30mg,直至症状轻 微a是长期管理纳曲SB口服：每日1次，每次服用50mg; 肌内注射：每月注射380mg,持续24个月是，但急性肝炎和失代偿期 肝硬化患者慎用双硫仑每日1次，每次250-5

10、00mg,持续3个月否阿坎酸每日3次，每次66my是巴氯芬每日3次，每次10mg； 或每日1次，每次80mg注:a :对于高危患者(即既往惊厥发作者或多次戒酒者)，不论症状如何， 均可考虑使用初始剂量。b :当患者症状轻微时,考虑逐渐减量。c:若体 重 60 kg ,阿坎酸的推荐剂量为每日4次、每次333 mg。d :对巴氯芬 疗效的研究结果不一。根据2019年美国肝病学会指南的建议,对于酒精相关性肝病患者，可以 考虑使用阿坎酸或巴氯芬治疗其酒精使用障碍(但证据有限)o酒精性肝病的治疗除了戒酒之外，酒精性肝病患者还需要营养支持。同时，戒酒后肝脏炎症、 纤维化可仍然存在。对于酒精性肝炎患者，美国

11、肝病学会指南推荐使用 Maddrey判别函数(MDF32 )评估是否需要使用药物治疗。注:Maddrey判别函数的计算公式为：4.6xPT( S )差值+TBil( mg/dl), 得分32分表示有很高的30天死亡率。1.营养支持酒精性肝病患者需高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、 维生素K及叶酸，重点是补充蛋白质。重症酒精性肝炎患者应考虑夜间加 餐(约700 kcal/d ),以防止肌肉萎缩，增加骨骼肌容量。2.药物治疗无糖皮质激素使用禁忌证的重症酒精性肝炎患者（MDF232 ）,应考虑使 用泼尼松龙（口服，40 mg/d ）以改善28天死亡率。静脉注射N乙酰半胱氨酸联合泼尼松龙（40 mg/d , 口服）可以提高重 症酒精性肝炎患者的30天生存率。在使用糖皮质激素7日后，可使用Lille评分来重新评估患者预后，以确 定无应答者并指导后续治疗。3. 肝移植目前,酒精性肝病患者的器官分配需要考虑其紧迫性和实用性。