脑梗护理计划

1、 护理病历 -急诊 李泱憓一、一般资料 科别： 神经内科 病室：902 病案号： 00062151 床号：902姓名： 张菊仙 性别：女 年龄：76岁 职业：农民 民族：汉族籍贯： 缙云 婚姻状况：已婚 文化程度：小学 信仰：无入院时间： 2015-08-26 入院方式： 轮椅 主管医生：舒小桓病例记录日期：2015-12-3 医疗诊断：腔隙性脑梗死 二、病人的健康状况及问题（一） 入院病因及经过（主观资料）患者于2015-08-26晨无明显诱因下出现右下肢体行动不稳，无肢体麻木，无恶心呕吐，无发热晕厥，无腹痛腹泻，无失语。患者曾于2013-10-30至2013-11-8因至一侧肢体乏力在本院

2、住院，诊断“1.腔隙性脑梗死 2.大动脉硬化伴斑块形成3.双侧甲状腺结节 4.右肺中叶小结节”，好转出院未留后遗症，出院后常服瑞舒伐他汀片10mg qn、阿司匹林片0.1 g qd。现患者为进一步治疗，由家属陪伴，来我院就诊，门诊拟“腔隙性脑梗死”收住。（二） 现在身体状态（主诉及自理程度）患者因行走不稳半天收住入院。入院时患者神志清，精神软，情绪稳定，呼吸平稳，右下肢肌力4级，余肢正常。自诉：感右下肢乏力不适，无头昏、头痛、恶心、呕吐等不适。家属床边陪伴。患者生活基本自理，Baethel评分：90分。（三） 既往身体状况：既往史：患者既往体质一般，患者曾于2013-10-30至2013-11

3、-8因至一侧肢体乏力在本院住院，诊断“1.腔隙性脑梗死 2.大动脉硬化伴斑块形成3.双侧甲状腺结节 4.右肺中叶小结节”，否认“心脑血管、肝、肾、糖尿病”等重要器官疾病史，否认“肝炎、肺结核”等慢性传染性疾病史。否认输血及血液制品使用史，否认重大外伤及手术史，否认吸毒史，预防接种史不详。家族史：父母已故多年，死因不详。独生女，否认两代三系家族性遗传病及有遗传倾向的疾病，否认家族中类似疾病史。过敏史：否认药物、食物过敏史。个人史：患者出生生长于缙云，小学文化，农民。否认外地久居史，否认疫水疫源接触史，否认工业毒物及放射性物质密切接触史。否认烟酒药物等嗜好，否认吸毒、冶游史。适龄结婚，配偶已故，死

4、于“胃癌、肠癌”。育有3子2女，均体健。5-0-0-5（四） 饮食 休息 睡眠 排泄：饮食：胃纳可，一餐可进食米饭一碗，蔬菜肉类若干。休息：从事轻体力劳动，易疲劳。睡眠：睡眠质量差，一般为3-4小时。排泄：大便通畅，质软，色黄。小便色清，尿量正常。嗜好：无烟酒等不良嗜好。（五） 身体评估：患者神志清，精神软，双眼球活动自如，眼震（-），双瞳孔对称等大等圆，对光反射灵敏直径0.25cm，鼻唇沟对称，悬雍垂居中，咽弓对称，咽反射存在，饮水无呛咳，伸舌居中，颈软，颈静脉充盈。皮肤双侧巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音中等，HR 60次/分，心律齐，未闻及病理性杂

5、音。腹平软，无压痛。右侧下肢肌力4级，右侧上肢及左侧肢体肌力正常，双侧肢体肌张力正常，神经系统检查未见明显异常。查生命体征：体温36.8，脉搏60次/分，呼吸20次/分，血压107/63mmHg。Braden评分：20分，跌倒/坠床评分：4分。Baethel评分：90分。（六） 辅助检查：实验室检查：血常规:HGB 114g/L,MCHC 311g/L,PDW 17.2Fl,P-LCR 45.0%。 生化全套:AST 41U/L,GGT 47U/L,TG 1.90mmol/L。 甲状腺全套、输血一号，肿瘤标志物，凝血全套基本正常。头颅CT示：右侧额叶脑梗塞可能。 心电图示：窦性心律。（七）心理

