煤炭建设工程技术资料管理标准(第一分册)矿建工程技术资料表格

1、第一分册矿建工程技术资料表格1工程管理资料目录序号资料名称资料编号份数/页数备注施工管理资料/工程施工合同MKJ101001/开工报告MKJ101002/施工单位资质及相关专业人员岗位证书MKJ101003/建设单位工程质量保证体系表MKJ101004/设计勘察单位工程质量保证体系表MJK101005/施工单位工程质量保证体系表MKJ101006/监理单位工程质量保证体系表MKJ101007/工程质量事故报告MKJ101008/工程质量事故处理记录MKJ101009/施工现场质量管理检查记录MKJ101010/单位工程质量认证申请书MKJ101011/单位工程质量认证书MKJ101012/施工

2、过程中报监理审批的各种报验报审表/工程技术文件报审表MKJ102001/施工进度方案报审表MKJ102002/工程开工报审表MKJ102003/分包单位资质报审表MKJ102004/丨月工、料、机动态表MKJ102005/工程复工报审表MKJ102006/月工程进度款报审表MKJ102007/工程变更费用报审表MKJ102022/费用索赔申请表MKJ102022/工程款支付申请表MKJ102022/工程延期申请表MKJ102022/监理工程师通知单MKJ102022/监理工程师通知回复单MKJ102022/单位子单位工程竣工验收资料/单位或子单位工程竣工质量验收汇总记录表MKJ103001/单

3、位子单位工程质量控制资料核查记录MKJ103002/单位子单位工程观感质量验收记录MKJ103003/单位工程竣工预验收报验表MKJ103004/单位子单位工程竣工报告施工单位MKJ103005/单位子单位质量检查报告勘察单位MKJ103006/单位子单位质量检查报告设计单位MKJ103007/单位子单位质量评估报告监理单位MKJ103008/单位子单位工程竣工验收报告建设单位MKJ103009/工程施工合同注：施工合同是施工单位和建设单位签署的编制合同文件开工报告单项工程名称工程地点单位工程名称单位工程编号方案开工日期实际开工日期施工单位名称工程造价工程 简况 及工 程量工程简况：开工准备工

4、作就绪，已具备开工条件。施工单位：签章工程经理：年 月曰监理单位：签章总监理工程师：年 月曰建设单位：签章工程负责人：年 月曰注：本表由施工单位填写。施工单位资质及相关专业人员岗位证书MKJ101003 口工程名称： 施工单位：注：相关资质及资格证书复印件附后建设单位工程质量保证体系表MKJ101004 口工称名称单位名称地址联系法定代表人单位技术负责人职务专业职称证书编号分工备注工程负责人工程技术 负责人各专业 负责人工称名称设 计 单 位单位名称地址联系法定代表人技术负责人勘 察 单 位单位名称地址联系法定代表人技术负责人职务专业职称证书编号分工备注设 计 单 位工程 负责人技术 负责人矿

5、建专业负 责人土建专业负 责人机电专业负 责人勘 察 单 位工程 负责人技术 负责人岩土注册工 程师施工单位工程质量保证体系表MKJ101006口工称名称单位名称地址联系专业范围及资质等级资质证号法定代表人单位技术负责人职务专业职称上岗资格 证书编号分工备注工程负责人工程技术 负责人专业质检贝监理单位工程质量保证体系表MKJ101007口工称名称单位名称地址联系专业范围及资质等级资质证号法定代表人单位技术负责人职务专业职称证书编号分工备注工程总监监理 工程师见证 取样员工程质量事故报告报告单位工程名称施工单位设计单位建设单位施工情况及主要原因：事故发生时间事故发生地点事故造成损失事故造成死亡监

