院感流程图201512

1、流 程 图 目 录一、医院感染管理三级网络管理组织机构图二、医院感染管理质量控制流程图三、医院感染散发病例报告流程图四、医院感染漏报病例监测流程图五、重点部门医院感染管理流程图六、医院感染流行、暴发管理流程图七、抗菌药物使用监测流程八、医院感染知识培训流程图九、消毒药械管理流程图十、消毒灭菌与隔离管理流程十一、环境卫生监测流程图十二、医疗废物监管流程图十三、医院多重耐药菌感染控制操作流程图十四、呼吸机相关肺炎（VAP）监测流程图十五、导尿管相关泌尿道感染（GA-UTI）监测流程图十六、中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程图十七、医院手卫生管理工作流程图一、医院感染管理三级网络管理组

2、织机构图医院感染管理委员会三级 是决策 三级管理二级 是考核 院感科一级 是落实感染管理小组 主管院长医院感染管理委员会医务科护理部院感科医院多部门协作药剂科检验科院感科指导、监督、开展日常管理工作其他主要行政管理科总务科重点科室部门感染管理小组成员感染管理小组科室医护、工勤人员降低医院感染发病率预防和控制 医院感染暴发二、医院感染管理工作流程感染管理科制定制度、操作流程院感知识培训医院感染病例监测依据医院感染管理相关法律法规、制度、质量标准消毒隔离制度的落实重点部门、环节感染管理手卫生、标准预防医院感染暴发事件应急多重耐药菌感控管理建筑布局流程审核医院感染综合性及目标性监测感染病例监测消毒灭

3、菌效果监测环境卫生学监测多重耐药菌监测抗生素使用监测参与抗菌药物管理感染流行病调查院感科研开展医疗废物废水监管院感管理委员会分管院长质控科一次性物品及消毒药械管理执行措施持续改进结果反馈工作计划质量监督考核评估三、医院感染散发病例报告流程图入院48小时出现感染症状临床诊断病原学诊断诊断医院感染后，首诊医师24小时内填写医院感染病例报告卡、登记表上报院感科院感科对感染病例进行审核反馈，科室落实消毒隔离措施病人出院时，主管医师完善感染病例登记信息院感科反馈登记信息，统计汇总，定期通报四、医院感染漏报病例监测流程医院感染管理专职人员回顾性监测中发现的未上报的医院感染病例日常病例监测过程中发现超过规定

4、时间未上报的医院感染病例确定漏报通知所在病区的医院感染监控医生告知主管医生，完善相关报表查找漏报原因，完善医院感染管理控制措施院感染科提出整改意见医院感染管理科对整改意见进行评价，并对漏报医生科室进行考核五、重点部门医院感染管理流程图 院内感染消毒隔离环境卫生监测查阅病历定期检查定期监测报告结果报告结果报告结果制定整改方案指 导不合格分析原因制定整改措施落实措施考 核考核并整改结束记录留档复 查落实措施制定规范重点部门消毒落实监测合格无医院感染病例院感科按照国家标准不合格分析原因不合格分析原因六、医院感染流行、医院感染暴发报告与处置流程启动应急应急处置应急响应疫情报告疑似感染暴发或发现感染暴发

5、的流行趋势责任人：临床医护人员、医院感染专兼职人员、临床微生物实验室发现医院感染流行或病例聚集现象立即报告院感科、医务科责任科室：院感科接到报告后院感科、医务科立即组织流行病学调查，并请相关专家会诊责任科室：医院感染管理委员会紧急召开医院感染管理委员会，讨论是否为医院感染暴发责任科室：院感科、医务科、护理部、总务科、药剂科院感科：开展流行病学调查，查找感染源、切断感染途径、组织隔离防护医务科、护理部：调配医护人员，组织专家会诊，落实消毒隔离按照科室职能启动应急预案排除医院感染暴发，解除预警报告部门领导和分管院长其他科室：组织药品、防护用品、车辆调配，感染废物处置及传染病疫情上报开展应急响应按照

6、规范要求逐级上报，结束应急处置后形成报告，备案留存，组织学习并通报相关科室注：若经会诊确定为传染病引起的医院感染流行或暴发按传染病防治法上报七、抗菌药物使用监测流程专职人员分区管理，常规巡视各病区，监测住院病例抗菌药物使用情况。 合理 不合理记录不合理项查找不合理使用的原因和环节探讨措施，进行整改评价整改情况定期汇总，计算抗菌药物使用率等各项指标，完善相关报表 指标合格指标不合格前瞻性监测回顾性监测目标性监测根据工作需要或者配合上级卫生行政部门的工作，对某类疾病抗菌药物使用情况进行监测抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理（包括日常用药和围手术期用药）医院感染管理专职人员定期对全

7、院的出院病例的抗菌药物使用情况进行监测。 总结、整改、追踪汇总资料、上报院领导八、医院感染知识培训流程图医生考 核学习规范分 类 培 训医务人员岗前培训分 层 培 训 院感科制定医务人员培训计划技师护士监控员医务人员监控医师医院现状院感知识操作标准制度基础知识学习标准考 核评 价再培训考 核再培训评 价考 核考 核考 核评 价结束记录留档考 核再培训监控护士保洁员九、消毒药械管理流程图院感科审查相关证件、质量监测检验退 货结束记录留档使 用结果合格结果不合格审查相关证件、质量。卫生许可证、生产许可证、注册证、审批表、核对外包装、生产日期、消毒方法等十、消毒灭菌监测流程院感科按照国家监测规范制定

