社区获得性肺炎(community-acquired

1、社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是指在医院外罹患的肺实质感染性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发生的肺炎。每年美国约有23百万人患CAP。其中，50万患者需要住院治疗，4万5千人左右导致死亡，在主要致死性疾病中居第6位。每年英国约有25万成人患CAP，8万余患者需住院治疗，病死率可达6%15%。在美国和英国，CAP的年医疗费用高达200亿美圆和4亿英镑，而西班牙仅住院患者年医疗费达1.37亿美圆。    老年人为CAP的易患人群，且随着人口老龄化的加剧，老年人CAP的患病人数也会越来越多

2、。此外，老年人CAP临床表现不典型，致病微生物与普通成人也有所不同，诊断及治疗比较困难，病死率更高。     1.老年人CAP的易患因素    任何年龄的人群均可罹患CAP,由于老年人存在诸多易患因素，CAP的发病率更高。老年人机体免疫力随年龄的增长逐渐降低，营养不良的发生率较高，且常有许多基础疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、肝肾疾病等。这些因素直接或间接地降低老年人呼吸系统抵御感染的能力。老年人鼻腔、气管及支气管黏膜萎缩，使呼吸道黏膜屏障功能受损；老年人呼吸道纤毛运动减弱，咳嗽、排痰能力下降，易导致呼吸道分泌物潴留

3、；有研究报道老年人呼吸道分泌型IgA减少，使呼吸道局部防御能力减低。老年人由于脑功能下降或/和脑血管疾病等，使吞咽反射和咳嗽反射功能显著受损，不仅增加了误吸的机会，且不易清除误吸的呕吐物或口咽部分泌物，加之老年人口咽部细菌寄殖增加，故患CAP的机会明显增加。     2.1 CAP的临床表现和诊断依据    典型的CAP常急性起病，临床表现为：    （1）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。    （2）发热。 

4、0;  （3）肺部实变征和/或湿性罗音。    （4）WBC>10´109/L或4´109/L，伴或不伴核左移。    （5）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任1项加第5项，并除外了肺结核、肺水肿、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺不张、肺栓塞等，可建立临床诊断。     2.2老年人CAP的临床特点    由于高龄和存在基础疾病，老年CAP的临床表现不典型，而往往表现为起病隐匿、

5、精神萎靡、食欲下降、乏力、呼吸困难、昏迷及血压下降等，查体缺乏典型肺部实变征。实验室检查血白细胞可不升高，而菌血症、低氧血症和呼吸衰竭的发生率较年轻人明显增加。胸部X线检查被认为是诊断肺炎的重要标准，但在感染的早期，处于脱水状态和白细胞减少症的老年CAP患者，胸部X线片可表现为相对正常。慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺大泡的患者常无肺炎的典型表现。合并肺间质纤维化、充血性心力衰竭及ARDS的患者，肺炎难于与基础病的肺部阴影鉴别，使CAP的诊断更为困难。     2.3 CAP病情严重性评价    CAP病情的严重性和死亡危险

6、取决于下列因素：    （1）年龄65岁；    （2）是否存在基础疾病和相关因素，如COPD、糖尿病、恶性肿瘤、慢性心肾功能不全、误吸、3个月内是否使用抗菌药、精神状态改变、脾切除术后和慢性酗酒或营养不良；    （3）体征出现呼吸频率>30次/分,脉搏>120次/分,血压<90/60mmHg,体温³40或<35,以及出现意识障碍或存在肺外病灶如败血症和脑膜炎等；    （4）实验室和影像学表现为血WBC>20´109/L或

7、<4´109/L,或中性粒细胞<1´109/L,呼吸空气时PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg，血肌酐大于正常高限，Hb<9.0G/L,血浆白蛋白<2.5g/L，败血症和DIC的证据；    （5）胸部X线片累及一个肺叶以上，出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。    重症肺炎的诊断标准为：    意识障碍；    呼吸频率>30次/分；  

