腹股沟斜疝(优选)

1、主 诉：右腹股沟可复性包块 1 年余、慢性咳嗽 40 余年伴加重一周现病史： 1 年前发现右侧腹股沟区有一蛋黄大小包块，无红肿、疼痛、皮肤溃烂。当时 未在意、未做治疗。近来发现包块逐渐增大，约有鹅卵大小，轻微疼痛，平躺时不易消失。 一月前在我院行左腹股沟斜疝修补术痊愈出院。慢性咳嗽 40 余年，间断治疗，近一周来咳 嗽咳痰加重，为黄色粘痰，不易咳出。为进一步治疗，遂来我院门诊以“双侧腹股沟斜疝、 慢性支气管炎”收入我科。发病来，饮食佳，睡眠可的，大小便正常，体重未见明显减轻。既往史：慢性咳嗽咳痰 40余年，间断治疗。 否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、 外伤史， 无“青霉素 ”、“磺胺 ”等

2、药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。个人史：出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好 家族史：家族中无特殊遗传、传染病发现。体格检查体温37.0 C脉搏104次/分呼吸21次/分血压110/70mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄 染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿 胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约 0.3厘米，光反射灵敏。牙列整齐， 伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称， 肋间隙正常，双侧呼吸动度一

3、致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心 前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率 104 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，未 见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy 征( )，双肾区无叩痛，移动性浊音( )，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如， 生理反射存在，病理反射未引出。专 科 检 查 右侧腹股沟区可见一鹅卵大小包块，皮肤无红肿，溃烂。轻微压痛。站立、平躺时均可 出现，不易回纳，透光实验( - )，右内环口约 2X3 厘米，咳嗽时有冲击感。慢性咳嗽咳痰， 黄色粘痰，两肺底可闻及干性罗音。实验室检查心电图：室性右束支传导阻

4、滞，心率 64 次每分。B 超：肝、胆、脾、肾、膀胱未见异常。血常规： WBC : 13.9X 109/L。RBC401 X 1012/L。HB : 113g / L。PT: 223 X 109/L。 凝血四项： FIB:3.657 g / L APTT:26.500STT:16.4000SPT:10.200S传染病学检查： 抗-HIV:(-),抗-HCV : (-) ,HBsAg:(-)，抗-HBs: (-)，抗-HBe: (-) , HbeAg (-),抗-HBc:(-)。初步诊断: 1 .右腹股沟斜疝2. 慢性支气管炎 住院医师:龚立军2012.06.1310:30首次病程记录一病例特点

5、:1. : 1 年前发现右侧腹股沟区有一蛋黄大小包块，无红肿、疼痛、皮肤溃烂。当时未在意、 未做治疗。近来发现包块逐渐增大，约有鹅卵大小，轻微疼痛，平躺时不易消失。一月前在 我院行左腹股沟斜疝修补术痊愈出院。慢性咳嗽 40 余年，间断治疗，近一周来咳嗽咳痰加 重，为黄色粘痰，不易咳出。为进一步治疗，遂来我院门诊以“双侧腹股沟斜疝、慢性支气 管炎”收入我科。发病来，饮食佳，睡眠可的，大小便正常，体重未见明显减轻。2. 慢性咳嗽咳痰 40 余年，间断治疗。未痊愈。近一周加重。3. 右侧腹股沟区可见一鹅卵大小包块，皮肤无红肿，溃烂。轻微压痛。站立、平躺时均可 出现，不易回纳，透光实验（ - ），右内

6、环口约 2X3 厘米，咳嗽时有冲击感。慢性咳嗽咳痰， 黄色粘痰，两肺底可闻及干性罗音。二拟诊讨论1. 初步诊断：右侧腹股沟斜疝。2. 诊断依据：右侧腹股沟区可见一蛋黄大小包块，皮肤无红肿，溃烂。轻微压痛。站立、 平躺时均可出现，不易回纳，透光实验（-），右内环口约 2X3 厘米，咳嗽时有冲击感。慢性咳嗽咳痰，黄色粘痰，两肺底可闻及干性罗音。3. 鉴别诊断： 1、睾丸鞘膜积液鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊内，其上界可以清楚地摸到；透光实验阳性。2、精索鞘膜积液 肿块较小， 在腹股沟管内， 牵拉同侧睾丸可见肿块移动。 三.治疗计划：1.完善术前相关检查。2.择期手术。住院医师：龚立军 2012

7、-06-13 11:55 兰恩才主任医师查房记录患者张金华，男，78岁右腹股沟斜疝入院。 查体：体温37.0C脉搏104次/分呼吸21 次/分血压110/70mmHg。右侧腹股沟区可见一蛋黄大小包块，皮肤无红肿，溃烂。轻微压 痛。站立、平躺时均可出现，不易回纳，透光实验（ -），右内环口约 2X3 厘米，右内环口 约一指宽， 咳嗽时有冲击感。 慢性咳嗽咳痰， 黄色粘痰， 两肺底可闻及干性罗音。 初步诊断： 右侧腹股沟斜疝、慢性支气管炎。 主任医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示：患 者诊断明确，积极完善相关检查，择期手术。住院医师：龚立军术前小结2012-06-1315:20患者张金华，男

