神经系统 总论

1、漯河医学高等专科学校教案首页教研室： 内科教研室 授课时间：课程名称内科学授课专业和班级临床医学专业15班授课内容 第一节 总论授课学时2学时教学目的知识目标：掌握常见症状特点及定位诊断能力目标： 具有对常见症状定位诊断、鉴别诊断、治疗与健康指导能力素质目标：具有求真务实的工作作风和科学严谨的态度。教学重点神经系统常见症状特点及定位诊断教学难点神经系统常见症状特点及定位诊断教具和媒体使用采用多媒体教学方法启发式、病例式教学过程包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后辅导等内容的时间分配1.复习上节内容并导入新课 5分钟2.神经系统常见症状的病因 10分钟3

2、神经系统常见症状 20分钟4.神经系统常见症状的诊断 40分钟5.神经系统常见症状的防治 5分钟6.小结、提问、布置预习 10分钟教学参考资料第八版 人民卫生出版社 内科学思考题1. 下列哪项不是上运动神经元瘫痪的特点： A.肌张力增高B.腱反射增强 C.肌萎缩明显 D.有病理反射E.瘫痪以整个肢体为主2. 常出现远端对称性感觉障碍的是： A. 急性脊髓炎 B.脑梗塞C.脊髓灰质炎 D.格林-巴利综合征 E.蛛网膜下腔出血3.上运动神经元瘫痪最确切体征是A.显著的肌萎缩B.肌束震颤C.肌张力增高D.肌张力减低E.Babinski征(+)课后记 教 学 内 容备注第一节 总论神经系统（nervo

3、us system，NS）包括中枢神经系统和周围神经系统，脑和脊髓组成中枢神经系统（central nervous system，CNS），脑神经和脊神经组成周围神经系统（peripheral nervous system，PNS），二者组成一个完整而统一的整体，共同指挥、协调并参与人体一系列的生理活动，如运动、感觉、自主神经以及人的意识、学习、记忆、综合分析等高级神经活动。神经系统疾病是指由多种原因引起的脑、脊髓和周围神经的病变，一部分肌肉病也列入神经系统疾病的范畴。神经系统的功能紊乱可导致其他系统功能障碍，而其他系统的病变也能引起神经系统功能障碍。神经系统疾病的临的症状，根据发病机制可分为

4、四类症状。缺损症状：是指由于神经组织的病变而导致结构正常的神经功能减弱或丧失，如一侧内囊病变，引起对侧肢体的偏瘫、偏身感觉障碍等；释放症状：是指中枢神经系统受损后，正常受其控制的低级中枢出现功能亢进，如锥体束受损后出现的患侧肌张力增高和腱反射亢进等；刺激症状：是指神经组织受病理因素刺激后出现的过度兴奋现象，如脑外伤后大脑皮质受刺激引起的癫痫发作；休克症状：是由于中枢神经组织的严重病变，导致与其有密切联系的神经结构功能出现暂时性障碍，如脊髓炎急性期出现的弛缓性瘫痪，为脊髓休克期的表现。 一、神经系统疾病的病因神经系统疾病的病因复杂，常见的有以下几种：1.感染 如病毒、细菌、寄生虫、螺旋体等感染。

5、常见病有单纯疱疹病毒性脑炎、病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑囊虫病、神经梅毒等。2.血管性病变 如动脉瘤、动-静脉畸形、动脉炎、血管破裂或动脉粥样硬化。常见病有短暂性脑缺血发作、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。3.外伤 常见病有硬膜下血肿（急性、亚急性和慢性）、脑、脊髓挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血、周围神经损伤等。4.肿瘤 包括颅内的原发性肿瘤和转移瘤。5.代谢障碍 如饥饿、偏食引起的营养不良，酗酒引起的酒精中毒性脑病，糖代谢紊乱引起的脑病以及肝性脑病等。6.中毒与环境因素 如农药中毒、药物中毒、重金属中毒、一氧化碳中毒、癌症放疗或化疗引起的脑病等。7.脱髓鞘病变 如多发性硬化。8.神经变性

6、如运动神经元病、Alzheimer病、Pick病等。9.产伤与发育异常 如新生儿缺氧性脑病、脑瘫等。10.遗传 如遗传性共济失调。11.其他系统疾病引起的脑损害 如甲状腺、甲状旁腺疾病、心肺疾病、肝肾疾病、血液病等。二、神经系统疾病的常见症状神经系统疾病常见的症状有头痛、感觉障碍、运动障碍、意识障碍和言语障碍等。认识神经系统疾病常见的症状和体征，对于诊断甚而全面把握疾病和指导病人早日康复具有重要意义。以下重点介绍感觉障碍和运动障碍。1.感觉障碍 感觉是指各种形式的刺激作用于人体各种感觉器后在人脑中的直接反映。感觉障碍指机体对各种形式刺激(如痛、温度、触、压、位置、振动等)无感知、感知减退或异常

