连续空肠间置术预防贲门癌切除术后反流性食管炎

1、连续空肠间置术预防贲门癌切除术后反流性食管炎    摘要：探讨消化道重建方式对贲门癌切除术后反流性食管炎的预防作用。方法：采用连续空肠间置术行贲门癌切除术后消化道重建，并以传统的食管胃吻合法作对照。将术后无病生存1年以上的74例作为本文观察对象。其中连续组38例，传统组36例。结果：食管胃反流症状发生率：传统组75，连续组5.3，两组比较差异有统计学意义（P0.01）；pH值测定：食管下段pH平均值传统组4.8，连续组6.9，两组比较差异有统计学意义（P0.05）；上消化道钡餐造影：传统组23例发现钡剂反流入食管，发生率为63.9，连续组仅有4例，发生率

2、为10.5，两组比较差异有统计学意义（P0.01）。结论：采用连续空肠间置术行消化道重建对预防贲门癌切除术后反流性食管炎具有良好的临床效果。该手术方法简便，不受残胃大小的限制，间置空肠血运良好，优于目前采用的其他抗反流手术，值得推广应用。    关键词：贲门癌；外科治疗；反流性食管炎；连续空肠间置；预防     贲门癌切除重建消化道术式较多，传统的消化道重建方法是食管胃吻合术，虽有部分胃的生理功能，但术后有相当比例患者发生反流性食管炎，严重者明显影响术后生存质量。为探讨空肠间置术对预防反流性食管炎的效果，现回顾性分

3、析连续空肠间置术用于贲门癌切除术的患者，并与食管胃“套入式”吻合法的患者进行比较，观察其临床效果。现报告如下。1 资料与方法1.1  一般资料：100例诊断明确的贲门癌病例，所有患者术前均经上消化道钡餐造影、纤维胃镜和活检组织病理检查确诊为贲门腺癌。其中男73例，女27例，年龄3971岁，平均（55.8±12.3）岁。随机分为空肠间置连续吻合组（简称连续组）与传统食管胃吻合组（简称传统组），每组50例。术后病理分期：Ia期2例，Ib期8例，期23例，a期35例，b期32例。两组间年龄、性别、病变部位及分期等资料比较差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。1.2

4、0; 手术方法：静吸复合全身麻醉，取左胸抬高45°体位。采用左胸腹联合切口，进腹探查，能切除者则延长切口进胸，距肿瘤边缘胃小弯侧5 cm以上、大弯侧10 cm和食管下段5 cm以上为切除线，常规切除部分食管下段、贲门及胃体大部，淋巴结清扫范围达R2水平。对肿瘤直径小于4 cm、肉眼观肿瘤未侵出浆膜层、第4、5、6 组淋巴结无转移者行近端胃切除。连续组在屈氏韧带下方3035 cm处，行食管空肠端侧吻合，在距食管吻合口约20 cm处，结肠后行残胃空肠端侧吻合，在距残胃吻合口下方5 cm处，做空肠侧侧吻合。在输入支肠段距食管空肠吻合口57 cm处，用10号丝线结扎，并松紧适度，以完全阻止肠

5、内容物通过。又不损伤肠壁内神经血管功能。残胃较小时可以输出支肠段距残胃吻合口下方2 cm处丝线结扎。传统组食管与残胃直接吻合。两组均行幽门成形术。1.3  观察项目：全部病例均获随访，74例无病生存1年以上，其中连续组38例，传统组36例。将此74例作为本研究观察对象，于术后1214个月对食管胃反流症状及食管下段、间置空肠及胃内pH值测定情况、上消化道造影情况进行比较分析。1.4  统计学处理：所得各项数据均用SPSS软件包进行统计分析。计量资料呈非正态曲线分布，采用秩和检验。计数资料采用2检验。2 结果2.1  胃食管反流症状：参照戴继红等制定的胃食管反流症状评

6、分标准进行评价1，结果见表1。传统组反流症状发生率为75，连续组为5.3，两组比较差异有统计学意义（P0.01）。表1胃食管反流症状发生率 ()症状传统组连续组轻度13.95.3中度50.00显著8.30严重2.80合计75.05.32.2  pH值测定：空腹内镜下分别于食管下段、间置空肠及胃内采取液体，采用pH电脑测定仪测定pH值，结果见表2。食管下段pH值传统组低于连续组，两组比较差异有统计学意义（P0.05），连续组间置空肠与食管下段pH平均值接近，而胃内较其明显为低（P0.05）。表2不同部位pH平均值部位传统组连续组胃4.24.0间置空肠4.8食管下段4.86.92.3&#