6、理单位采取措施：报告单位负责人：报告人：报告日期：年 月曰工程质量事故处理记录建设单位监理单位设计单位施工单位施工情况：事故原因：处理结论：建设单位：监理单位：签章签章年 月曰年 月曰单位工程名称事故发生时间事故造成损失主要责任单位设计单位：签章年 月曰施工单位：签章年 月曰填表人：年 月曰施工现场质量管理检查记录工程名称施工许可证开工证建设单位工程负责人设计单位工程负责人监理单位总监理工程师施工单位工程经理工程技术 负责人序号工程内容1现场质量管理制度2质里责任制3主要专业工种上岗证书4分包方资质与对分包单位的管理制度5施工图审查情况6地质勘察资料7施工组织技术标准8施工技术标准9工程质量检

7、验制度10搅拌站及计量设置11现场材料、设备存放与管理检查结论：总监理工程师建设单位工程负责人：年 月曰注：本表应同施工单位填写，总监理工程师建设单位工程负责人进行检查，并做岀检查结论12单位工程质量认证MKJ101011 口单项工程名称：单位工程名称：工程类别：工程性质：建设单位：公章年 月 日煤炭工业建设工程质量监督总站制单位工程名称资金来源建设单位工程负责人勘察单位资质工程负责人设计单位资质工地代表施工单位资质施工负责人监理单位资质总监理工程师 1检测单位资质负责人设计工程量完成工程量方案工作量完成工作量开工日期竣工日期工程内容及技术特征：单 位 工 程 验 收 评 级 意 见验收人员签

8、名建设单位公章 年月日设计单位公章 年月日施工单位公章年月日监理单位：公章 年月日注：1此表由建设单位组织填写。2评级意见要填详细意见肉容单位工程质量认证书MKJ101012 口单项工程名称：单位工程名称：工程类别：工程性质：认证等级：工程质量监督站年 月 日煤炭工业建设工程质量监督总站制单位工程名称资金来源建设单位工程负责人勘察单位资质工程负责人设计单位资质工地代表施工单位资质施工负责人监理单位资质总监理工程师检测单位资质负责人设计工程量完成工程量方案工作量完成工作量开工日期竣工日期工程内容及技术特征：各方责任主体质量行为结合日常监督情况：质量核查结果：1、分部含子分部工程共分部，合格分部，

9、优良分部，优良率%，指定分部质量等级。2、质量控制保证资料共项，根本齐全项，齐会完整项。3、 质量观感评分，应得分，头得分，得分率 % ，工程质量认证等级。认证意见：总工程师考核：站长签发：认证组人员签名组长：成员：工程质量监督站：公章年 月曰注：此表由矿区工程质量监督站填写。1、 本站证书一式3份，质检站存档1份，发给建设、施工单位各 1份。2、工程类型：填矿建、土建或机电安装。3、工程性质：填主要单位工程或一般单位工程。工程技术文件报审表工程名称致监理部/工程经理部/ 建设单位：现上报关于工程技术管理文件，请予审定。序号类别编制人审批人页数1施工组织设计2专项施工方案3平安技术措施4承包人

10、全称及盖章：工程经理签名：日期：年 月曰监理部意见：同意 修改后再报，理由附后重新编制，理由附后专业监理工程师签名：日期：年 月曰总监理工程师签名：监理部全称及盖章：日期：年 月曰建设单位/工程经理部意见：同意 修改后再报，理由附后重新编制，理由附后工程管理工程师签名：日期：年 月曰建设单位负责人/工程经理签名：建设单位/工程经理部全称及盖章：日期：年 月曰施工进度方案报审表工程名称致监理部/ 工程经理部/ 建设单位：现上报工程的施工总进度方案施工年进度方案施工月进度方案请予以审查和批准。附件：1、施工进度方案。2、图纸、说明书共页。承包人全称及盖章：工程经理签名：日期：年 月曰监理部意见：同

