药品生产许可证申请表_第1页
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文档简介

1、附件3申请编号：药品生产许可证申请表申请企业名称：（公章）填表日期：国家食品药品监督管理总局制填表说明一、本表申请编号由各省、自治区、直辖市食品药品监督管理局填写。换发许可证申请编号格式为：HF +省份简称+四位年号+四位数字顺序号；新开办药品生产企业申请许可证编号格式为：XF +省份简称+四位年号+四位数字顺序号。二、表一企业名称、注册地址、法定代表人、企业类型按工商行政管理部门核准的内容填写。企业负责人、质量负责人、生产负责人、质量受权人按食品药品监管部门核准或备案的情况填写。三、根据国务院关于批转发展改革委等部门法人和其他组织统一社会信用代码制度建设总体方案的通知（国发201533号），

2、自2015年10月1日起将推行实施社会信用代码。相关申请单位在按规定取得社会信用代码之前，本表中可暂时填写组织机构代码。四、生产地址应按企业药品生产车间的实际地址填写。生产范围应按照药品生产许可证 生产范围填写规则，结合相应 的药品GMP认证范围填写。五、生产能力计算单位：万瓶、万支、万片、万粒、万袋、千克等。六、本表一式两份，内容应准确完整，必须使用计算机打印，并提交与之一致的电子文件。电子表格可在国家食品药品监督管理总局网站下载（网址： ）。企业基本情况企业名称注册地址社会信用代码注册地址邮编原药品生产许可证编号企业类型三资企业外方国别或地区及名称企业始建时间最近更名时间隶属企业集团是口否

3、口企业集团名称社会信用代码法定代表人职称所学专业毕业院校身份证号企业负责人职称所学专业毕业院校身份证号质量负责人职称所学专业毕业院校身份证号生产负责人职称所学专业毕业院校身份证号质量受权人职称所学专业毕业院校身份证号职工人数（人）其中：技术人员（人）高级职称（人）初中级职称（人）研究生学历（人）本科专科学历（人）固定资产原值（万元）固定资产净值（万元）厂区占地面积（平米）:建筑面积（平米）:上年度产值（万元）上年度利润（万元）原料药注册品种数制剂注册品种数其他类注册产品数常年生产品种数联系人手机传真固定电话e-mail备 注表二具备生产条件的生产范围生产地址生产范围年生产能力计算 单位生产线 （条）药品GMP证书编号认证范围备注：表二通过境外药品GMP认证（检查）情况认证（检查）名称认证（检

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