6、社会状况：1.患者神志清，精神可，情绪稳定，记忆力尚可，能积极配合治疗。2.患者文化程度低，对疾病相关知识不了解。担心病程长，病情反复及担心愈后，有些焦虑。3.患者家庭和睦，儿女孝顺，家属关心，床边陪护给予患者心理上的支持。家庭经济情况尚可，并有新农保，能负担住院费用。三、 目前治疗原则2015-8-26 16:00 神经内科护理常规 二级护理 测血压qd 软食 陪护一人 卧床休息 三大常规、生化全套、甲状腺全套、 输血一号、凝血动能、肿瘤标志物2015-8-27 9:00 0.9%NS 100ml + 依达拉奉注射液 30ml ivgtt Bid 0.9%NS 250ml + 血栓通针 50

7、0mg ivgtt qd 0.9%NS 250ml + 丹参川穹嗪注射液 10ml ivgtt qd2015-8-27 15:00 阿司匹林肠溶片0.1*30*1盒 /0.1g Po qd 阿托伐他汀钙片 20mg*7*1盒 /20mg Po qd 脑心通胶囊 0.4g*36*3盒 /1.2g Po tid 头颅MRI2015-8-30 9:00 0.9%NS 250ml + 长春西汀注射液 30mg ivgtt qd2015-9-03 9:00 今日出院 阿司匹林肠溶片0.1*30*1盒 /0.1g Po qd 阿托伐他汀钙片 20mg*7*3盒 /20mg Po qd 脑心通胶囊 0.4g

8、*36*3盒 /1.2g Po tid 益脑胶囊 0.3g*63*3盒 /0.9g Po tid四、护理计划日期护理诊断及相关因素护理目标护理措施护理评价（注明日期）2015-8-26生活自理缺陷：与右下肢肌力减弱，活动障碍有关。1、病人卧床期间清洁、舒适，生活需要得到满足。2、病人能进行自理活动：如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。3、病人的日常生活能自理。1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，方便病人随时取用。3、信号灯放在病人易拿取的地方，听到铃声立即给予答复。4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾能力和信心。5、卧床期间协助病

9、人完成生活护理。协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头等。洗澡时需要家属陪护在旁，防止跌倒，给予适当的帮助。1、病人卧床期间清洁、舒适，生活需要得到满足。2、病人能进行自理活动：如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。3、病人的日常生活能基本自理。（2015-09-03）2015-8-26躯体活动障碍：与右下肢肌力减弱，活动障碍有关。1、病人卧床期间生活需要得到满足。2、病人在帮助下可以进行活动。3、病人能够达到最佳的自理水平。1、准确评估患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。2、将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。3、鼓励病人积极锻炼患肢，对所取得的成绩给予表扬和肯定。4、及时协助和督促病人进行功能

10、锻炼。根据病情在床上被动运动床上主动活动床边活动下床活动。5、教会病人家属进行锻炼的方法。活动时需有人陪伴，防止受伤。6、鼓励病人进行生活自理活动，以达到回归社会和家庭的需要。1、病人卧床期间生活需要得到满足。2、病人可在帮助下进行下床行走。3、病人的日常生活能基本自理。（2015-09-03）2015-8-26知识缺乏：与缺乏相关疾病知识有关。病人能了解相关疾病知识介绍该疾病的相关知识，及相关注意事项。病人对该疾病有所了解（2015-08-27）2015-8-26焦虑：与健康状况改变、环境改变等有关。1、病人焦虑程度减轻或者消失。2、病人能够采取应对焦虑的措施。1、评估病人的焦虑程度。耐心解

11、释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗。2、主动向病人介绍病室环境及病友；消除由于环境所造成的紧张感。3、建立良好的护患关系，关心安慰病人，了解病人的需求，满足病人的需要。4、指导病人采取放松疗法：如深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等。5、必要时遵医嘱使用抗焦虑药病人焦虑程度减轻。能够积极配合治疗。（2015-08-27）2015-08-26睡眠形态改变：与环境改变有关。病人睡眠时间达到6小时。 1、保持室内安静舒适，温度适宜，夜间病室关灯。睡前泡脚.2.进入病室操作动作轻柔。3.必要时遵医嘱药物辅助睡眠。病人睡眠时间达到6小时。（2015-08-28）2015-08-26有皮肤完整性受损的危险：