8、60; PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗；    血压<90/60mmHg；    胸片显示双侧或多肺叶受累，或如愿48小时内病变扩大³50%；    尿量<20ml/h或80ml/4h。重症肺炎病死率明显增加，需入住ICU积极救治。     老年人患重症CAP的比例较高，需要入住ICU人数较多，病死率较年轻人明显为高。多数报道老年CAP的病死率可高达20%，重症CAP或合并菌血症者死亡率更高，早

9、期多直接死于肺炎，后期多死于各种并发症。有研究表明，舒张压£60mmHg，呼吸频率³30次/分，血尿素氮³7mmol/L，3项中出现2项，死亡的危险性将增加21倍。     3.1 CAP的病原学诊断方法    可采取CAP患者的痰液、经纤支镜保护性毛刷或灌洗下呼吸道采样、血液、胸液或肺组织活检标本，进行涂片革兰染色或其它特殊染色镜检、培养或病理学检查，有助于明确CAP的病原学诊断。血清学检查对诊断非典型病原体、病毒及某些真菌感染有一定的帮助。痰液是最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易受口咽

10、部定植菌污染。因此掌握正确的留痰方法，及时送检和接种，规范实验室操作方法，对提高细菌培养的阳性率和准确率至关重要。定量或半定量细菌培养可使痰培养的准确率更高。美国新的CAP诊治指南认为，门诊治疗的轻、中度CAP无需进行痰培养，可根据当地病原学特点经验性选用抗菌药物；而重症和初试经验性治疗失败者应积极进行痰培养，尽量给予针对性抗菌治疗。此外，对于重症和难治性CAP，以及有少见病原菌感染可能性时，可根据情况采用一些有创性方法获取标本，进行病原学和病理学检查，尽早明确病原学诊断。     3.2 老年CAP常见的病原菌    多数

11、研究表明，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是老年CAP最常见的致病菌，约占50%70%。革兰阴性杆菌（GNB）,如肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单孢菌、大肠杆菌等和金黄色葡萄球菌在老年CAP中所占比例较少，但比青年人多见。呼吸道非典型病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌在老年CAP中的地位，因检查方法的限制，各家报道不一。有些研究认为不足10%，另一些研究却高达50%以上，甚至认为非典型病原体是CAP最常见的病原体。最近，北京和上海两个CAP病原学研究均表明非典型病原体占有重要地位。一般认为肺炎支原体和肺炎衣原体在老年人和年轻人之间没有明显区别，但军团菌更易发生于老年人和免疫力低下者，且多为重

12、症CAP，病死率较高。此外，非典型病原体，尤其是肺炎支原体和衣原体常和细菌混合感染，因此治疗老年CAP时，应使用覆盖常见细菌和非典型病原体的抗菌药物。呼吸道病毒，尤其是流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒在老年CAP中，特别是在流感流行季节起重要作用，可继发严重的细菌感染或病毒与细菌混合感染，使病死率明显升高。近年来，呼吸道真菌感染有增加的趋势，因此老年CAP患者应排除真菌感染。此外，老年人也是结核的高危人群，老年CAP应注意与肺结核鉴别。    老年护理院获得性肺炎的病原菌分布界于CAP和医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,

13、HAP）之间，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌还是最常见的病原菌，但革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、病毒和厌氧菌感染的比例增高。由于老年人长期在护理院中居住，易引起一些病原体的爆发流行，如流感病毒、军团菌、肺炎链球菌等。     4.1 临床常用抗菌药物及特点   内酰胺类    -内酰胺类抗生素分子结构均有相同的-内酰胺环，作用机制为抑制细菌的细胞壁的合成，可被-内酰胺酶水解而失效，主要包括以下5类。    青霉素类：    口服制剂：有青霉素

