眩晕定位诊断和鉴别

1、眩晕定位诊断和鉴别福建省级机关医院神经内科 季晓林据西方学者统计，眩晕是威胁人体健康的第3、4大急重症状，人们对之感到恐惧。眩晕常是老年人提出的第一个健康困扰。欧州有7的人因眩晕接受治疗。临床上经常发现医务人员概念不清，因而：病人眩晕，医生头昏眩晕定义：空间定位觉障碍时产生的一种主观性感觉紊乱（幻觉或错觉）；或表述为：人体与周围环境之间的相互空间关系在皮层感觉中枢的反映失真注意区别：眩晕 （Vertigo）头晕、头昏（dizziness）真性眩晕 旋转性、晃动、沉浮、歪斜（自觉和他觉性）；眼球震颤、姿势不稳，倾跌，偏过定位；迷走神经激症状（恶心、呕吐、面色苍白）；卧床，固定体位、头位，症状不减

2、轻假性眩晕 无旋转性，头麻，头闷，头涨，健忘，乏力，空虚，不稳，眼花，脚轻浮；常伴有全身慢性性疾病或精神因素平衡功能的三个重要环节：平衡三联 1.前庭系统 2.视觉 3.本体感觉躯体平衡的生理：接受与传递信息（感受器）效应或反映（运动系统）协调与控制（前庭核、小脑；颞叶）虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，当视觉和本体感受器的功能不良，病人就可以失去平衡，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因。前庭性眩晕的分类 1、周围性眩晕 2、中枢性眩晕 周围性前庭系统性眩晕 前庭感受器至前庭神经颅外段（未出内听道）之间的病变引起，在急诊室所见的眩晕患者中有80%是周围性前庭性

3、眩晕 耳源性:外耳及中耳病变,如外耳道耵聍、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜内陷等累及内耳时；内耳病变如美尼尔病，迷路炎、内耳药物中毒、良性发作性位置性眩晕、晕动病、迷路卒中、内耳外伤及耳硬化症 神经源性：如听神经瘤、桥小脑角肿瘤、后颅窝蛛网膜炎、前庭神经元炎及脑膜炎中枢性前庭系统性眩晕 由前庭神经的颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层的前庭代表区病变引起脑干病变如血管性疾病（椎-基底动脉供血不足、延髓外侧综合征、锁骨下动脉盗血、椎-基底动脉性偏头痛）、脑干肿瘤、脑干炎症、多发性硬化、延髓空洞、第四脑室占位、流行性眩晕、扁平颅底及小脑扁桃体下疝小脑疾病如小脑蚓部肿瘤、脓

4、肿、出血、梗塞大脑疾病：颞叶肿瘤、脑血管病、颞叶癫痫、脑部炎症外周性与中枢性眩晕的区别 特征外周性 中枢性发生频率阵发性可能是经常性眼震的形式水平或旋转性的（绝无垂直型的）任意方向亲（可能改变方向）眼震的偏利性双侧可能是单侧严重伴随症状（恶心、呕吐）与眼震成正比可能与眼震不成正比听力丧失可能有无其它神经系统表现无经常伴有相邻颅神经的异常视觉固定的影响眼震被抑制眼震增强体位试验潜伏期短（320秒）长持续时间短长疲劳性易疲劳不易疲劳特例：位置性前庭系统性眩晕 位置性前庭系统性眩晕可为中枢性也可为周围性眩晕。头部处于某一特定位置时出现眩晕、眼震，可伴有恶心呕吐、出汗等，多无耳鸣及听力减退。 周围性位

5、置性眩晕：迷路耳石症（良性位置性眩晕）；中枢性位置性眩晕：第四脑室肿瘤或囊虫等非前庭系统性眩晕 眼性眩晕 心、脑血管性 全身中毒性、代谢性、感染性疾病 各种原因引起的贫血 头部外伤后眩晕 颈椎病及颈肌病 神经官能症临床上要注意的解剖特点： 前庭神经与耳蜗神经的特殊关系 前庭神经核是脑干中最大神经核团 内听动脉是椎基动脉中最细小的且无侧支血管与之吻合病史很重要，其目的：确立是否真性眩晕，寻找外周或中枢源性的提示 症状持续时间，发生频率 任何加重因素如运动或头部的位置 从伴随症状恶心、呕吐、耳鸣、听力丧失、头疼或其它神经学方面的主诉（复视、语音模糊、麻木感） 询问前期感染、疾病、创伤、酒精中毒和用

6、药史。特定的药物（苯妥英、卡马西平、酒精、PCP）与眼震有关。 眩晕分级 I级：尚能活动及自持；II 级：闭目静卧，头动则引起自身及环境的运动感；III级：虽闭目静卧，仍有剧烈的运动感，并 有植物神经系统症状眩晕与平衡的关系注意：眩晕主观症状；平衡客观表现 眩晕于平衡程度一致（前庭末梢） ；眩晕轻平衡障碍重( 中枢性，本体感受）；眩晕重而平衡功能正常（精神因素）系统检查很重要：完整的神经系统检查在鉴别诊断中是一种可靠的参考。对于所有的颅神经均应给予特殊重视 检查肢端的力量和感觉（特别是本体感受器的感觉）Romber试验； 观察步态，轮替运动和指鼻试验评估小脑功能；VIII有关的内耳和前庭功能的