12、与肢体活动障碍、长期卧床等有关。病人皮肤完整、无破损1、 每2小时指导病人翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤。2、 必要时给患者卧气垫床，认真交接患者皮肤情况。3、 保持床单位清洁、干燥、平整。及时更换湿的床单和衣裤。4、注意合理饮食，加强营养。病人皮肤完整、无破损（2015-09-03）2015-08-26有受伤的危险：与肢体活动障碍有关。病人安全，无坠床、跌倒等外伤发生。1、 正确评估患者的危险因素，对病人及家属做好防坠床、防跌倒等防范措施宣教。2、 病人入厕或外出时有人陪伴，防止跌倒的发生。3、 加床栏，防止坠床。慎用热水袋，防止烫伤。4、进行肢体功能锻炼时，注意克服急于

13、求成心理，做到运动适度，方法得当。病人安全，无坠床、跌倒等外伤发生。（2015-09-03）2015-08-26潜在并发症-废用综合症：与肢体活动障碍有关1、病人不发生足下垂、关节僵硬、肌肉萎缩。2、病人/家属能掌握功能训练技巧 3、病人/家属能积极参与康复功能的训练1、向病人/家属解释发生废用综合症的危险因素及防治措施 2、向病人家属说明功能锻炼的重要性，使病人家属树立信心，积极参与功能锻炼 3、与病人家属共同讨论制定功能锻炼计划练习行走 ，训练生活自理能力.1、病人未发生足下垂、关节僵硬、肌肉萎缩。2、病人/家属掌握功能训练技巧 3、病人/家属能积极参与康复功能的训练（2015-09-03

14、）2015-08-26潜在并发症-颅内压增高病人住院期间无颅内压增高发生1.床头抬高15-30度。以利颅内静脉回流，降低颅内压。2.观察和记录意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及体温的变化。3.保持呼吸道通畅，防止用力、剧咳和便秘，进食时防止呛咳，并注意保暖，防止受凉。4.如发现患者头痛、呕吐、视乳头神经水肿、神志生命体征等变化，及时报告医生。病人住院期间无颅内压增高发生（2015-09-03）五、护理记录2015-8-26 15:25体温36.8，脉搏60次/分，呼吸20次/分，血压107/63mmHg患者因行走不稳半天收住入院。入院时患者神志清，精神软，情绪稳定，呼吸平稳，右下肢肌力4级，余肢正

15、常。自诉：感右下肢乏力不适，无头昏、头痛、恶心、呕吐等不适。胃纳可，睡眠差，大小便通畅。家属关心，床边陪护。予入院宣教，介绍病区环境。指导患者注意安全，防止意外发生。Baethel评分：90分，Braden评分：20分，跌倒/坠床评分：4分。2015-8-26 16:00 脉搏64次/分，呼吸20次/分，血压125/70mmHg医嘱予二级护理，软食，予饮食宣教。2015-9-02 9:06 脉搏66次/分，呼吸19次/分，血压112/64mmHg，患者神志清，精神略软，情绪稳定，呼吸平稳，右下肢肌力4级，余肢正常，饮食无呛咳。自诉：无明显不适。Baethel评分：90分。家属关心，床边陪护。指导肢体功能锻炼。2015-9-03 10:00脉搏64次/分，呼吸20次/分，患者今日出院。六、出院指导1、指导患者继续保持良好生活习惯，定时作息，保证充足睡眠。坚持适当运动与体育锻炼，选择自己感兴趣且体力所能的活动，如:散步、跳舞、太极拳等，避免过度劳累。2、注意保持愉快的心情，稳定的情绪，避免过于激动和紧张焦虑。3、合理安排膳食，采取低脂、低盐、低胆固醇、丰富维生素的饮食。少食动物脂肪、甜食、含胆固醇高的食物。多食清淡食物，新鲜蔬菜、水果、豆制品、鱼虾类。鼓励患者多饮水，适当喝茶。饮食应有规律，勿暴饮暴食或过分饥饿，养成良好的饮食习惯。4、康复锻炼:脑梗塞患者的肢体功能锻炼是一个长