11、意修改后再报重新编制，理由附后 理由附后建设单位/工程经理部意见：同意修改后再报，理由附后重新编制，理由附后专业监理工程师签名:工程管理工程师签名：日期：年 月曰日期：年 月曰总监理工程师签名： 监理部全称及盖章： 日期：年 月曰建设单位负责人/工程经理签名： 建设单位/工程经理部全称及盖章 日期：年 月曰:工程开工报审表工程名称致监理部/工程经理部/ 建设单位：我方承当的工程工程，已完成了各项准备工作， 具备了开工条件，现申请于年 月日开工，请审批。已元成报审的条件有：1、 建设工程开工证复印件；2、施工作业规程已审批；3、施工测量已放线；4、主要人贝、材料、设备已进场；5、施工现场道路、水

12、、电、通讯等已到达开工条件；承包人全称及盖章：工程经理签名：监理部意见：专业监理工程师签名：日期：年 月曰同意于年 月 日开工。不同意开工，理由附后。总监理工程师签名： 监理部全称及盖章： 日期：年 月曰建设单位/工程经理部意见：同意监理部意见。不同意，理由附后建设单位负责人/工程经理签名：建设单位/工程经理部全称及盖章：日期：年 月曰分包单位资质报审表工程名称致监理部：经考察，我方认为拟选择的分包单位具有承当以下工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程工程按合冋的约定进行施工，分包后，多方依然承当总承包单位的责任。请予以审查和批准。分包工程名称部位单位工程数量其它说明附件：分包人简况包括分包

13、人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料承包人全称及盖章：工程经理签名：日期：年 月曰监理部意见：同意修改后再报，理由附后专业监理工程师签名：日期：年 月曰总监理工程师签名：监理部全称及盖章：日期：年 月曰丨月工、料、机动态表工称名称人工工种其它合计人数持证人数主 要 材 料名称单位上月库存量本月进场量本月消耗量本月库存量主 要 机 械名称生产厂家规格型号数量附件：承包人全称及盖章：工程经理签名：日期：年 月曰工程复工报审表MKJ102006口工程名称致监理部/工程经理部/ 建设单位：工程工程，由总监理工程师签发的第丨号工程暂停令指出的停工因素已消除，经检查具备了复工条件，现申请于年

14、 月曰 时复工。请予审核并批准。附件：具备复工条件的详细说明。承包人全称及盖章： 工程经理签名：日期：年 月曰监理部意见：专业监理工程师签名：日期：年 月曰具备复工条件，同意于年 月 日复工。不具备复工条件，暂不同意开工。总监理工程师签名：监理部全称及盖章：日期：年 月曰建设单位/工程经理部意见：同意监理部意见。 不同意，理由附后。建设单位负责人/工程经理签名： 建设单位/工程经理部全称及盖章：日期：年 月曰月工程进度款报审表工程名称致监理部/工程经理部/ 建设单位：我方今申请支付年月完成的工作量共计大写，小写，请贵方审核。附表：月完成工作量统计报表承包人全称及盖章：工程经理签名：日期：年 月

15、曰监理工程师审查意见：序号工程名称单位申报数核定数数量单价合计数量单价合计本期核定金额元本期前累计完成金额元本期末累计完成金额兀专业监理工程师：日期：年 月 日监理部意见：你方提出的支付申请经复核，本期已完成工程 价款为大写小写，本期应支付金额大写小写丨。总监理工程师签名：监理部全称及盖章：日期：年 月曰建设单位/工程经理部意见： 不同意，理由附后。1、冋意支付，金额为大与 小写。建设单位负责人/工程经理签名： 建设单位/工程经理部全称及盖章：日期：年 月曰工程变更费用报审表工程名称致监理部/工程经理部/ 建设单位：根据第丨工程变更单，申请工程变更费用如下表，请审核。序号工程 名称变更前变更后