7、检查合理的辅助检查很有帮助： X-ray 内听道片；X-ray 颈椎片；脑电图；CT、MRI；脑干诱发电位；血液检查；心脏检查；血糖；腰椎穿刺；其他 门诊如何诊断眩晕患者 l 根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕还是头昏、头晕。l 眩晕根据有无听力损害及其他特点确定是中枢性还是周围性。l 若中枢性眩晕进一步确定中枢性病因：血管性或后颅窝病变。l 若周围性眩晕进一步确定周围性病因：内耳眩晕病或内耳眩晕征。l 排除器质性原因，考虑功能性眩晕。 有助于眩晕定位诊断的体征：一、 眼球震颤眼震Nystagmus 定义 眼震为眼球不自主的节律性颤动(Rhythm-Vibration),其往返的速度有快慢

8、两个时相，以快相作为眼震的方向。发生机制1、两侧前庭系统(前庭器、前庭神经、前庭神经核，内侧纵束Medical longitudinal fasciculus MLF，前庭小脑联系纤维等)处于动态平衡状态，当一侧受到刺激或破坏时，不能维持平衡功能,而发生眼球和躯体的平衡障碍。2、视动性眼震(Optokinetic nystagmus) 当人不断看眼前移动的物体，为使其影象清晰地落于黄斑区，则眼球不断地产生追随性活动，通过皮层的调节，再使眼球恢复至原始位置，此种反复发生的眼球运动即视动性眼震。1971年Suzuki分类法适于临床应用1、生理性眼震（Physiologic nystagmus）如作

9、外耳冷热试验时所产生的眼震，或自我作旋转运动时所产生的眼震。2、病理性眼震(1)前庭性眼震（Vastibular nystagmus）包括末梢或 中枢前庭性眼震(2)非前眼庭眼震：1.眼肌麻痹性2.先天性眼震（Congenital nystagmus）3.弱视检查方法：裸眼检查法；Frenzel氏眼镜检查法:+15+20凸透镜,有放大作用,眼震明显可见；眼震电；如果缺乏自发眼震，试用Hallpike(Nylen-Barany)试验：1.快速改变病人的体位即从坐位后仰至头部伸出于床边外呈后仰卧位；2.观察20秒并记录眼震方向；3.将这一过程在头部处于正位和转向其它方向重复3次。观察眼震的步骤：1

10、、先要肯定是否是眼震a.眼球摆动 b.眼外肌不全麻痹 c.先天性弱视2、然后肯定眼震的类型a.水平 b.垂直 c.旋转 d.特殊的眼外肌阵孪3、定位诊断眼球震颤的方向：眼震的慢相与前庭系统有关。快相矫正运动与皮质有关。眼震的方向通常取决于快相；有些眼震是在水平的凝视时存在，是一种生理性的防御性变化；观察眼震的方向和眼球运动、固定时的变化有助于确定是外周性或中枢性眩晕自发性眼震：在所有体位中都出现方向一致的眼震a. 外周性的前庭疾病：破坏灶：眼震朝向正常耳；刺激灶：眼震朝向刺激侧耳； b.外周性前庭眼震，当凝视时可被抑制或被固定。弱光可有助于发现由于损伤固定的外周性眼震 c.外周眼震的方向可能是

11、水平和旋转的，但绝不是垂直 d.外周性眼震表现有潜伏期，持续时间短暂和易疲劳位置性眼震：在一个或几个不同的头位出现方向一致或不一致的眼震，位置性眼震产生与头位、颈部因素、加速度影响有关周围前庭眼震：可疲劳性位置性眼震；眼震强度和眩晕强度平行；旋转性位置性眼震中枢性前庭系统疾病（小脑和脑干、小脑）引起的眼震可随体位改变方向并很难被抑制。眼震常合并其它症状，中枢性眼震的方向通常是垂直或水平、旋转；闭眼消失，固视增强；无快、慢相之分，眩晕和眼震程度不一致；常不伴听力减退二、眩晕与耳鸣传导性耳鸣：听觉系统的传导部分发生障碍，以低频为主的，象刮风似的呼呼响声。用一只手捂住耳朵，就感到耳内轰轰的响声，这就

12、是典型的传导性耳鸣。掩蔽试验有效神经性耳鸣：多为高频性蝉鸣或刺耳的尖声 ，利多卡因试验阳性（1.0毫克利多卡因/公斤体重 )中枢型：对掩蔽试验及利多卡因试验均无效。中枢听路上的损伤部位往往不能准确定位, 患者常自觉为颅鸣或头深部的声音很难判断哪一侧，常弥散在颅内称为颅鸣 按耳鸣的严重程度分为四级：轻度耳鸣：间歇发作，或仅在夜间或安静的环境中出现轻微的耳鸣；中度耳鸣：持续耳鸣，在噪杂的环境中仍感受到耳鸣；重度耳鸣：持续耳鸣，严重影响听力、情绪、工作和社交活动；极重度耳鸣： 长期持续的耳鸣，患者难以忍受耳鸣带来的极度痛苦。 常见几种眩晕性疾病特点前庭神经元炎 Vestibular neuronit