7、的一组综合征。解剖学上将感觉分为内脏感觉(由自主神经支配)、特殊感觉(包括视、听、嗅和味觉，由脑神经支配)和一般感觉。一般感觉由浅感觉(痛、温度及触觉)、深感觉(运动觉、位置觉和振动觉)和复合感觉(实体觉、图形觉及两点辨别觉等)所组成。（1）感觉障碍的性质：根据病变的性质，临床上将感觉障碍分为抑制性症状和刺激性症状两大类。 1）抑制性症状感觉传导径路被破坏或功能受抑制时，出现感觉缺失或感觉减退。在同一部位各种感觉均缺失，称为完全性感觉缺失。如果在同一部位只有某种感觉障碍而其他感觉保存者，称为分离性感觉障碍。 2）刺激性症状感觉传导径路受到刺激或兴奋性增高时出现刺激性症状。有以下几种表现。 感觉

8、过敏：感觉过敏指轻微刺激引起强烈的感觉，如用针轻刺皮肤引起强烈的疼痛感受，此为检查时的刺激与传导通路上的兴奋性病灶产生的刺激总和所引起。)感觉过度：多发生在感觉障碍的基础上，感觉的刺激阈增高，反应剧烈、时间延长。当刺激达到阈值时，经一潜伏期，可产生一种强烈的、定位不明确的不适感，病人不能正确指出刺激的部位、刺激的性质与强度，且可有刺激点向四周扩散之感，持续一段时间后才消失。感觉异常：没有外界任何刺激而出现的感觉，常见的感觉异常有：麻木感、痒感、发重感、针刺感、蚁行感、电击感、紧束感、冷热感、肿胀感等。感觉异常出现的范围也有定位的价值。感觉倒错：指热觉刺激引起冷觉感，非疼痛刺激而出现疼痛感觉。疼

9、痛：疼痛是临床上最常见的症状之一，可分为以下几种：局部疼痛：指病变部位的局限性疼痛。放射性疼痛：系神经干、神经根或中枢神经受病变刺激时，疼痛不仅发生于刺激局部，而且可扩展到受累感觉神经的支配区，如周围神经损害、脊髓后根受肿瘤或椎间盘脱出压迫引起的痛性麻木。扩散性疼痛：由一个神经分支疼痛扩散到另一个神经分支而产生的疼痛。灼性神经痛：为一种烧灼剧烈疼痛，迫使病人用冷水浸湿患肢，多见于正中神经和坐骨神经受损后。牵涉性疼痛：也可看成为一种扩散性疼痛，内脏有疾病时，在与罹病内脏相当的脊髓段所支配的体表部分出现感觉过敏区，有压痛点或疼痛。（2）感觉障碍的类型：不同解剖部位的损伤产生不同类型的感觉障碍，而典

10、型的感觉障碍具有特殊的定位诊断价值。图9-1 各种感觉障碍的分布1）末梢型感觉障碍：表现为袜子或手套型痛觉、温度觉、触觉减退，见于各种原因引起的多发性周围神经病。 2）节段型感觉障碍：脊髓某些节段的神经根病变可产生受累节段的感觉缺失；脊髓空洞症导致的节段性痛觉缺失、触觉存在，称为分离性感觉障碍。 3）传导束型感觉障碍：感觉传导束损害时出现受损以下部位的感觉障碍，其性质可为感觉缺失(内囊病变的偏身感觉缺失或减退，脊髓横贯性损害的截瘫型或四肢瘫型感觉缺失或减退)，感觉分离(脊髓半切综合征)。 4）交叉型感觉障碍：脑干病变为交叉型感觉障碍，如延髓外侧或脑桥病变时，常出现病变同侧的面部和对侧肢体的感觉