8、，78岁双腹股沟斜疝入院。 查体：体温37.0C脉搏104次/分呼吸21 次/分血压110/70mmHg。右侧腹股沟区可见一蛋黄大小包块，皮肤无红肿，溃烂。轻微压 痛。站立、平躺时均可出现，不易回纳，透光实验（-），右内环口约 2X3 厘米，咳嗽时有冲击感。慢性咳嗽咳痰，黄色粘痰，两肺底可闻及干性罗音。初步诊断：右侧腹股沟斜疝、 慢性支气管肺炎。入院后积极完善相关检查，目前病情特殊情况。易彬主治医师查房后示： 该病患诊断未明确， 各项检查回示正常， 无明显手术禁忌症。 可以行右腹股沟斜疝高位结扎 术，告知家属病情， 家属医疗知情， 要求手术并签手术同意书。易彬主治医师指示积极行术 前准备，术中

9、认真操作，避免各种并发症。术前诊断： 1 右腹股沟斜疝 2 慢性支气管炎手术指征：右侧腹股沟蛋黄大包块。 拟施手术名称：右侧腹股沟斜疝修补术。拟施麻醉方式：连续硬膜外腔阻滞麻醉。 注意事项：熟悉解剖结构，术中认真操作，严密止血，避免各种并发症。住院医师：龚立军 术后首次病程记录2012-06-1411:45张金华，男， 78岁以“右侧腹股沟可复性包块 1 年余”为主诉入院。于 2012年 06月 13日 09时在连硬外麻醉下行左腹股沟斜疝修补术，麻醉达成后取平卧位，自右腹股沟韧带 中点上方 3cm 处至耻骨结节，作一与腹股沟韧带相平行的长约 7cm 的切口，逐层打开皮肤 及皮下组织， 内达腹直

10、肌前鞘外至腹股沟韧带， 遂行左腹股沟斜疝修补术。 术后清点纱布器械无误，依次关腹。手术顺利，麻醉满意，术中补液500ml，出血约20ml，尿量约200ml,术后病人清醒，血压、脉搏正常。在麻醉师陪护下安返病房。术后给予预防感染、营养、止 血等对症治疗。术后诊断： 1 右腹股沟斜疝修补术后。住院医师：龚立军 主治医师查房记录2012-05-23 09：10术后第一天，病人诉：腹部切口疼痛。双肺呼吸音粗糙，咳嗽咳痰，黄色粘痰，不易咳 出。切口敷料干燥固定无渗血。 主任医师查病人后指示： 及早下床活动，防治血栓形成及促 进恢复，继续对症处理。住院医师：龚立军2012-05-2408:10术后第二天，

11、双肺呼吸音粗糙，咳嗽咳痰，黄色粘痰，不易咳出。切口敷料干燥固定无 渗血。继续抗感染，加强营养等治疗。住院医师：龚立军2012-05-2708:15术后第五天，咳嗽咳痰减轻，切口敷料干燥固定无渗血，换药见切口边缘对合整齐，愈 合佳。继续抗感染，加强营养等治疗。住院医师：龚立军2012-05-02术后第四天，病人自诉无其他不适。查体：T : 36.8C, P： 84次/分，R: 21次/分，BP:100/:60mmHg 。心肺部听诊无异常，切口可，给予中换药。继续抗感染，加强营养等治疗。出院小结住院医师：龚立军姓名：张金华性别：男年龄： 76 岁入院时间： 出院时间： 2012.06.21.住院天数：8天入院情况： 1 年前发现右侧腹股沟区有一蛋黄大小包块,无红肿、疼痛、皮肤溃烂。当时未 在意、未做治疗。近来发现包块逐渐增大,约有鹅卵大小,轻微疼痛,平躺时不 易消失。一月前在我院行左腹股沟斜疝修补术痊愈出院。慢性咳嗽40余年,间断治疗,近一周来咳嗽咳痰加重,为黄色粘痰,不易咳出。为进一步治疗,遂来 我院门诊以“双侧腹股沟斜疝、慢性支气管炎”收入我科。发病来,饮食佳,睡 眠可的,大小便正常,体重未见明显减轻。入院诊断：右侧腹股沟斜疝、慢性支气管炎。 诊断依据：右侧腹股沟区可见一蛋黄大小包块,皮肤无红肿,溃烂。轻微压痛。站立、平躺 时均可出现,不易回纳,透光实验（-）,右内环口