13、io病因：病因尚不清楚，可能为病毒感染或自体免疫性疾病；病毒感染、唇部单纯疱疹（HSV-1）、生殖器单纯疱疹（HAV-2）病变部位：在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经临床：突发眩晕，数周-一月，多发生于30-50岁，病前有病毒感染史，突然眩晕，数小时到数天达高峰，多无耳鸣、耳聋，也有作者报告30%有耳蜗症状，严重者伴有恶心、呕吐查体可见有明显的自发眼震，多为水平性或旋转性。前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱。病情数天到6周，逐渐恢复，少数病人可复发 预后：良好，但前庭功能长期处于非代偿期，部分病人有自愈倾向前庭神经元炎（极易与梅尼埃病相混淆） 鉴别点 多有病毒感染的前驱症状 本病无耳蜗症状,

14、 眩晕持续时间较长, 无反复发作特点 梅尼埃病 Meniere disease 1861年首次由Prospe Meniere报道内耳病变，占耳源性眩晕60%，多见于青壮年, 病理改变为内淋巴水肿, 确切机理不详.(一) 临床表现：典型为三联症状1、发作性眩晕；2、波动性、渐进性感音性耳聋；3、耳鸣 症状持续1-2天缓解，间期数周、月、年；眩晕发作往往随耳聋的进展而减少，耳聋时迷路功能消失，眩晕发作终止体征1、发作时： 眼球震颤：多为水平性 植物神经功能改变:恶心、吐、面色苍白、 出汗 听力减退：呈神经性耳聋2、发作间期 神经性耳聋、电测听呈现不同程度感音性耳聋 前庭功能检查：单侧前庭功能减退、

15、双侧前庭功能减退占10%、 良性阵发性位置性眩晕（Benign paroxysmal positional vertigo）BPPV是最常见的周围性眩晕症，可发生在任何人群中，占周围性眩晕的20%，平均54岁(11-84岁)日本调查的发病率为10.717.3/10万人；法国报告男女发病比例为12。然而，这类眩晕长期以来常被误诊。此种眩晕是耳石在内耳半规管内移动引起的，很容易纠正。适当及精确的诊断对此类眩晕治疗是极为关键的。 又称内耳耳石症，发病年龄30-60岁，以老年人最常见。内耳耳石由于头部改变重力作用而移位，刺激前庭神经末梢引起眩晕和眼震。此前没有合并听力丧失或其它神经系统症状。 当处于某

16、种头位时，突然出现眩晕，历时短暂，数秒至数十秒。眼震呈旋转性或水平性，持续10-20秒，无听力障碍，重复变换头位可诱发。头位或体位试验阳性可能是唯一的体征。如果患者保持一种姿势不变，则不会发生眩晕；Hallpike试验展现了典型的外周性眼震 本病是一种自限性疾病，预后良好，大多数患者几天或数月后渐愈一般6-8周缓解。诊断此病需慎重，注意与眩晕常见原因相鉴别BPPV的病因 嵴帽沉石症(cupulolithiasis) 理论假设 管沉石症(canalithiasis) 手术发现游离碳酸钙盐耳石 也有认为是因前庭动脉闭塞或供血不足引起迷路变性而致病BPPV的眩晕的特点：潜伏期（25秒），旋转性或水平

17、性眼震，短暂（530秒）适应性（多次可减轻），互换性（躺下、坐起均有） BPPV的病 史(无听力障碍,耳鸣 ）Dix-Hallpike试验（仰卧转头位检查），每个病人均应检查（后半规管，外半规管）Dix-Hallpike Maneuver 第1步，让患者快速悬头仰卧，头向患侧旋转45，患耳向下，使耳石沉到后半规管中部，在此位置维持23分钟；第2步，将头逐渐转正，继续向健侧转45，使耳石移近总脚，保持头位23分钟；第3步，头与躯干同时向健侧转135，使耳石回归椭圆囊，维持此位置12分钟；第4步，头转向正前方，让患者慢慢坐起，呈头直位。 不同BPPV的区别 表现 后半规管 外半规管 诱发 坐-头悬

18、 平卧-转头 眼震方向 旋转向下 水平向地 时间 30s 30s 潜伏期 2-15s 3s 互换性 多见 少见作Dix-Hallpike试验时，头偏左侧出现眩晕和眼震，左侧耳为患耳；头偏向右侧出现眩晕和眼震，则右耳为患耳；若双侧均为阳性，则为双耳受累Dix-Hallpike试验对后半规管位置性眩晕是一特征性试验，而对水平或上半规管者则不敏感。诚然，后半规管遭碎屑潜入的可能性远较水平或上半规管者为大，这可能与人们通常睡眠时的卧姿有一定关系，从解剖学来分析，3对半规管的内径大致相等,而长度不同，水平半规管的长度仅及后半规管的23，在临床上之所以罕见，可能与潜入碎屑易于被患者在床上翻身时所排出有关，