11、缺失或减退。 5）皮质型感觉障碍：中央后回及旁中央小叶附近为大脑皮质的感觉中枢，支配躯体感觉与大脑皮质部位的关系类似倒置的人体形状，自上而下依次为足、小腿、大腿、躯干、手臂、面。病变损害某一部分，常产生对侧上肢或下肢分布的感觉障碍，称为单肢感觉缺失。皮质型感觉障碍的特点为精细性感觉障碍(形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉)。2.运动障碍 人体的运动可分为“随意”运动和“不随意”运动两类。随意运动是指有意识，能随着自己的意志而执行的动作，由锥体系统及其所支配的下运动神经元来完成。不随意运动是不受意志控制而“自发”的动作，由锥体外系及小脑所控制。当运动系统中任何部位受损，都可引起运动障碍（如瘫痪、

12、共济失调、僵硬、不随意运动等）。共济失调是由本体感觉、前庭迷路、小脑系统病变引起的肌体维持平衡和协调不良所产生的临床综合征。 （1）瘫痪：是指肌力的减弱或消失。 肌力完全丧失而不能运动者为完全性瘫痪，而保存部分运动者为不完全性瘫痪；按病变部位可分为上运动神经元性瘫痪及下运动神经元性瘫痪；不伴肌张力增高者称弛缓性瘫痪(又称软瘫、周围性瘫痪)，伴有肌张力增高者称痉挛性瘫痪(又称硬瘫、中枢性瘫痪)；按临床表现可分为偏瘫、交叉性瘫痪、四肢瘫、截瘫、单瘫、局限性瘫痪等。 上运动神经元性瘫痪和下运动神经元性瘫痪：运动系统由两级运动神经元所组成。第一级运动神经元位于大脑皮质中央前回，第二级运动神经元位于脑干

13、脑神经核和脊髓前角。第一级和第二级运动神经元的联系纤维被称为锥体束(包括皮质延髓束和皮质脊髓束)。凡是二级运动神经元以上部位的传导束或一级运动神经元病变所引起的瘫痪称为上运动神经元性瘫痪；第二级运动神经元和该神经元发出的神经纤维病变所引起的瘫痪称为下运动神经元性瘫痪。上、下运动神经元性瘫痪的区别见表9-1。1）瘫痪的类型：局限性瘫痪：为某一神经根支配区或某些肌群无力。如单神经病变、局限性肌病、肌炎等所致的肌肉无力。单瘫：单个肢体的运动不能或运动无力，多为一个上肢或一个下肢。病变部位在大脑半球、脊髓前角细胞、周围神经或肌肉等。偏瘫：一侧面部和肢体瘫痪，常伴有瘫痪侧肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳

14、性等体征。多见于一侧大脑半球病变，如内囊出血、大脑半球肿瘤、脑梗死等。交叉性瘫痪：指病变侧脑神经麻痹和对侧肢体瘫痪。中脑病变时，表现病灶侧动眼神经麻痹，对侧肢体瘫痪；脑桥病变时，表现病灶侧展神经、面神经麻痹和对侧肢体瘫痪；延脑病变时，表现病灶侧舌下神经麻痹和对侧肢体瘫痪。此种交叉性瘫痪常见于脑干肿瘤、炎症和血管性病变。截瘫：双下肢瘫痪称截瘫，多见于脊髓胸腰段的炎症、外伤、肿瘤等引起的脊髓横贯性伤害。四肢瘫痪：四肢不能运动或肌力减退。见于高颈段脊髓病变（如外伤、肿瘤、炎症等）和周围神经病变（如吉兰-巴雷综合征）。2）瘫痪程度：肌力下降的程度按05级的分级法（6级）进行评价。 0级 完全瘫痪，肌肉

15、无收缩。 1级 肌肉可收缩，但不能产生动作。 2级 肢体能在床面上移动，但不能抬起。 3级 肢体能抗地心引力而抬离床面，但不能抗阻力。 4级 能做抗阻力的运动，但未达正常。 5级 正常肌力。（2）僵硬：指肌张力增高所引起的肌肉僵硬、活动受限制或不能活动的一组综合症。由中枢神经、周围神经、肌肉及神经肌肉接头的病变所致，临床上包括痉挛、僵直、强直等几种不同的表现。1）痉挛：痉挛主要为肌张力增高的表现。上运动神经元性肌张力增高是由脑和脊髓等病变引起的肌肉的僵硬，受损肢体以上肢的屈肌及下肢的张力增高更明显。2）僵直：指某些神经末梢、神经肌肉接头病变所引起的躯干、肢体等肌肉的僵直。见于破伤风、僵人综合征