7、160; 上消化道钡餐造影：先作空腹透视判定有无胃潴留，吞钡了解胃排空情况，然后让患者平卧观察有无返流现象。传统组23例发现胃内钡剂反流入食管，发生率为63.9。连续组26例见钡剂反流入空肠，4例反流入食管，食管反流发生率为10.5。两组间钡剂反流入食管的发生率比较差异有统计学意义（P0.01）。3 讨论随着早期贲门癌诊断率的提高，术后长期存活的患者将会不断增多，贲门癌切除术的消化道重建目前普遍采用食管胃吻合术，如采用单纯食管残胃吻合法重建消化道，部分患者术后会有较严重的返流性食管炎发生，使患者不能正常饮食，甚至惧怕饮食，严重者导致恶病质发生，明显影响患者术后生存质量。正常胃食管交界的解剖结构

8、有利于抗反流，但由于贲门癌近端胃切除手术由于切除了食管下端及胃食管结合部，失去了贲门生理上的抗反流功能。胃上提入胸腔并切断了迷走神经，使幽门丧失了正常生理功能。同时切除了位于胃大弯侧上部的胃蠕动起搏点，使得残胃蠕动减弱，排空延缓，胃内压升高而导致胃食管反流。所以贲门癌近端胃切除术后胃食管反流和反流性食管炎的发生率很高。王其彰对术后1年以上患者进行随访，发现5070有不同程度的反流症状，组织学100显示有反流性食管炎存在2。连续空肠间置术是全胃切除术后消化道重建的方式之一，对预防反流性食管炎有一定的作用。将这一吻合方法用于贲门癌切除术后的消化道重建，并设传统食管胃吻合作对照。结果发现在术后胃食管

9、反流症状、食管pH值及上消化道钡餐造影等方面均显示本术式可明显减轻胃食管反流，对降低贲门癌切除术后反流性食管炎发生率具有突出作用，本术式的抗反流机理主要为：机械性缓冲作用。空肠不受迷走神经切断影响，蠕动正常，且向远端蠕动，恰与残胃食物反流方向相反，故自残胃反流之食物可能进入间置的空肠，但不易进入食管，而且空肠本身对胆汁等液体能够耐受。关于间置空肠的长度，20 cm已基本达到抗反流目的，间置空肠的主要作用是抗反流，其最佳长度应该是能达到抗反流作用的最短长度。空肠段切取后失去了位于十二指肠的优势蠕动节律控制，转以其固有的、较慢的慢波运动，故过长的间置空肠可能导致食物潴留，而且容易盘曲，导致间置空肠

10、排空不畅。同时间置空肠内的食物没有经过消化液的混     合难有消化吸收的效果。董光同则认为不应少于40 cm，值得进一步研究；足够长的间置空肠增加了食管与残胃间的距离，使两者之间产生一定的压力差，间接地起到了食管下段高压区作用，同时间置空肠内的碱性环境可中和反流胃液中的酸，本组部分病例上消化道钡餐造影显示有胃内钡剂反流入食管，但患者无反流症状，食管下段pH值正常，均说明间置空肠的碱性缓冲作用；Moylan实验研究表明，间置的空肠可减少胃潴留对胃窦的刺激，使胃酸分泌减少。另外残胃与空肠系端侧吻合，在残胃出现排空障碍时，食物可经空肠直接向远端排空，而不经残胃。与目前采用的抗反流手术比较，本术式具有以下方面的优越性：不受残胃大小的限制。改进食管胃吻合方法是预防贲门癌切除术后反流性食管炎的途径之一，张建生的偏心型吻合术，柯予应的浆肌瓣食管胃黏膜吻合术等均取得了一定效果。本术式则不必顾及残胃体积，即使所剩残胃很小甚或全胃切除仍可应用；手术操作简便，间置空肠段血运好。目前普遍采用的间置空肠是带蒂的游离空肠段，有作者还加做人