19、 每完成一步观察眩晕及眼震，待其终结后才做下一步，在治疗中此法应重复进行，直至眩晕及眼震消失，如此反复23次，直到任何头位均引不出眼震，为一次治疗。对双侧患者需行双侧复位。治疗后嘱患者保持健侧卧位1周，同时避免剧烈活动，不作体育活动和体力劳动。对一次治疗无效者，间隔7-10天可重复治疗，重复3次无效者采用其他疗效标准评定Parnes等提出，患者在完成治疗后2-4周复查。I级为治愈；II-III为有效。 I级：眩晕消失，Dix-Hallpike试验（-）； II级：无体位性眩晕，但有头昏,不平衡感，Dix-Hallpike试验（+）或（-）； III级：体位性眩晕症状改善；Dix-Hallpik

20、e(+); IV级：BPPV无效变成加重。 良性恶性位置性眩晕鉴别症状 良性 恶性眩晕 额面旋转 额面或矢状面旋转伴随症状 轻度恶心 头痛、恶心、呕吐头位 垂直 前屈眼震 水平兼旋转性 垂直或方向改变小脑体征 无 可能有或无冷热试验 管麻痹 反应亢进病变部位 耳石 肿瘤(第IV脑室) 血管性 小脑蚓部出血后颅窝疾病 后颅窝疾病也是引起眩晕的常见原因之一，这些疾病包括桥脑小脑角综合征（肿瘤、蛛网膜炎）、小脑病变、脑干病变、Brun征。 最值得注意的小脑脑桥角肿瘤是听神经瘤。它最初引起外周性眩晕，进而发展为中枢性疾病。早期症状包括耳鸣和伴有眩晕或精细动作共济失调的听力丧失。当与小脑和其它颅神经功能

21、不全（角膜反射减弱，面瘫）有关时，诊断应受到怀疑。 听神经瘤(Acoustic neuroma)占颅内肿瘤10%，占脑桥小脑角肿瘤75%，起于内听道耳蜗神经前庭部分(神经鞘瘤)，也可为神经纤维瘤的表现,大小不一。（角区肿瘤有脑膜瘤、胆脂瘤） 症状 ：面瘫、眩晕、耳鸣、聋 顺序：第VIII神经-第V神经-第VII神经-共济失调- 颅压增高-第、神经内耳药物中毒 某些药物可引起第8对颅神经中毒性损害，多使耳蜗和前庭神经同时受累。这类药物有链霉素、苯妥英钠、水杨酸制剂、卡那霉素、庆大霉素、酒精和奎宁等。药物中毒引起的眩晕多为渐进性和持续性，一般不剧烈，常伴有耳鸣和听力障碍。发生中毒的主要因素是个体的

22、易感性，也与剂量及用药时间长短有关。急性中毒常在用药后数日或当日出现眩晕、恶心、呕吐和平衡障碍，停药后症状缓解。慢性中毒多在用药后2-4周出现眩晕，并在一段时间内逐渐加重。迷路炎起病较急，多为急、慢性中耳炎的并发症，或由腮腺炎、麻疹及带状疱疹病毒引起。表现为：A、发热、B、发作性眩晕、恶心、呕吐。C、进行性耳聋、耳痛。D、中耳炎及鼓膜穿孔。其明显的感染症状可与内耳眩晕病（Meniere病）相鉴别。晕动病晕动病（motion sickness）是指被动运动如乘车、船时或站立时的视觉环境发生运动引起的发作性头晕、疲劳、面色苍白、出汗、流涎、恶心或呕吐，运动病是由于视觉和前庭感觉输入的不匹配引起。

23、脑血管疾病性眩晕 临床常见,其中由椎-基底动脉系统疾病所引起者较颈动脉系统疾病引起者更为多见内耳及前庭神经核的供血均为终末动脉,发生病变时的侧支循环建立较难，动脉粥样硬化、高血压、低血压,以及其他动脉炎、动脉痉挛、血栓、血管畸形、心血管疾病等为其最常见的病因。椎基底动脉灌注不足椎动脉在解剖上有三个重要的特点：（1）正常人大约2/3两侧椎动脉管径不等，甚至单侧缺如。（2）两侧椎动脉走行在一个骨性管道中，50岁以后发生颈椎病易造成椎动脉迂曲。（3）椎动脉极易发生动脉硬化。临床特点：50岁以上反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍，一般不伴有耳鸣耳聋，常常合并颈椎病，TCD可查见椎动脉痉挛。 椎基底动

24、脉较长，分支供应脑干(延髓、脑桥、中脑)，由于梗死部位不同，故临床症状不同。基底动脉主干闭塞时出现意识障碍，球麻痹，四肢瘫，生命体征不稳，常迅速死亡。椎基底动脉灌注不足引起的一过性眩晕可以表现为大脑系统的症状，例如复视、言语模糊、颜面麻木和轻偏瘫。短暂性脑缺血发作引起非体位性眩晕。它在老年患者可持续数分钟。严重高血压（舒张压大于120mmHg）可能引起血管痉挛，导致迷路血流量减少，进而引起痉挛。 (一)症状1、眩晕,最常见；2、脑干、小脑受累症状；3、皮质盲，视野缺损(大脑后动脉支配区)4、猝倒发作Drop attack 临床上以孤立眩晕发作并不少见,需作详细神经系统检查及有关辅助检查，才能确