16、等。3）强直：指骨骼肌随意运动的启动困难、僵硬。临床表现为握手时不宜松开，起步时第一步迈不开，坐下后突然起立站不起来。临床上见于先天性肌强直、强直性疾病等。（3）不随意运动：不随意运动由锥体外系统病变引起的不随意志控制的无规律、无目的的面、舌、肢体、躯干等骨骼肌的不自主活动。临床上可分为震颤、舞蹈、手足徐动、扭转痉挛、投掷动作等。所有不随意症状随睡眠而消失。1）震颤：指头或手不自主的摆动或抖动。临床上分为静止性震颤和动作性震颤。前者在安静时动作明显，运动时减轻，多伴有肌张力增高，见于帕金森病；后者在安静时症状轻微，动作时症状加重，如功能性震颤、小脑病变所致震颤等；老年人可出现摇头、手抖等症状，

17、 若无肌张力增高和动作缓慢等多为老年性震颤。2）舞蹈样动作：指面、舌、肢体、躯干等骨骼肌的不自主活动。表现为弄眉、挤眼、吐舌、撅嘴、肢体舞蹈与扭曲、步行时跌撞等无规律的躯干扭曲等症状，多伴肌张力的降低。见于风湿性舞蹈病、遗传性舞蹈病等。3）手足徐动：指肌张力忽高忽低的肢体、手指缓慢交替进行的屈曲动作，如腕过屈时手指过伸，前臂倾向旋前，缓慢交替的手指屈曲。拇指多屈于其他手指之上，特别是手指逐个相继地屈曲，故亦称为指划动作。监狱新生儿窒息、核黄疸、肝豆状核变性等。4）扭转痉挛：为变形性肌张力障碍，其特点同手足徐动症，但系围绕躯干或肢体长轴的缓慢旋转性不自主运动；痉挛性斜颈为单纯头颈部的扭转。本症可

18、为原发性的遗传病，肝豆状核变性亦可出现扭转痉挛的症状。5）投掷运动：指一侧肢体猛烈的投掷样不自主动作，肢体近端重，故运动幅度大，力量强，系丘脑底核损害所致，纹状体至丘脑底核传导径路的病变也可发生，如脑梗死或小量出血。 （4）共济失调：共济失调指由本体感觉、前庭迷路、小脑系统损害所引起的机体维持平衡和协调不良所产生的临床综合征。根据病变部位共济失调可分为以下三种类型。 1）小脑性共济失调：由小脑病变引起，小脑蚓部病变出现躯干性共济失调，小脑半球病变表现为肢体性共济失调。多伴有眼球震颤、肌张力低下、言语不清等小脑症状，但闭目或黑暗环境中不加重共济失调的症状。2）大脑性共济失调：临床表现与小脑性共济

19、失调十分类似，由大脑半球额叶病变经脑桥、小脑通路影响产生，但症状较轻；顶叶、颞叶病变也可产生共济失调，其症状更轻，其区别除共济失调外，主要为分别伴有额叶、顶叶和颞叶损害的其他临床症状。 3）脊髓性共济失调：由脊髓后索病变引起共济失调，主要临床特点为双下肢位置觉、压觉、振动觉等消失，以致走路时呈“醉汉”步态，闭目和在黑暗中站立不稳。三、神经系统疾病的诊断（一）病史（disease history）详细的问诊，掌握疾病的发生、发展及变化过程，对了解神经系统疾病的发生部位和确定病变的性质十分重要。现病史（present history） 是病史中最重要的部分，一个完整而准确的现病史可以为诊断提供充分

20、的依据。神经系统疾病的发生、发展和临床表现都有较强的规律性，所以在采集病史时应重点注意以下几方面：起病情况：对神经系统疾病的定性诊断有非常重要的作用，包括发病时间、地点、急缓、诱因以及患者发病时的处境等。疾病的发展变化情况：主要症状出现后是进行性加重，还是趋于稳定或逐渐缓解；如果多种症状同时出现，各症状之间有什么关系；患者发病后对抢救治疗的反应情况如何等，尤其是神经系统的常见症状要仔细询问。要特别注意神经系统的阳性体征，是定位诊断的主要依据。既往史（past histroy） 神经系统的既往史要重点注意患者过去有无类似发作史，有无外伤、感染、中毒、预防接种等病史，有无心肝肾等重要脏器病史。个人

