缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范课件

1、缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范Maps courtesy of /maps used with permission Strategies to reduce the burden of strokePreventionMinimise acute lesionRehabilitation缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范Strategies to reduce acute lesionStroke UnitsThrombolysisHemostasisHemicraniectomy缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范Several interventions are pr

2、oven efficacious, but:What good is that the results from Randomised Controlled Trials are forgotten in the Archives?Stroke UnitsUNDERUSEDThrombolysisAnticoagulationIn AFCarotid surgeryUNDERUSEDUNDERUSEDUNDERUSED缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范 血栓素 A2 抑制剂 乙酰水杨酸 (阿司匹林，ASA) 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 糖蛋

3、白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂 静脉: 阿昔单抗, eptifibatide, tirofiban ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷 （波立维） 噻氯匹定（抵克立得）缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范阿司匹林 RR=+7%(-5+22%)心肌梗死后阿司匹林 RR=-36%(-15-51%) NNT=400JAMA 2002;288:1388-1395缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范 尽管阿司匹林不能降低健康人的卒中危险，但确实能降低心肌梗死的危险，推荐存在一个或多个血管危险因素的个体使用阿司匹林(I级证据)。 缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范 对大多数人来讲，不主张使用阿司匹林作为卒中一级预防手段

4、。 对于已经有明确心肌梗死的病人来讲，未了预防脑卒中，可以使用阿司匹林。缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范阿司匹林 RR=-28(19-36%) NNT=77Thienopyridines RR=-13%(3-22%) NNT=64JAMA 2002;288:1388-1395缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范 对于非心源性卒中和TIA（即动脉粥样硬化血栓性、腔隙和隐匿性）的病人，建议使用抗血小板药物，阿司匹林（50-325mg/d），或者可以使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂（aggrenox）或氯吡格雷（75mg/d）。 对于有中高度出血并发症危险的病人，建议使用低剂量阿司匹林，50-100mg/d

5、。 对阿司匹林过敏的病人，使用氯吡格雷。 缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范 抗栓协作组已经证实抗凝治疗的在心房纤颤病人预防卒中的作用。 欧洲房颤试验对过去3个月有卒中或TIA的病人口服阿司匹林300mg/d，发现阿司匹林组中相对风险16%，但未达到统计学意义。 缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范 1 对于伴有房颤的心源性卒中或TIA病人建议长期口服抗凝剂治疗。 2 如果有使用抗凝剂禁忌症的病人，建议使用阿司匹林。 缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范ASA 300 mg/d x 2 wks begun w/in 48 hrs2 周终点ASAN=9720No ASAN=9715缺血复发2.8%*3.9%所有

6、卒中复发3.7%4.6%主要颅内出血1.1%*0.6%死亡9.0%9.4%* p.01缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范ASA 160 mg/d x4 wks begun w/in 48 hrs4 周终点ASAN=10335安慰剂N=10320缺血复发1.6%*2.1%所有卒中复发3.2%3.4%主要颅外出血0.8%*0.6%死亡3.3%*3.9%* p.05缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范 对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该使用阿司匹林，剂量是160-325mg/d。 使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是160-325mg/d。 除非有阿司匹林使

7、用禁忌症，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林。 缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范 A multi-centre, randomised, controlled study comparing nadroparin with aspirin for the treatment of acute ischaemic stroke patients with large artery diseaseKS Wong, C Chen, PW Ng, TH Tsoi, T Li, WC Fong, J Yeung, CK Wong, KK Yi

8、p, H Gao, B Hwee for the Fiss-tris Study Group Hong Kong Singapore缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范Web (envelope)RandomisationCTERUStratification:Onset: 24 hrs, 24-48 hrsNIHSS: = 85) Good Outcome (Survived and mRS 0-2) Good Outcome (Survived and mRS 0-1) IST outcome (Independent)Favours Aspirin缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范 抗凝治疗不能改

9、善卒中神经功能的恢复，对亚裔卒中病人可能减少早期死亡和致残 抗凝治疗可以有效预防和治疗心源性卒中 抗凝治疗可以防治房颤相关卒中的复发 抗凝治疗可以有效预防卒中相关的深静脉血栓 磁共振自选回波技术和磁敏感成像可以检出颅内微出血，从而降低抗凝所致脑出血缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范 治疗前治疗前 治疗后治疗后缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范 NNT=3.1 每给1000个病人治疗,大约323例病人会有良好预后缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范 美国 加拿大 南美 澳大利亚 欧盟March 03?March 03June 03December 02September 02Ap