25、诊 (二)体征1、眼震；2、脑干、小脑受损体征；3、皮质盲、视野缺损延髓背外侧综合征( Wallenberg 综合征、小脑后下动脉血栓形成)A、 眩晕、眼震、呕吐(前庭神经核受累) ； B、交叉性感觉障碍(三叉神经脊束核及 对侧交叉的脊髓丘脑束受累) C、同侧Honer征（交感神经下行纤维受损） D、同侧软腭及声带麻痹,声嘶、吞咽困难(疑核受累) ; E、同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）迷路卒中（labyrinthine apoplexy）又称内听动脉血栓形成，也可由内听动脉痉孪、栓塞或出血所致。急性发作的眩晕，伴有剧烈的恶心、呕吐、面白，可伴有耳鸣及听力障碍。基底动脉尖综合征(top

26、of the basilar artery Syndrome TOB)为VBI一种特殊类型，即基底动脉顶端2cm内包括两侧大脑后动脉、小脑上动脉及基底动脉顶端呈“干”字型的5条血管 (也可影响两侧后交通-7条血管)闭塞所产生的综合症，症状如下：1,眼症状：由于中脑供血障碍引起运动障碍,出现机率为87-100%垂直注视麻痹,过度会聚,会聚性眼震;瞳孔改变:缩小或扩大(病变在间脑影响光反射传入则瞳孔缩小;如影响中脑下端E-W核及其纤维,则瞳孔散大)。2,意识行为障碍：由于影响网状结构,出现嗜睡或睡眠倒错,对环境缺乏注意力出现淡漠;大脑脚幻觉:色彩鲜艳的动物幻觉,虚构;分不出梦与现实。3,感觉及运动

27、异常：由于丘脑有梗塞,病灶对侧深感觉障碍,且常伴有共济失调,舞蹈、手足徐动及半侧投掷运动大脑后动脉主干闭塞：由于枕叶及颞叶内侧面梗死出现视觉障碍及行为异常：偏盲或皮质盲(由于双侧大脑后动脉缺血)特点为视力丧失，光反应存在。行为异常：失语、失读、视觉失认，失用及近记忆障碍等。诊断本病应有幕上、幕下、即脑干一间脑及大脑后动脉支配半球区的两个或两个以上部位梗死的症状和体征，CT或MRT示：丘脑、脑干、小脑、颞叶内侧，枕叶出现两个(或以上)梗死灶。MRT诊断确切。颈性眩晕（cervical vertigo） 也称椎动脉压迫综合征。病因可能是颈部病变对椎动脉压迫而至椎动脉缺血，如颈椎病、颈部肿瘤及畸形等

28、。真正颈性眩晕较少见。临床上以反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍；发作与头部突然转动有关，症状持续时间短暂，多由于颈椎骨质增生、椎间盘病变或颈肋引起，转颈时椎动脉血流明显减少，颈椎骨刺增生可压迫脊神经与交感神经纤维，引起血管收缩，加重椎动脉供血不足。 思考如何区别：椎基动脉供血不足，椎基动脉TIA；颈椎病-椎动脉型, 颈性眩晕小脑出血、梗死 到急诊室以急性发作性的眩晕和共济失调为表现的病人，小脑出血是必须考虑的第一诊断。可能伴发严重的头痛、恶心、呕吐等症状。小脑出血是神经外科急症，必须急诊收缩排出出血块。小脑梗塞的症状与之相似，但无需急诊手术干预 常出现突发性眩晕,眩晕常为首发症状，但常被接

29、踵而至的其他神经症状（小脑性共济失调）或颅内压增高所掩盖。锁骨下动脉盗血综合征 原因：锁骨下动脉近端(常在左侧) 动脉硬化、出血、先天畸形、炎症、外伤、肿瘤压迫等原因而发生狭窄或闭塞 症状：肢体尤其上肢活动量过大 （1）椎-基底动脉供血不足：以眩晕及视力障碍为多见,次为晕厥,这些症状多为一过性； （2）患侧上肢供血不足：桡动脉搏动减弱,收缩期血压比健侧低3 kPa (即22 mmHg) 以上,锁骨上窝可听到血管杂音。 本病确诊有赖于血管造影 体位性低血压与心动过缓 体位性低血压（orthostatic hypotension）的症状包括站立时头轻感、慢性疲劳、精神迟钝、头晕、恶心和晕厥。常见的

30、原因包括药物如利尿剂、抗高血压药物、抗抑郁药，长期卧床和神经系统各种疾病如糖尿病性自主神经病、多系统萎缩、帕金森氏病。与症状出现或体位改变有关的收缩压下降在20 mmHg以上可以诊断 心动过缓 癫痫性眩晕 眩晕可为全身发作的一种常见先兆，20%复杂部分发作可有眩晕，可为单纯部分性发作中的感觉性发作，复杂部分性发作性癫痫病人可以只有反复短暂的眩晕发作，时间很短，一般只有几秒，可以伴有耳鸣、幻听、精神异常、意识丧失和肢体抽搐，脑电图多有颞部棘、尖波及阵发性放电的异常波形 起病年龄小，多在少年期前发病；发作无诱因，与体位改变无关；突然起病，持续数秒或稍长，消失快；眩晕为唯一或主要症状，常反复发作，不