21、史（personal history） 主要了解患者的生长发育情况、母亲在孕期的健康状况、出生是否顺利、主要经历、生活习惯、工作环境、手足习惯（右利手或左利手）等，另外，对女性患者应注意询问月经史和生育史。 4.家族史（family history） 要重点询问家族中有无遗传病史。（二）神经系统体格检查神经系统体格检查是诊断疾病最基础的检查方法，包括患者的意识、精神状态、脑膜刺激征、头颈部、躯干和四肢的检查，以及脑神经、感觉运动功能、神经反射、自主神经和语言功能的检查（详见诊断学的相关内容）。（三）辅助检查1.脑脊液检查 参考诊断学。2.神经影像学检查（1）X线检查：头颅平片主要是检查颅骨有无

22、异常、颅内有无钙化等，尤其是对颅脑外伤的诊断具有重要的价值。脊柱平片：是最常用、最基本的检查方法，可观察脊柱的形态、骨质结构、椎间孔的大小、椎间隙有无改变、有无骨质增生、骨折、韧带钙化等。常规取正、侧位拍片，必要时加拍斜位片，如颈椎的病变。脊髓造影：主要了解脊髓有无受压、椎管有无狭窄等。脊髓血管造影：主要用于脊髓血管畸形的诊断，但目前已被CT和MRI取代。（2）CT检查：目前已广泛应用于临床，为疾病的诊断提供了非常有价值的依据，可用于颅内各种疾病的诊断，尤其是脑肿瘤和出血性脑血管病，并通过CT强化提高诊断率。也可对某些疾病进行动态观察，如脑出血后了解血肿的吸收情况。（3）CT血管造影（CTA）

23、：静脉注射造影剂后再进行CT扫描，可清楚地显示血管的病变。（4）MRI检查：MRI在T1、T2形成了不同信号强度的图像，对比明显、分辨率高，在神经系统疾病的诊断上显示了很大的优势，尤其适用于脑干和小脑疾病、脱髓鞘疾病、脑白质病变、脑肿瘤的诊断，鉴别陈旧性脑出血和脑梗死等。（5）数字减影血管造影（DSA）：主要用于血管畸形和血管瘤的诊断。3.神经电生理检查（1）脑电图（EEG）：有助于了解脑功能有无异常，对癫痫的诊断有着重要的价值，也可用于脑炎、脑肿瘤、中毒代谢性脑病等疾病的诊断，并作为判断脑死亡的诊断指标。（2）肌电图（EMG）：记录肌肉在安静状态下、主动收缩时和周围神经受刺激后的电活动，用于

24、周围神经病、肌肉病、神经-肌肉接头病变的诊断和鉴别诊断。（3）诱发电位：是中枢神经系统受到人为的特定刺激后所产生的生物电活动，包括躯体感觉诱发电位（SEPs）、视觉诱发电位（VEP）和脑干听觉诱发电位（BAEP），主要用于多发性硬化等疾病的诊断。4.经颅多普勒（TCD） 用于检测颅内外大血管的病变，如狭窄、闭塞、畸形、动脉瘤、痉挛以及血流中微栓子检测等。5.放射性同位素 包括单光子发射计算机断层脑显像（SPECT）、正电子发射断层扫描（PET）、局部脑血流测定等，用于检查脑血流和脑代谢等。6.脑、神经和肌肉活检 用于病因的确诊。7.基因诊断 主要用于确诊神经系统的遗传病。（四）诊断原则神经系统

25、疾病的诊断包括两方面，即定位诊断和定性诊断，前者确定病变的部位，后者确定病变的性质。1.定位诊断 是根据神经解剖学知识、生理学和病理学的知识，结合患者的临床表现，对疾病发生部位作出的诊断。（1）定位诊断原则及注意事项：尽量用一个局限性的病灶解释所有的临床表现，如果不合理或无法解释，再考虑多灶性或弥散性病变的可能。要重视病人的首发症状，这些症状常具有定位价值，可提示病变的主要部位，也能为病因诊断提供重要的线索。确定神经系统病损的水平，即是中枢性还是周围性，是神经系统的病变还是其他系统病变的并发症。明确病变的分布：局灶性：是指中枢或周围神经系统某一部位的损害，如面神经麻痹、一侧丘脑出血等；多灶性：是指病损发生在神经系统两个或两个以上的部位，如多发性脑梗死；播散性：是指病变广泛，侵犯脑、周围神经或肌肉两侧对称性结构，如周期性瘫痪；系统性：指病变选择性损害某些功能系统或传导束，如运动神经元病。 2.定性诊断 即病因诊断，神经系统疾病从病因学上可以分为血管性疾病、感染性疾病、脱髓鞘性疾病、神经变性病、外伤、肿瘤、遗传性疾病、营养及代谢障碍、中毒及环境相关疾病、产伤与发育异常、系统性疾病伴神经