16、工程款增 + 减-工程量单价合价工程量单价合价承包人全称及盖章：工程经理签名：日期：年 月曰监理部意见：同意修改后再报，理由附后专业监理工程师签名：日期：年 月曰总监理工程师签名：监理部全称及盖章：日期：年 月曰建设单位/工程经理部意见：建设单位负责人/工程经理签名：建设单位/工程经理部全称及盖章：日期：年 月曰费用索赔申请表MKJ102022 口 工程名称致监理部/ 工程经理部/ 建设单位：根据施工合同第 条款的规定，由于 ，的原因，我方要求索赔金额共计人民币大写 小写，请审核。一、索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算:附件：证明材料承包人全称及盖章：工程经理签名：日期： 年 月曰工程款支付

17、申请表MKJ102022 口工程名称致监理部：我方已完成了工作，按施工合同的规定，建设单位应在年 月_日前支付该工程款共计人民币大写 小写，现报上付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。本次付款为：1、工程预付款2、工程完工付款3、工程最终付款4、附件：计算资料、证明文件承包人全称及盖章：工程经理签名：日期：年 月曰注：本表仅用于预付款、结算及决算付款，由承包人填写，建设单位、工程经理部、监理部、承包人各存一份工程延期申请表MKJ102022 口工程名称致监理部/工程经理部/ 建设单位：根据合同条款条的规定，由于的原因，申请工程延期，请批准。附件：1、工程延期的依据及工期计算；2、合同竣工

18、日期；3、申请延长竣工日期；4、证明材料。承包人全称及盖章： 工程经理签名：日期：年 月曰监理部意见：同意工期延长日历天，竣工日期包括已指令延长的工期从原来的 _ 年月日延长到年 月 日，请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工， 理由附后。总监理工程师签名：监理部全称及盖章：日期：年 月曰建设单位/工程经理部意见：同意工期延长日历天，竣工日期包括已指令延长的工期从原来的年 月日延长到年 月 日。不同意延长工期，理由附后。建设单位负责人/工程经理签名：建设单位/工程经理部全称及盖章：日期：年 月曰注：本表由承包人填写，建设单位、工程经理部、监理部、承包人各存一份。监理工程师通知单工

19、程名称致事由：内容：工程监理单位：总/专业监理工程师：日期：注：重要监理通知应由总监理工程师签署，监理单位、有关单位各存一份。监理工程师通知回复单工程名称致监理单位：我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现呈上，请予以复查。详细内容：承包单位：工程经理：日期：复查意见：工程监理单位：总/专业监理工程师： 日期：注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。单位或子单位工程竣工质量验收汇总记录表工程名称支护形式工程量施工单位技术负责人开工日期年 月曰工程经理工程技术负责人竣工日期年 月曰序 号工程验收记录验收结论应查分部，实查分部1分部工程汇总符合标准及设计分部2质量控制资

20、料核查应查项，实查项，根本齐全项3观感质量检查应得分，实得分，得分率%4综合验收结论建设单位监理单位施工单位设计单位检总监理工程师：单位负责人：专业代表：单位工程负责人：验单位签章签章签章签章年 月曰年 月曰年 月日年月日单位或子单位工程质量控制资料核查记录MKJ103002 口单位或子单位工程名称：工程量：m序 号检验工程核查情况备 注单份质量保证资料单份质量保证资料主要单份质量 保证资料一般单份质量 保证资料应 有 份 数实 有 份 数符合要求基 本 符 合不 符 合应 有 份 数实 有 份 数符 合 要 求基 本 符 合不 符 合齐 全基 本 齐 全不 齐 全1钢材出厂合格证*2钢材力学

21、试验报告*3钢材化学分析实验报告4焊条或焊剂合格证5焊接试或检验报告6水泥出厂合格证或出厂试验报告*7水泥试验报告*8砌块合格证*9砌块试验报告*10砂子试验报告11碎卵石试验报告12外加剂出厂合格证13外加剂试验报告*14防水材料出厂质量证明文件*15防水材料试验报告16预制钢筋混凝土构件出厂合格证或 检验报告17预制构件结构性能试验报告18构件出厂合格证19混凝土试块力学试验报告20混凝土抗渗试验报告*21商品混凝土出厂质量证明*22混凝土试块强度统计评定表23喷射混凝土强度测试记录*24砂浆试块力学试验报告*25:砂浆试块强度统计表26隐蔽工程检查验收记录*27施工组织设计、作业规程或技

