电子版申请书

1、附件一：药品经营许可证零售（连锁）申请书申请人 （盖章）邮政编码拟办企业名称隶属单位拟办企业注册地址经济性质拟办企业仓库地址经营方式拟经营范围（对拟经营范围在 内打）处方药、非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（除疫苗）、生物制品（限诊断药品）、二类精神药品、毒麻中药饮片。拟办企业法定代表人职务技术职称、学历拟办企业负责人职务技术职称、学历拟办企业质量负责人职务执业药师及学历拟办企业质量管理机构负责人从事药品经营管理工作年限执业药师/技术职称联系人电话传真人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士仓

2、库面积（平方米）总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积承办科室意见： 签名： 年 月 日分管领导意见：签名： 年 月 日附件二：拟办企业所属药品经营单位情况表填报单位： （盖章）填报日期: 序号单位名称地址企业负责人质量负责人备注12附件三：申办药品经营许可证材料审查转呈单申请人名称审查内容审查结果企业法定代表人学历证明原件、复印件及个人简历原件与复印件一致， 简历真实 原件与复印件不一致， 简历不真实 企业负责人学历证明原件、复印件及个人简历原件与复印件一致， 简历真实 原件与复印件不一致， 简历不真实 企业质量负责人学历、职称证明原件、复印件及个人简历原件与复印件一致， 简历

3、真实 原件与复印件不一致， 简历不真实 企业质量管理机构负责人学历、职称证明原件、复印件及个人简历原件与复印件一致， 简历真实 原件与复印件不一致， 简历不真实 企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人有无药品管理法第 76条、第83条规定情形无 有 执业药师（含执业中药师）执业证书、主管（含中药师）药师、药师（含中药师）、药士（含中药士）以上技术职称原件、复印件原件与复印件一致， 简历真实 原件与复印件不一致， 简历不真实 工商行政管理局出具的拟办企业名称预先核准通知书有 无 拟经营药品的范围符合设置标准（或规定）不符合设置标准（或规定）拟设营业场所、仓库平面布局图及周边卫

4、生环境情况符合GSP规定 不符合GSP规定 审查人签名：年 月 日分管领导签名： 年 月 日县（区）食品药品监督管理分局（盖章）年 月 日附件四：菏泽市食品药品监督管理部门申办药品经营许可证材料接受单编号：菏201X000 号_：根据国家食品药品监督管理部门药品经营许可证管理办法及菏泽市药品零售（连锁）企业开办规定，你（单位）提交的开办药品零售（连锁）企业申报材料已于_年_月_日提交，我局将按照开办程序依法办理。菏泽市食品药品监督管理部门年 月 日附件五：菏泽市食品药品监督管理部门申办药品经营许可证补正材料通知书编号：菏201X000 号_：根据国家食品药品监督管理部门药品经营许可证管理办法及

5、菏泽市药品零售（连锁）企业开办规定，你（单位）提交的开办药品零售（连锁）企业申报材料不齐全或不符合法定形式，须在_年_月_日前补充以下资料，或对以下问题进行说明，过期视为自动放弃申请。1、2、3、菏泽市食品药品监督管理部门年 月 日附件六：菏泽市食品药品监督管理部门申办药品经营许可证受理决定书编号：菏201X000号_：根据国家食品药品监督管理部门药品经营许可证管理办法及菏泽市药品零售（连锁）企业开办规定，你（单位）提交的开办药品零售（连锁）企业申报材料齐全、符合法定形式，同意受理。菏泽市食品药品监督管理部门年 月 日附件七：菏泽市食品药品监督管理部门同意开办药品零售（连锁）企业批件编号：JY

6、LLP201XXXX号申请人（单位）核准项目企业名称经营方式经营范围注册地址仓库地址法定代表人(或负责人)主送抄送备注1.该批准文件有效期为一年，有效期内未筹建完成的，批准文件自动失效。2.企业应严格遵照药品管理法、药品管理法实施条例及药品经营质量管理规范认证管理办法的规定，在企业取得药品经营许可证1个月内，申请GSP认证。逾期未按规定申请GSP认证的，将依照药品管理法有关规定处理。菏泽市食品药品监督管理部门 年 月 日附件八：菏泽市食品药品监督管理部门不同意开办药品零售（连锁）企业批件编号：JYBLLP201XXXX号申请人（单位）你（单位）向我局提出的开办药品零售（连锁）企业的申请，经审查