31、留后遗症；伴或不伴有全身性和部分性发作；脑电图有棘波或阵发性慢波。偏头痛性眩晕 常见于中青年病人，女性较多 以反复发作性头痛为本病特点 椎基动脉供血不足型偏头痛的主要表现是发作性眩晕脑创伤后眩晕 常见于中脑创伤后合并意识不清，症状可能在创伤后数天或数周内不明显，但症状可持续数月。颞骨骨折（纵向或横向）可致眩晕伴耳漏，骨室积血或脑脊液漏入鼻咽。在耳气压伤（飞行，潜水和用力擤鼻涕）有突然耳聋、恶心和眩晕的表现，提示淋巴管瘘。 惊恐发作与过度通气 惊恐发作（panic attacks）是一种引起强烈害怕或不适的焦虑症，10 min后逐渐减轻，常伴随头晕、恶心、气短和出汗，这些症状发生时难以预料，也会

32、在某些情形下诱发，这类疾病尤其在有家族史的惊恐发作患者。慢性焦虑有关的过度通气（hyperventilation）也可引起头晕，与气短、出汗和感觉异常有关。眩晕是一种运动错觉，多感自身旋转翻倒，睁眼时外界物体旋转，闭眼时自身则循相反方向运动。很多科疾病都可引起眩晕，但耳源性的眩晕占门诊眩晕患者的多数。其中梅尼埃病、突发性耳聋伴眩晕、前庭神经元炎、良性阵发性位置性眩晕等是耳源性眩晕的主要病因，目前在我院耳科这类疾病的治愈好转率已达到80-90%。现将良性阵发性位置性眩晕作一简要介绍：良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo ，BPPV)是引起

33、眩晕最常见的外周前庭疾病之一。眩晕发生在头位变动时，患者感觉到剧烈的旋转性眩晕，持续时间通常短于40秒,同时还可以观察到典型的位置性眼震。通常无听力改变，但若为继发于某此耳病的患者则可能出现听力下降。BPPV病因为耳石病、外伤、内耳供血不足等。 内耳有一重要的结构是半规管，分为上、后及水平三个半规管。半规管及椭圆囊斑、球囊斑感受直线及角加速度。椭圆囊斑由耳石膜与感觉上皮构成，耳石膜有许多碳酸钙结晶，耳石含大量钙离子，由于病变使耳石脱落增加及吸收障碍，耳石碎片进入半规管长臂或粘附嵴顶上，数量多达到刺激阈时可产生眩晕。从椭圆囊斑脱落之耳石，最易落入后半规管，故BPPV后半规管较外、上半规管多见。

34、该病的诊断依据典型的眩晕发作史及位置激发诊断试验，分别是Dix-Hallpike试验和仰卧侧头位Roll翻滚试验。即将患者处于特定的头位，常见的诱发体位为起、卧位及床上翻身、转头引出眩晕及眼震。确诊方法及相应的治疗方法简便易行，门诊即可治疗。绝大多数病人采用保守疗法，少数顽固BPPV可进行手术治疗。利用体位改变的垂直管石复位法及改良水平管石复位治疗法简便可行，其目的是借助定向的头位活动及摆动，使管石依靠自身重力作用从半规管重新回到椭圆囊，而不再影响半规管的动力学作用。也就是说手法复位改变患者的头部，只要按照一定的方向改变头位，使脱落的耳石重新复位，患者眩晕即可治愈。眩晕与后循环缺血一、基本概念

35、 1、头昏: Blurriness 几乎所有人都有过头昏的感觉; 头脑不清晰感为主，头沉，可伴轻微头痛； 可能有轻度恶心，自主神经症状较多； 不伴随神经系统定位体征； 不受视觉和听觉的影响； 在无神经系统症候时，头昏极少是后循环缺血(PCI)的表现。 2、头晕: Dizziness 阵发或持续性的头昏、头胀、眼冒金星、眼前发黑、头重脚轻, 可伴随恶心，不伴随呕吐； 不愿意睁眼，不伴视物旋转； 可有神经系统定位体征； 人群中体验过Dizziness者占90%以上； 3、眩晕: Vertigo 眩晕是一种运动错觉， 不敢睁眼； 病因：周围或中枢前庭系统病变； 可伴有耳鸣、耳聋、或定位体征； 自主神

36、经症状：恶心、呕吐、出汗、血压波动 临床上常见的神经系统征候群。眩晕发生概况总人群发生率6%65岁30%80岁40%内科门诊5%耳科7-15%神经内科门诊5-15%神经内科住院6-8% 4、晕厥(syncopy) 晕厥与TIA不同，是全脑的一过性缺血所致，必定有意识障碍，而局灶体征少。 病因：血管抑制性晕厥；心源性晕厥；反射性晕厥。 5、TIA(transient ischemia attact) Ischemia：局限性缺血 So: TIA全译应=“短暂性脑局限性缺血发作”； 常有局灶体征,而少有意识障碍； 症状在24h内消失。TIA与晕厥的区别晕厥缺血范围局限性全脑意识障碍少有必有局灶体征