22、术 措施*28混凝土用水pH值化验报告单序 号检验工程核查情况备 注单份质量保证资料单份质量保证资料主要单份质量 保证资料一般单份质量 保证资料应 有 份 数实 有 份 数符 合 要 求基 本 符 合不 符 合应 有 份 数实 有 份 数符 合 要 求基 本 符 合不 符 合齐 全基 本 齐 全不 齐 全29混凝土配合比通知单30砂浆配合比通知单31锚杆、锚索、锚固剂出厂合格证*32锚杆、锚索、锚固剂试验报告*33锚杆、锚索抗拔力检验报告*34井筒渗水量实测记录*35施工工序质量检验验收记录36分项工程质量检验验收记录*37分部工程质量检验验收记录*38工程质量事故报告*39工程质量事故处理记

23、录*40实测设备根底图41检查钻孔地质报告*42地质预测和综合分析报告43主要巷道、硐室地质剖面素描图 或井筒实测柱状图44施工图45设计变更通知单*46竣工图*续表检查结论：项，其中：齐全 项，其中：齐全 核查结果：项，根本齐全 项，根本齐全项，不齐全 项，不齐全项;项;主要单种质量保证资料检核查 一般单种质量保证资料检核查 根本齐全率为 。建设单位：设计单位：参加检验监理单位：人员施工单位：检验时间:注：1表中的“备注栏内有“ * 的为主要单种质量保证资料；空栏的为一般单种质量保证资料。2表中的“检验工程栏内有缺项时，该项不检查，不参与评定，可不填入表内。32单位或子单位工程观感质量验收记

24、录MKJ103003 口工程名称： 施工单位：MKJ103003-1 口单位或子单位工程名称：工程量：m序号检验工程标准分基本分评分备注建设单位设计单位监理单位施工单位平均1井壁外表质量1072井筒平整度1073井壁竖直程度15114预留孔洞、预埋构 件15105井筒与各水平连接 处1076井筒与各硐室连接 处1077井筒渗水量3021合计应得分，实得分，得分率检 验 人 员建设单位：设计单位：监理单位：施工单位：检验日期：年 月日注：1表中的"检验工程内有缺项或工程无该项时，该项不检验、不参加评分、不填入表内;2各检验工程的评分不应低于根本分；3实得分应为平均分的总和。MKJ103

25、003-2 口单位或子单位工程名称：工程量：m序号检验工程标准分基本分评分备注建设单位设计单位监理单位施工单位平均1井巷轮廓成形20142支护外表质量1073水沟及盖板质量1074地坪1075井巷整洁1076井巷与各巷道连接处867台阶及扶手质量758轨道外观质量859管线敷设及预埋件7510井巷漏水情况107合计应得分，实得分，得分率检 验 人 员建设单位：设计单位：监理单位：施工单位： 检验日期：年 月日注：1表中的"检验工程内有缺项或工程无该项时，该项不检验、不参加评分、不填入表内;2各检验工程的评分不宜低于根本分；3实得分应为平均分的总和。MKJ103003-3 口单位或子单

26、位工程名称：工程量：m序号检验工程标准分基本分评分备注建设单位设计单位监理单位施工单位平均1轮廓成形20142支护外表质量1073水沟及盖板质量864地坪855整洁卫生756通道757设备根底质量1078管线敷设及预埋件1079漏水情况2014合计应得分，实得分，得分率检 验 人 员建设单位：设计单位：监理单位：施工单位： 检验日期：年 月日注：1表中的"检验工程内有缺项或工程无该项时，该项不检验、不参加评分、不填入表内;2各检验工程的评分不宜低于根本分；3实得分应为平均分的总和。MKJ103003-4 口单位或子单位工程名称：工程量：m序号检验工程标准分基本分评分备注建设单位设计单

