优秀药历模板

1、精选优质文档-倾情为你奉上教学药历首页建立日期：*年 *月* 日 建立人：* 姓名*性别*出生日期 *住院号*住院时间 *出院时间 2* 籍贯：*民族*工作单位：*家庭电话：*联系地址：* 邮编：身高(cm)*体重(kg)*体重指数*血型*血压mmHg*体表面积*不良嗜好*主诉和现病史：主诉：间断咯血30余年，再发4小时。现病史：1日前，患者受凉后感畏寒、发热，当时未测体温，无咳嗽、咳痰、胸痛，无咯血及呼吸困难，自服感冒冲剂12g治疗，症状稍缓解。4小时前，无明显诱因出现咯血3口，色暗红，无血块，量约10ml,无咳嗽、咳痰、寒战，无纳差、乏力、心慌，无黑曚及呼吸困难。遂就诊于我院，诊断为“咯血

2、原因待查 支气管扩张？”，为进一步诊治收入呼吸内科。既往病史：支气管扩张病史30余年，间断咯血史，近2年无咯血；肺气肿、肺心病史10余年。既往用药史：不详。家族史：*个人史：无不良嗜好伴发疾病与用药情况：无。过敏史：否认食物及药物过敏史。药物不良反应及处置史：否认药物不良反应。入院诊断及诊断依据：入院诊断：1.支气管扩张 2.肺部感染 3.肺心病 4.肺气肿诊断依据： 1、老年*患者，急性起病。2、1日前，患者受凉后感畏寒、发热，自服感冒冲剂12g治疗，症状稍缓解。4小时前，无明显诱因出现咯血3口，色暗红，无血块，量约10ml。3、支气管扩张病史30余年，间断咯血史，近2年无咯血；肺气肿、肺心

3、病史10余年。4、查体：T 36.2 ,P 70次/分,R 20 次/分,Bp 126/70 mmHg。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，余无异常。5、辅助检查：胸部CT（2016-1-08）：1.肺气肿 2.支气管扩张合并感染、双肺间质炎性改变 3.纵膈淋巴结肿大 4.左侧少量胸腔积液 5.肝内小囊肿可能 6.血管壁钙化。结合病史、主诉、查体及辅助检查，考虑“1.支气管扩张 2.肺部感染 3.肺心病 4.肺气肿”。出院诊断：1.支气管扩张 2.肺部感染 3.肺心病 4.肺气肿住院期间主要治疗药物：时间药品剂量给药方式停药时间说明4-14卡络磺钠60mgQd104-24盐酸左氧氟沙星注

4、射液0.5gQd104-17吉法酯片100mgst临时给药出院带药： 奥美拉唑镁肠溶片 20mg*14片 20mg/次 qd；枸橼酸莫沙必利分散片 5mg*40片 5mg/次 tid。药 物 治 疗 日 志病例特点：1、老年*患者，急性起病。2、1日前，患者受凉后感畏寒、发热，自服感冒冲剂12g治疗，症状稍缓解。4小时前，无明显诱因出现咯血3口，色暗红，无血块，量约10ml。3、支气管扩张病史30余年，间断咯血史，近2年无咯血；肺气肿、肺心病史10余年。4、查体：T 36.2 ,P 70次/分,R 20 次/分,Bp 126/70 mmHg。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，余无异常。

5、5、辅助检查：胸部CT（1-08）：1.肺气肿 2.支气管扩张合并感染、双肺间质炎性改变 3.纵膈淋巴结肿大 4.左侧少量胸腔积液 5.肝内小囊肿可能 6.血管壁钙化。初始药物治疗方案：1、抗感染：左氧氟沙星；2、止血：卡络磺钠；初始治疗方案分析：1、老年男性患者，支气管扩张病史30余年，胸部CT（2016-4-08）提示“1.肺气肿 2.支气管扩张合并感染、双肺间质炎性改变”，1日前受凉后感畏寒、发热，考虑支气管扩张合并肺部感染，给予盐酸左氧氟沙星抗感染，可以覆盖“支气管扩张”常见病原菌及支原体、衣原体等非典型病原体。2、患者既往间断咯血史，本次因咯血3口入院，给予卡络磺钠对症止血治疗。初始

6、药物治疗监护计划：治疗目标药物选择监测点疗效评价抗感染左氧氟沙星片剂量、疗程、痰涂片/培养、ADR体征、血常规、CR或CT等影像表现止血卡络磺钠剂量、给药方式、过敏现象体征、咯血量等检验资料4-15：ESR（）、CRP（）、肺癌组合（）、痰涂片（不合格）术前检查（艾滋、乙肝、丙肝、梅毒抗体）：HBsAb(+)、HBCAb(+)； 尿常规（）、肿瘤标记物（）、便常规+潜血（）、凝血六项（）； 血常规：WBC/N% 8.12×109 /56.7%，HGB 137g/L，PLT 228×109； 肝、肾功：ALT/AST 9/13U/L，TBIL/DBIL 6.3/3.6mol/