10、ril 03February 03?February 03April/May 03February 03April 03February 03缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范 对发病3小时内的病人使用静脉 rtPA溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg。 不支持使用链激酶和蛇毒。 其他溶栓剂没有被系统研究，包括reteplase, urokinase, anistreplase, 和staphylokinase。缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范l诊断引起神经系统缺损的缺血性卒诊断引起神经系统缺损的缺血性卒中中l神经系统征象不会自然消退神经系统征象不会自然消退l神经系统征象不应轻微、孤立神经

11、系统征象不应轻微、孤立l治疗严重残障缺损的患者应谨慎治疗严重残障缺损的患者应谨慎l卒中症状未提示蛛网膜下腔出血卒中症状未提示蛛网膜下腔出血l开始治疗时，距症状初始开始治疗时，距症状初始3小时小时l既往既往3个月内，无头部创伤和卒中个月内，无头部创伤和卒中l既往既往3个月内，无心梗个月内，无心梗l既往既往21天内，无胃肠道出血和泌尿天内，无胃肠道出血和泌尿道出血道出血l既往既往14天内，无重大手术天内，无重大手术l既往既往7天内，在非压迫部位，无动脉天内，在非压迫部位，无动脉穿刺穿刺l既往无颅内出血病史既往无颅内出血病史l血压无升高（收缩压血压无升高（收缩压185mmHg且且舒张压舒张压110m

12、mHgl体检时，未发现活动性出血和急性创体检时，未发现活动性出血和急性创伤（骨折）伤（骨折）l未服用口服抗凝药；或若使用抗凝剂，未服用口服抗凝药；或若使用抗凝剂，INR1.5l若在既往若在既往48小时内接受肝素治疗，小时内接受肝素治疗，aPTT必须在正常范围必须在正常范围l血小板计数血小板计数100000mm3l血糖血糖50mg/dL（2.7mmol/L）l癫痫发作后，未遗留神经系统功能缺癫痫发作后，未遗留神经系统功能缺损损lCT未显示多脑叶性梗塞（低密度区未显示多脑叶性梗塞（低密度区域域1/3大脑半球）大脑半球）l患者及其家属了解治疗的潜在危险性患者及其家属了解治疗的潜在危险性和效益和效益缺

13、血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范l 0.9mg/kg（最大（最大90mg）输注）输注60分钟以上，分钟以上，其中其中10的剂量在的剂量在1分钟一次性给完分钟一次性给完l 收住收住ICU或卒中单元进行监测或卒中单元进行监测l 神经系统检查评估：神经系统检查评估：rtPA输液期间输液期间 q15min；随后随后6小时小时 q30min；直到治疗后；直到治疗后24小时小时 q4hrl 若患者出现剧烈头痛、急性高血压、恶心、若患者出现剧烈头痛、急性高血压、恶心、呕吐，暂停输液，急诊呕吐，暂停输液，急诊CT扫描扫描缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范l测量血压测量血压 q15min 2小时；小时；q30min 6

14、小时；小时；q1hr 到到治疗后治疗后24小时小时l若收缩压若收缩压180mmHg或舒张压或舒张压105mmHg，增加血，增加血压测量频率。给予抗高血压药物控制血压不超过此水压测量频率。给予抗高血压药物控制血压不超过此水平平l若舒张压若舒张压105120mmHg或收缩压或收缩压180230mmHg，12分钟内静脉拉贝洛尔分钟内静脉拉贝洛尔10mg。可重复或加倍用药。可重复或加倍用药 q1020min，直到最大剂量为，直到最大剂量为300mg。或者拉贝洛。或者拉贝洛尔尔 首剂一次性给予，随后以首剂一次性给予，随后以28mg/min持续点滴。持续点滴。若血压仍未控制，考虑输注硝普钠若血压仍未控制，考虑输注硝普钠l若 舒 张 压 若 舒 张 压 1 4 0 m m H g ， 开 始 输 注 硝 普 钠， 开 始 输 注 硝 普 钠 0.5mg/kg/min缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范普通CT指导3小时内1.静脉tPA狭窄的时间窗