14、V，羟胺苄青霉素等，抗菌谱与注射用青霉素G和氨苄青霉素相似，主要对G+菌和部分G-菌有效，剂量一般12g/d（青霉素V40万单位相当于250mg）。    注射制剂包括：青霉素G（Penicillin G）主要针对G+菌，少数G-菌亦有效，对消化链球菌和消化球菌亦有效，剂量160万U960万U/d，个别化脓性脑膜炎可用量 1000万 U/d。由于青霉素剂量大时能透过血脑屏障，引起呼吸中枢被抑制，建议每次应用不超过500万U。苯唑西林（oxacillin）主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效，近年来己有对多种抗生素耐药的金葡菌称之谓耐甲氧青霉素的金葡菌，只有万古霉素对之敏

15、感。 氨苄西林（ampicillin）对G+和G-菌均有效，目前临床应用较少，原因是国产氨苄制剂工艺过程不够好，容易出现皮疹和药物热。哌拉西林（Piperacillin）剂量 48g/d，现已替代了羧苄和磺苄青霉素对G-杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌有效，但对产酶的葡萄球菌无效。       头孢菌素类：第一代头孢菌素主要针对G+球菌，包括头孢唑啉cefozaline）和头孢拉丁（cephradine）。第二代头孢菌素对 G+球菌和 G-杆菌均有效，剂量36g/d，常用有头孢孟多（ cefamandol）、头孢呋肟（cefuroxime）。第

16、三代头孢菌素主要针对G-杆菌，对G+菌的抗菌活性不如第一、第二代头孢菌素，常用有：头孢哌酮（ cefoperazone）、头孢噻肟（cefotaxime）、头孢唑肟（ceftizoxime）、头孢曲松（ceftriaxone）、头孢他啶（ceftazidime）和头孢地嗪（cefodizim，modivid）。以上第三代头孢菌素除头孢地嗪外，剂量均在 36 g/d。头孢噻肟在体内约50%转变为第二代头孢菌素，故对G+菌有较好的疗效，头孢哌酮、头孢他啶具有抗铜绿假单孢菌的作用。头孢地嗪则有提高免疫反应，使CD4细胞增多， CD4CD8的比例增高，促进粒细胞及单核细胞的趋化作用，但临床杀菌作用不够

17、强。第四代头孢菌素对G+球菌，G-杆菌均有效。其中，头孢吡肟（cefepime）半衰期为2h，85由肾排出，系广谱抗菌素，对内酰胺酶较第三代更稳定，对G+球菌，G-杆菌，包括肠杆菌和绿脓杆菌均有效,剂量24g/d。头孢匹罗（cefpirom）对多种内酰胺酶稳定，临床抗菌活性较第三代强。消除半衰期为1.21.7h，剂量24g/d。    对CAP有效的口服制剂包括：头孢拉啶片（cephradine）剂量 12g/d；头孢克洛（cefaclor）又名希克劳，剂量1-2g/d；头孢呋辛酯（cefuroxime axetil）剂量12g/d；头孢布烯（ceftibuten

18、）商品名为Cedax剂量200mg 2/d     头霉素类：是由头霉素（cephamycin C）经半合成而得一类抗生素，其结构上和头孢菌素有区别，均对厌氧菌有作用，常用有：头孢西丁（cefoxitin）对G,G-菌、厌氧菌或需氧菌均有较强的活性，对MRSA耐药，血清半衰期为1.4h，剂量12g Q68 h。头孢美唑（cefmetazon）对G十菌作用较好，半衰期为1.8h，剂量 2 6 g/d，分次IV。     内酰胺酶抑制剂：可抑制细菌产生的内酰胺酶，使抗生素避免被破坏而使作用加强。包括舒巴坦或青霉烷砜（s