37、较多较少病因栓塞心源性，血管抑制性，反射性等VBI与VB-TIA定义的区别 VBI(PCI):是指椎基底动脉由于各种原因引起的形态的、功能的异常，产生相应供血区的供血不足，症状和体征严重的较少。有些患者在发生VB-TIA之前已有VBI。 VB-TIA:是指椎基底动脉主干或分支的栓塞，引起的相应供血区的缺血，症状在24小时内消失。不包括椎基底动脉的先天性变异、动脉炎等。 6、猝倒发作(drop attack)定义是指没有任何先兆地突然失去体位控制并跌倒。跌倒伴意识障碍的可能原因是晕厥或抽搐，而不应笼统地归罪于后循环的短暂缺血，特别是无脑干及小脑体征时。二、眩晕的解剖学基础 1、周围前庭 包括内耳

38、前庭及前庭神经。 内耳前庭感受器： 三个半规管壶腹嵴接受角度加速度 球囊斑和椭圆囊斑接受直线和重力加速度 2、中枢前庭 包括前庭神经核与中枢： 前庭神经核分上、内、外和下核； 前庭上核、内核接受半规管传入纤维； 前庭外核、下核接受囊斑传入纤维 3、前庭神经系统通路 前庭-眼动通路 前庭-脊髓通路 前庭-网状结构通路 前庭-小脑通路 前庭-大脑皮质通路三、眩晕的分类 系统性眩晕 1.周围性（真性） 2.中枢性:椎基底动脉循环的血管病变、多发性硬化（MS）、偏头痛相关性眩晕、小脑和脑干肿瘤、以及中枢神经系统感染。 非系统性眩晕 1、眼性眩晕：眼肌麻痹 2、姿势感觉性眩晕：深感觉受损 3、全身性疾病

39、：心血管疾病、高血压、尿毒症、贫血、血液病、药物中毒、神经症。四、系统性眩晕的分类（一）症状特点：自发、诱发（二）自我体验：旋转、漂浮、摇摆（三）持续时间：短暂、持续（四）解剖特点：周围、中枢 1、自发性眩晕 系指无明显诱因，突然出现眩晕发作,可仅发作一次，或反复多次的发作 单次发作 突发性耳聋 前庭神经元炎 迷路炎 多次发作 梅尼艾病 短暂性局限性脑缺血发作(TIA) 癫痫伴发眩晕 2、诱发性眩晕 仅在取某种特定体位或头位时诱发眩晕， 耳源性者-水平和旋转眼震， 小脑蚓部-垂直性眼震； 慢性周围性前庭疾患 迷路炎 突发性耳聋、 内耳骨折 3、旋转性眩晕 典型的前庭周围性眩晕，可分为： 客观性

40、眩晕：患者感到周围景物围绕自体在转动； 主观性眩晕：患者感到自身在转动。 病因 1.大多数是周围前庭病变 2.小脑和脑干出血或梗塞 3.短暂性局限性脑缺血发作 4、 漂浮性眩晕旋转性眩晕屡次发作后，可以转变为持续的漂浮性眩晕；可发生在双侧小脑前庭及中枢前庭系的损害. 1.小脑蚓部病变 2.脑桥梗死 5、摇摆性眩晕 表现为身体左右或前后摇晃的感觉; 常见于双侧周围前庭病变， 1.耳毒性药物引起:链霉素或庆大霉素； 2.双侧中枢前庭同时受累，如小脑蚓部或脑干血管性病变。五、眩晕的定位诊断 周围前庭性眩晕 神经内科定位；前庭神经核以下 耳鼻喉科定位：内耳门以外 中枢性眩晕:前庭核以上() 前庭中枢性

41、眩晕占15%周围性眩晕和中枢性鉴别周围性中枢性性质旋转性，或自身晃动多向一侧移动感或旋转性程度较重较轻时间较短，数秒,分,时,日较长，数周或数月听觉症状常伴耳鸣或耳聋不明显植物神经有恶心、呕吐、苍白不明显自发眼震水平或旋转，慢相- 病灶侧，注视减轻水平、纯旋转、垂直慢相向病灶对侧，注视重眼震与眩晕一致不一致 ，眼震重倾倒常向眼震慢相侧方向不定意识障碍无可有脑干症候无多有前庭功能无反应或减弱正常诱发试验潜伏期数秒增强-减弱多无潜伏期周围性眩晕和中枢性鉴别中枢性眩晕周围性眩晕眩晕的程度轻严重耳鸣少见经常眼球震颤视觉固定不抑制眼震抑制眼球震颤水平旋转眼震少见常见潜伏期无数秒疲劳无是耐受无是重复恒定可

42、变位置性眩晕 周围性位置性眩晕 中枢性位置性眩晕 第四脑室肿瘤 第四脑室囊虫(Brun征)眩晕持续时间与病因的关系 持续数秒 良性发作性位置性眩晕 持续数分钟或数小时 Menierer综合征 椎基底动脉系统TIA 持续1天或1天以上 前庭神经元炎 迷路、脑干和小脑梗死六、眩晕的病因诊断 1. 前庭周围性眩晕 良性位置性眩晕(Barany):占50% 前庭神经元炎: 25% 梅尼埃(Meniere)病: 10% 迷路炎 特发性外淋巴瘘 药物中毒性第八颅神经病损 流行性眩晕 2. 前庭中枢性眩晕 脑干病变（血管病、肿瘤、炎症、 MS、延髓空洞等） 小脑病变 大脑病变七、眩晕常用的辅助检查MRI、C