7、L、BUN 3.88mmol/L，CR 66mol/L，Na+ 141mmol/L，K+ 4.3mmol/L；4-16：2次痰普通菌培养（）、痰涂片（不合格）、3次痰抗酸杆菌涂片（）； 支原体IgG(+)、衣原体IgG（+）；4-17：痰涂片：痰不合格；4-18：肺癌组合（-）；痰普通菌培养+药敏：影像学资料胸部CT（4-08）：1.肺气肿 2.支气管扩张合并感染、双肺间质炎性改变 3.纵膈淋巴结肿大 4.左侧少量胸腔积液 5.肝内小囊肿可能 6.血管壁钙化。胸部CT（4-15）：1.双肺间质性肺纤维化，肺大泡形成；2.纵膈及双肺门多发高密度趋钙化的淋巴结；3.肝囊肿。*年*月*日*患者病情稳

8、定，入院后未再出现咯血，无咳嗽、咳痰、发热等不适主诉。查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。辅助检查：完善血尿便常规、生化、凝血、术前、心电图、胸片、腹部B超、胸部CT等常规检查；痰病原学检测：痰普通细菌涂片及染色、痰找抗酸杆菌；肿瘤标记物、肺癌组合、痰脱落细胞检查。药物治疗方案：抗感染、化痰、降压。药学监护：治疗目标药物选择监测点抗感染左氧氟沙星1. 患者老年男性，既往支气管扩张病史30余年，间断咯血，CT提示“支气管扩张合并感染”，目前支气管扩张诊断明确，患者此次起病前有受凉史，入院查体双下肺可闻及湿性啰音，临床考虑同时合并肺部感染

9、，在送“痰培养+涂片+染色”及“痰抗酸杆菌染色+涂片”后，给予左氧氟沙星抗感染治疗。2.关注痰培养结果，48-72h评价治疗效果，若培养出铜绿假单胞菌或其他对左氧氟沙星耐药的病原体，在临床效果不佳的情况下，及时调整用药。治疗过程中，注意过敏反应、中枢及胃肠道不良反应。 止血卡络磺钠 患者支扩咯血，量少，约10ml,可给予卡络磺钠 60mg qd止血，密切观察咯血量及呼吸状况；若咯血不止，则调整用药，给予垂体后叶素等药物进行治疗。*年*月*日*患者神清、精神可，未再咯血，无咳嗽、咳痰及发热。查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。辅助检查示

10、：生化：总蛋白定量59g/L；术前检查：乙肝表面抗体11.74mIU/ml、乙肝核心抗体9.53S/CO；肺炎支原体抗体IgG45.59RU/ml、肺炎衣原体抗体IgG137.93RU/ml；血常规、尿常规、便常规、凝血、肿瘤标记物未见明显异常；3次痰涂片+染色（-）。药学监护：治疗目标药物选择监测点抗感染左氧氟沙星患者精神较前好转，无不适，听诊呼吸音较前清，仍可闻及少量湿性啰音，提示治疗有效，并且左氧氟沙星可以覆盖支原体及衣原体感染，继续原方案治疗，未出现不良反应。止血卡络磺钠 用药后，未再咯血，提示止血有效，继续巩固治疗2-3日，密切关注呼吸状况。*年*月*日*患者病情稳定，昨晚诉胃部不适

11、，无咳嗽、咳痰、发热及咯血。查体：双肺呼吸音清，双下肺未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。辅助检查：1次痰培养：肺炎克雷伯菌，2次痰培养（-），3次痰抗酸杆菌涂片+染色（-）。药学监护：治疗目标药物选择监测点抗感染左氧氟沙星1.患者病情稳定，无不适，听诊呼吸音清，未闻及湿性啰音，CT（10-15）提示双肺纹理较前减轻，治疗有效；2.痰培养回报：肺炎克雷伯菌，但痰不合格（鳞状上皮Cell25、WBC10），考虑到患者既往支扩30余年，具有肺炎克雷伯定植的危险因素，其中左氧氟沙星可以覆盖此病原体，临床症状得到明显改善，继续原方案治疗。用药期间，未发生不良反应。止

12、血卡络磺钠 用药后，未再咯血，提示止血有效，继续巩固治疗日，密切关注呼吸状况。保护胃黏膜吉法酯患者昨晚出现胃部不适症状，给予吉法酯后，不适症状好转，今日未在出现。*年*月*日*查体：双肺呼吸音清，双下肺未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。辅助检查：痰培养药敏结果回报：左氧氟沙星 敏感。出院带药：奥美拉唑镁肠溶片 20mg*14片 20mg/次 qd；枸橼酸莫沙必利分散片 5mg*40片 5mg/次 tid。药学监护：1、注意休息，避免感冒受凉；2、遵嘱服药，定期复查。转归：患者经抗感染、止血治疗，未再咯血，病情平稳，复查胸部CT示双肺纹理较前减轻，考虑治疗有