19、ulbactam）、棒酸（clavulanaic acid）和他唑巴坦（ Tazobactam）。内酰胺酶抑制剂内酰胺类抗菌素组成的复合制剂有优立新（Unasyn）、安灭菌（augmentin）、舒普深（sulperazon）、特美订（timentin）和他唑西林等。     碳青霉烯类：亚胺培南（imipenem）是广谱抗生素，对肠杆菌科细菌，绿脓杆菌，厌氧菌包括脆弱拟杆菌均有效，副作用少，剂量1-1.5g/g，量大会有抽搐等副作用。美罗培南（Meropenem）对人类肾去氢肽酶-1稳定，因此不需与酶抑制剂合用，本品对肠杆菌科抗菌活性较亚胺培南强232

20、倍，对绿脓和流感杆菌亦较亚胺培南强。对厌氧菌与亚胺培南相仿。对大多数内酰胺酶包括 ESBL稳定。体外试验对分支杆菌和军团菌亦敏感。剂量0.5-1g Q68 h。帕尼培南（ Panipenem）和倍他米隆（betamipron）按1：1配制的合剂，对G、G-、需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌活性，本品对多种内酰胺酶稳定。倍他米隆无抗菌活性，也无抑酶的作用，但可减少帕尼培南在肾组织中积聚，减少帕尼培南的毒性。剂量0.5-1g 2/d。     内酰胺类抗菌素属时间依赖性抗菌素。除头孢三嗪外，半衰期为0.52小时,因此应每日24次给药,使T>MIC的时间在4

21、0%以上。头孢三嗪半衰期约为8h，且能通过血脑屏障，剂量 l2g/d，颅内感染可用3g/d，一次静滴，血峰值高，透过血脑屏障亦多。内酰胺类抗菌素主要不良反应为过敏反应和皮疹，用药前应进行皮肤过敏试验，第一代头孢菌素剂量超过6g/日有一定的肾毒性。        用于治疗CAP的喹诺酮类（Quinolone）包括第 二代如诺氟沙星（Norfloxacin），依诺沙星（Enoxacin），氧氟沙星（Ofloxacin），环丙沙星（Ciproxacin），左旋氧氟沙星（Levofloxacin），洛美沙星（Lomefloxacin

22、）及氟罗沙星（Fleroxacin）；第三代如司帕沙星（sparfloxacin）妥舒沙星（tosufloxacin）加替沙星（gatifloxacin）格帕沙星；和第四代如曲伐沙星（ trovafloxacin）莫西沙星（Moxifloxacin）克林沙星。作用机制是通过抑制DNA旋转酶来阻断DNA的合成。细菌对喹诺酮类产生耐药主要是渗透入细胞壁的药量减少和对旋转酶的亲和力下降。抗菌谱包括引起CAP最常见的肺炎链球菌、非典型病原体和流感嗜血杆菌。尤其是第四代喹诺酮因对肺炎链球菌具有很强的抗菌活性，又称为肺科喹诺酮。主要副作用包括胃肠道皮肤和肝肾功能变化，对中枢神经系有失眠和欣快感，关节软骨发

23、育受损，氟啶酸或环丙沙星和茶碱合用时可因竞争排泄而使茶碱浓度升高。    内酰胺类抗菌素合用治疗CAP。     42 老年CAP抗菌药物的应用原则    由于老年CAP的生理、临床、病原菌和药代动力学方面的特点，我们在经验性选用抗菌药物时必须特别考虑患者、病原菌、病情严重性和药物四个方面的因素。首先应详细了解患者的年龄、社会经济状况、依从性、营养状态、免疫功能、是否存在严重基础疾病，以及是否使用免疫抑制剂等影响药物，这对评价疾病的严重性、预后判断和经验性使用抗菌素非常重要。其次要判断引起CAP的可能病原菌，有无某些特殊病原菌和耐药菌感染的危险因素，如最近3个月内是否住院或接受抗菌药物治疗，是否有COPD、支气管扩张症及特发性间质性肺炎等结构性肺病，是否存在明显或潜在的误吸因素，以及有无流感和特殊疾病接触史等。老年CAP的严重性也是选择抗