27、位监理单位施工单位平均1道床质量及整洁15112轨或岔枕铺设 质量20143轨道、接头及连 接件质量30214道岔及连接件质量25175轨道平安防护装 置配套齐全及安 设平整牢固情况107合计应得分，实得分，得分率检 验 人 员建设单位：设计单位：监理单位：施工单位：检验日期：年 月日注：1表中的"检验工程内有缺项或工程无该项时，该项不检验、不参加评分、不填入表内; 2各检验工程的评分不宜低于根本分；3实得分应为平均分的总和。单位工程竣工预验收报验表工程名称致我方已按合同完成附件：监理部/ 工程经理部/戈了建设单位：工程，经自检合格，请予检查和验收。承包人全称及盖章 工程经理签名：:

28、监理部意见：建设单位/工程经理部意见：经预验收，该工程：经验收，该工程：1、口符合不符合我国现行法律、法规要求1、口符合不符合我国现行法律、法规要求2、口符合不符合我国现行工程建设标准2、口符合不符合我国现行工程建设标准3、口符合不符合设计文件要求3、符合不符合设计文件要求4、口符合不符合施工合冋要求4、符合不符合施工合冋要求综上所述，该工程预验收结论：综上所述，该工程预验收结论：优良合格不合格优良 合格 不合格可否组织正式验收：可否监理总工程师签名:建设单位负责人/工程经理签名：监理部全称及盖章:建设单位/工程经理部全称及盖章：日期：年月日日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、工程经理

29、部、监理部、承包人各存一份单项工程名称申请竣工验收日期单位工程名称工程造价万元主要工程内容：自检结果：工程经理：施工单位盖早 年月日监理意见：工程总监理工程师：监理单位盖章 年月日单位工程名称勘察单位名称勘察单位地址勘察单位联系勘察单位质量验收意见：工程负责人：年月日勘察单位签章：单位负责人：年月日注：1本表由勘察单位在工程完工后填写，证明工程满足设计文件要求，设计变更内容已在该工程工程得以实现。2本表一式四份，建设单位、监理单位、勘察单位、监督单位各一份。单位工程名称设计单位名称设计单位地址设计单位联系质量验收意见：主要包括以下内容1、通过现场全面检查，工程质量满足符合设计文件的要求，是否表

30、达设计意图，是否认可施工单位的自 评意见。2、本工程是否依法进行设计，是否根据批准的矿井地质勘察报告资料进行设计的。3、本工程是否按强制性标准和强制性条文进行工程设计。4、在施工过程中，设计单位签发的设计文件包括设计变更通知单和技术核定单等是否符合国家标准、 强制性标准要求，实体质量是否与设计文件相符。5、在施工过程中，是否发现结构性的质量缺陷。6、本工程是否完成工程设计文件要求的各项内容。工程负责人：年月日设计单位签章：单位负责人：年月日注：1本表由设计单位在工程完工后填写，证明工程满足设计文件要求，设计变更内容已在该工程工程得以实现。2本表一式四份，建设单位、监理单位、设计单位、监督单位各

31、一份。单位工程名称监理单位名称监理单位地址监理单位联系1、监理单位质量责任行为的履行情况：2、监理单位执行工程监理标准的情况：3、在施工过程中，执行国家有关法律、法规、强制性标准、条文和设计文件承包合冋的情况：4、 施工过程中签发的“监理工程师通知单，“监理工程师通知回复单及监督机构签发的“质量问 题整改通知单，施工单位按要求按时限时落实整改情况：5、对质量等级的核定情况：6、对工程遗留质量缺陷的处理意见：7、执行旁站、巡视平行检查监理形式的情况：8、其他需要说明的情况：总监理工程师：年月日监理单位签章：监理单位技术负责人：年月日注：1本表由监理单位在工程完工后填写，证明工程工程已完成施工合同的全部内容、工程质量符合工程技术保证规定