13、效，今日予以出院。药 物 治 疗 总 结患者因“1.支气管扩张症2.肺部感染 3.肺心病 4.肺气肿”于*日收入呼吸内科，经过抗感染、止血治疗后，目前病情平稳，炎症明显吸收，予*日出院。支气管扩张是慢性气道损伤引起支气管管壁肌肉和弹力支撑组织破坏所导致的一支或多支支气管不可逆性扩张。气道炎症是支气管扩张最重要的一环。大气道先天性异常、异物误吸、既往严重下呼吸道感染及结核等多种病因均可导致气道防御功能受损，引起反复感染、细菌定植，继发气道炎症反应，进一步造成气道破坏和防御动能下降，从而形成恶性循环。临床表现多以咳嗽（90%）、咳痰（75%100%）、呼吸困难（72%83%）及咳血（50%），粗湿

14、啰音是其特殊表现，以肺底部多见，整个吸气过程均可闻及。高分辨CT可对支气管扩张确诊，其主要表现为支气管内径与伴行动脉直径比值增大（正常比值为0.63+0.13），扩张的严重程度与气流阻塞程度相关。支气管扩张患者的治疗目的为确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状和急性加重次数以改善生活质量。其中包括：物理治疗、非抗菌亚欧治疗、抗菌药物治疗、手术及并发症的处理等。1、抗菌药物治疗（1）支扩患者当出现咳嗽、咳痰、呼吸困难及咯血症状加重或出现新症状往往提示感染导致的急性加重。抗菌药物治疗无疑是支扩急性加重期治疗的主要疗法。绿脓杆菌、副流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌

15、、卡他莫拉菌、肺炎链球菌是常见的致病菌。对于近期接受抗生素治疗或囊性纤维化患者应高度怀疑铜绿假单胞菌感染，首次分离出的铜绿假单胞菌通常为非黏液性。具有抗绿脓杆菌活性的药物包括口服环丙沙星或左氧氟沙星。若无效，则应静脉应用抗生素。如果明确是铜绿假单胞菌感染，建议应用具有抗假单胞菌活性的 内酰胺类联合环丙沙星或氨基糖苷类，必要时三者合用。对于药物应用的时间，则较慢阻肺急性加重期更长，通常为2周。同时建议在每次治疗开始时交替换用不同的抗生素，及时送痰培养，严重病例应通过支气管镜获取标本，根据药敏结果调整用药。当黏液性铜绿假单胞菌产生并成为慢性感染时，抗生素的目标只能是抑菌而非根除。雾化吸入妥布霉素结

16、合口服环丙沙星治疗铜绿假单胞菌的支扩急性加重，可以改善细菌学结果且与临床结果相关，但临床疗效与对照组比较未出现统计学差异，其原因可能与吸入妥布霉素引起的喘息症状有关。（2）患者入院1日前受凉后感畏寒、发热，4h前4小时前无明显诱因出现咳血3口，听诊可闻及湿啰音，CT提示支气管扩张合并肺部炎症，属于支气管扩张急性加重期。患者既往支气管扩张病史30余年，考虑铜绿假单胞菌定植的可能性大，入院留取痰标本后，即经验性给予左氧氟沙星静脉点滴治疗。治疗1日后，肺部听诊湿啰音明显减轻，考虑治疗有效，后支原体IgG及衣原体IgG阳性，痰培养提示肺炎克雷伯菌，左氧氟沙星均可覆盖上述三种病原体，并且药敏结果提示左氧

17、氟沙星高度敏感，整个治疗过程未出现药物不良反应，抗菌药物使用合理。2、咯血处理（1）约50%-70%的支扩病人有反复咯血症状，咯血量差异较大，可由咳血痰发展至大量咯血，咯血量与病变严重程度、病变范围不一定平行，有的病人以咯血为唯一症状，无咳嗽、咳脓痰等呼吸道症状，且一般情况较好，临床上称之为“ 干性支扩”，其病变多位于引流良好的上叶支气管。一般认为，一次咯血量超过200ml或24小时咯血量超过500ml或48 小时咯血量超过600ml者均诊断为大咯血。用于治疗咯血的药物包括：卡络磺钠、垂体后叶素、普鲁卡因、促凝血药及酚妥拉明等。（2）患者既往间断咯血，平素无咳嗽咳痰症状，属于“干性支扩”。其近2年未咯血，本次咯血量少，约10ml,给予卡络磺钠60mg qd进行止血治疗，后未再咯血，治疗有效。卡络磺钠通过增加毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管的通透性，促进毛细血管断裂端的回缩而止血。其止血强度较弱，止血过程不依赖人体凝血系统，安全性较好，无血栓形成的顾虑，常用于骨科术后止血。在咯血的治疗过程中，其对因毛细血管损伤所导致的出血有较佳的治疗效果，对动脉出血和大量出血效果不