7、（申请材料与实际不符；申请单位中的人员不符合药品管理法第76条或第83条规定；人员配备不符合要求；经营场所不符合要求；仓储条件不符合要求等），依据（药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营质量管理规范、药品经营许可证管理办法中第 条第 款），决定不同意你单位的申请。你（单位）如不服本决定，可以在本决定书送达之日起60日内向菏泽市人民政府或山东省食品药品监督管理部门申请行政复议或在三个月内向菏泽市中级人民法院提起行政诉讼。主送抄送菏泽市食品药品监督管理部门 年 月 日附件九： 受理编号：药品经营许可证申请表拟办企业名称： 申请人：填报日期： 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日填报说明1、

8、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、填写内容应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。表1企业基本情况企业名称隶属单位注册地址经济性质仓库地址经营方式拟经营范围（对拟经营范围在 内打）处方药、非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（除疫苗）、生物制品（限诊断药品）、二类精神药品、毒麻中药饮片。法定代表人职务技术职称、学历企业负责人职务技术职称、学历企业质

9、量负责人职务执业药师及学历质量管理机构负责人从事药品经营管理工作年限执业药师/技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士仓库面积（平方米）总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用表2现 场 检 查 情 况检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：参加检查人员所在单位姓名职务检查情况及结论检查组长签字：年 月 日表3审 批 意 见公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年

10、 月 日发证部门审批意见审查意见经办人： 年 月 日审核意见负责人： 年 月 日审批意见审批人： 年 月 日（公章）许可登记事项内容企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人企业负责人 企业质量 负责人经营方式隶属单位经营范围许可证编号许可证流水号许可证有效期自： 年 月 日至 年 月 日附件十： 企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位：_ 填表日期： 年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称所在部门注：填写本表时，请将执业药师证明或专业技术职称证书复印件附后。附件十一： 企业验收养护人员情况表填报单位：_ 填表日期： 年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称所在部门

11、注：填写本表时，请将执业药师证明或专业技术职称证书复印件附后。附件十二：企业经营设施、设备情况表填报单位：_（盖章） 填报日期： 年 月 日 营业场所及辅助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓 库 面 积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积验收养护室面积仪器、设备备注其他中药饮片分装室面积配货场所面积营业场所设施和设备仓库中设施和设备填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为使用面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指企业服务性或劳保用房附件十三：开

12、办药品零售（连锁）企业验收申请材料审查转呈单审 查 项 目审查结果药品经营许可证申请表企业筹建情况自查报告企业组织机构职能框图依法经过资格认定的药学及相关专业技术人员资格证书及聘书复印件企业质量管理文件目录决定企业法定代表人或负责人的董事会(股东会)决议或企业主管部门任命文件企业任命文件企业负责人员和质量管理人员情况表企业验收养护人员情况表企业经营设施、设备情况表经营场所功能布局平面图仓库平面布局图营业场所、仓库房屋产权或使用权证明审查人： 审查日期： 年 月 日分管领导： 审查日期： 年 月 日县（区）食品药品监督管理部门（分局） 年 月 日 注：本表由审查部门根据审查结果填写。“审查结果”

13、栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。附件十四：开办药品零售（连锁）企业验收实施标准评定表项目存在问题项目存在问题1 122133144155166177188199201021112223242526272829303132333435现场验收意 见验收人员签 名 组员组员组长： 年 月 日附件十五：菏泽市食品药品监督管理部门药品零售（连锁）企业验收整改通知书编号：菏201X000号_：根据你（单位）向我局提出的开办药品零售企业验收申请，按照山东省药品零售（连锁）企业许可验收实施标准（2009年修订）及菏泽市药品零售（连锁）企业开办规定组织验收，判定为不合格，你单位须对以下项目在30日内完成整改，整改后向我局申请复验，我局将对整改情况再行验收。1、2、3、菏泽市食品药品监督管局年 月 日附件十六：菏泽市食品药品监督管理部门开办药品零售（连锁）企业不予发证通知书编号：菏201X000号_：根据你（单位）向我局提出的开办药品零售（连锁）企业验收申请，按照山东省