43、T、BAEP、电测听、平片 前庭功能检查 (1)自发性前庭反应 A.自发眼震慢相速度6/秒。 B.位置和变位试验 (2)温度试验 33 C冷水、 44C热水 。 冷水-快相向同侧，热水相反 (3)旋转试验 (4)视眼动系统功能检查 A. 扫视 B. 平稳跟踪 C.视动性眼震和视动后眼震 (5)眼震电图 BAEP检查的特殊方法 测定各波潜伏期及波峰间潜伏期 低频刺激10Hz阳性率达 32.9%(48/146) 高频刺激50Hz阳性率达 64.4%(94/146) 所以,高频刺激对VBI更有价值八、临床常见的眩晕 良性发作性位置性眩晕-耳石症 1921年Brny首先介绍，老年人眩晕最常见原因。70

44、岁以上30%患过。 病因-迷路退行性变、迷路震荡耳石脱落 某一头位时眩晕发作，40秒. 眩晕的疲劳性 The Dix-Hallpike Test 2、前庭神经元炎 1924年Nylen 命名，中老年发病较多。 病因-病毒感染 部位-前庭神经节或神经干 发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕，伴恶心呕吐，发作后常持续不稳感， 眩晕多在12周减弱，34周缓解。 可有自发眼震，多向健侧。患侧偏指 不伴耳聋及耳鸣 无中枢症候 温度试验一侧轻瘫或全瘫 血清病毒抗体可有异常 3、梅尼埃病 1861年法国Mnire首先报道 病理-迷路积水 病因-迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾

45、离子麻痹 反复发作眩晕，每次数小时 波动性听力减退及耳鸣 无中枢症候 听力曲线低频下降 重振试验阳性 等波试验阳性 耳蜗电图复合电位增大 温度试验半规管功能低下 解除固视眼震增强Meniere病在MRI上的特征主要表现为 (1).患侧内淋巴管和内淋巴囊减小 (2).后半规管和后颅窝之间的骨质厚度变薄 4、缺血性迷路卒中 (1).短暂性缺血发作：发作持续数分钟或数小时，24小时之内完全缓解； (2).进展性卒中：症状在数小时或数日内达到高峰，合并有轻度的听力减退和半规管麻痹； (3).完全性卒中：症状迅速达高峰，经对症治疗，突聋和眩晕症状难以明显改善。 内耳的血液供应 基底动脉的垂直分支 内听动

46、脉进入内听道后分成 耳蜗动脉 前庭动脉 5个分支分别支配椭圆囊、球囊和3个半规管 5、PCI 中老年患者好发； 临床表现呈发作性，短者仅数秒钟，发作频率每日数次或数月、数年1次不等 受累可及脑干各段或小脑； 长时间反复发作者可导致椎基底动脉血栓形成。PCI的同义词 椎基底动脉系统缺血 后循环的TIA和梗死 后循环系统的TIA 椎基底动脉血栓栓塞性疾病(VBATD) 椎基底动脉供血不足（VBI） 1987年ICD-9 435 TIA分类 颈、基底动脉供血不足 1990年ICD-10-NSD TIA和相关综合征（G45） 椎-基底动脉综合征（G45.0） 1997年修订ICD-9 435 TIA

47、椎-基底动脉综合征 1986年 第二次全国脑血管病的脑血管病分类 无VBI诊断 1995年 第四次全国脑血管病的脑血管病分类 增加VBI诊断后循环缺血的病因 常见病因 1.栓塞：心脏、主动脉、近端椎动脉和基底动脉。2.大动脉硬化：锁骨下动脉的椎动脉起始处,其他人种常见于颅内大动脉 3.穿支小动脉病变：透明脂肪性增厚，微小粥瘤形成(颅内分支动脉粥瘤病) 4.动脉夹层：颅外椎动脉. 后循环缺血的病因 少见病因 1.偏头痛 2.血管肌纤维发育不良 3.凝血性疾病 4.滥用药物后循环血液供应特征 发自椎动脉或基底动脉的内听动脉为最细和最长的分支； 供应脑干的血液来自深穿支，分为旁正中、短旋和长旋动脉；供应小脑的分支为终末动脉； 发生缺血时，仅大脑后动脉与颈内动脉系统有侧枝循环形成。后循环脑卒中的特点 1.立即死亡率：3-4%； 2.严重致残率：18%； 3.基底动脉阻塞具有很高的致死及致残风险。 4.椎-基底动脉阻塞患者对血压下降和血容量减少所致脑灌注量的变化很敏感(甚至是直立),扩管药宜慎用,可用升压药或增容来提高血流量。后循环脑卒中溶栓要求的特点 1.缺血卒中在3h内可静脉t-PA；若3h时， 血管造影示椎动脉阻塞，则静脉t-PA治疗为宜； 若基底动脉阻塞，行动脉