8、医院监测计划清 洗消 毒灭 菌结果合格临床使用监 测记录留档分析原因落实整改措施制定整改方案抽样监测结果不达标不得使用对清洗、消毒、灭菌效果进行监测，监测项目包括工艺监测、物理、化学、生物监测十一、环境卫生监测流程图院感科制定监测项目计划到检验科领取培养皿、采样管等采取标本送检标本反馈科室备档达 标不达标分析原因整改方案落实措施标本移植平皿培养细菌计算菌落数复 检检验科微生物室监控护士按计划完成院感科开展调查，提出整改意见十二、医疗废物监管流程图制定管理规范科室责任人回收人员人员防护回收记录 院感科存在问题管理缺失落实整改考试不合格考核再培训整理记录备案培 训专人管理定期检查制定培训计划暂存消

9、毒回收人员临床医护人员保洁员危险标识再考核制定整改方案落实整改督查科室分类在床头卡、住院病人一览表卡片上方（小）和病历夹上（大）粘贴隔离标识主管医生、护士填写 多重耐药菌监测处理登记表十三、医院多重耐药菌感染控制操作流程图临床科室采集标本送检检验科微生物室对细菌进行耐药检测检测项目：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)等多重耐药菌阳性感染非多重耐药菌阳性感染普通病人救治细菌室填写多重耐药菌监测登记表并电话报告

10、临床科室主管医生和院感科院感科填写多重耐药菌个案追踪随访登记表指导、监督临床科隔离措施落实情况并进行流行病学调查临床科室主管医生报告科主任、护士长，下隔离医嘱，晨会交班，每人知晓发现多重耐药菌医院感染暴发或流行可能时报告主管院长，进行有关相应处理主管医生、护士填写多重耐药菌监测处理登记表严格执行标准预防及接触隔离措施记录于消毒隔离登记表根据药敏实验结果选用抗菌药物必要时请相关科室会诊临床症状好转或治愈，连续2次培养阴性解除隔离注意观察及病原微生物标本送检，直至治愈十四、呼吸机相关肺炎（VAP）监测流程住进ICU使用了呼吸机的患者住ICU超过48h，转出ICU48h内1 感染前2d内使用了呼吸机

11、。2 有呼吸道感染症状体征，如咳嗽，咳脓痰、痰多，肺部听诊有啰音。3 有全身感染的症状体征，如体温，白细胞或。临床医生填写相关检查和检验申请，如痰培养，肺部X线检查，血常规、血培养，并做好病程记录，ICU护士填写ICU患者日志。痰培养采集方法：ICU护士戴无菌手套，按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检，或是按照吸痰法无菌抽吸痰液送检。临床医生根据患者症状体征、微生物室报告及胸部X线检查结果判断是否为VAP。如果是VAP，根据微生物结果选择用抗菌药物，并通知医院感染监控专职监控人员，填写医院感染病例报告卡上报感控科，做好病程记录。医院感染监控专职人员每周2-3次到ICU收集登记数据，同时观察与

12、感染有关的因素。院感科每月及季度小结，得出呼吸机使用率及相关肺炎感染率，找出不足及时改正，并将监测结果反馈给ICU，定期或不定期召开座谈会，给予合理建议。十五、导尿管相关泌尿道感染（GA-UTI）监测流程住ICU，留置导尿管的患者住ICU超过48h，转出ICU48h内1 感染前2d内留置了导尿管。2 出现了泌尿道感染体征和症状，如发热，体温38，寒战，白血胞，出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征。3 留置导尿管无泌尿道感染症状和体征。临床医生填写检验申请单，包括尿常规检查，尿培养，尿涂片检查，ICU护士填写ICU患者日志。尿培养采集方法：1.中段尿：使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，收集

13、中段尿10-50ml2.留置导尿管患者：消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍，待干，用无菌注射器抽取导管尿10ml。临床医生根据根据临床症状体征与微生物室报告判断是否为泌尿道感染如果判断为泌尿道感染，根据微生物结果选择用抗菌药物，并通知医院感染监控专职监控人员，填写医院感染病例报告卡送感控科，做好病程记录。医院感染监控专职人员每周2-3次到ICU收集登记数据，同时观察与感染有关的因素。感控科每月及季度小结，得出导尿管使用率及相关感染率，找出不足，及时改正，并将监测结果反馈给ICU，定期或不定期召开座谈会，给予合理建议。十六、中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程图4.住进ICU的病人，

14、有中心静脉置管。住ICU超过48h或转出ICU48h内的有中心静脉导管的患者1、发热，体温38，寒颤或低血压，<1岁的患者体温<372、静脉穿刺部位有脓液/弥漫性红斑3、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑。通知医院感染监控专职人员和主管医生，ICU护士填写病人日志。住院医生首先通知科室内医院感染管理专职医生，按导管保留与否分别采用不同的送检方法。1.手卫生：无明显污染使用速干手消毒液洗手。2.血培养瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60s。3.抽血部位皮肤消毒：75%乙醇消毒二遍，待干60s。4.采血量：每瓶10ml.根据药敏报告，合理选择应用抗菌药物。医院感染监控专职人员每周2-

15、3次到ICU收集登记数据，同时观察与感染有关的因素。置管护士按时完善相关记录。和主管医生，ICU护士填写病人日志。在患者寒战或发热时采血。保留导管： 外周静脉血1套，中心静脉血1套。拔除导管： 2套外周静脉血，导管尖5厘米。1.医院感染监控专职人员记录数据并对数据进行整理。2.每季度小结，找出不足，及时改正。3.每季度得出中心静脉导管使用率及其相关血流感染率，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议。录入医嘱并填写院感登记。调查感染因素病情记录，护理记录。十七、手卫生管理工作流程图医务人员按照国家手卫生规范开展手卫生手卫生指征手卫生原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时， 宜使用速干手消毒剂消毒双手代