工程承诺书及各种表格

1、附件1建筑施工项目安全生产标准化自评材料目录一、建筑施工项目安全生产标准化综合考评申请表；二、建筑施工项目安全生产标准化综合自评分数汇总表；三、建筑施工项目安全生产标准化月评价评分表；四、建筑施工项目安全生产标准化分施工阶段评价汇总表；五、建筑施工项目安全生产标准化分施工阶段评分表；六、项目安全管理绩效自评评分表及项目施工期间因安全生产受到建设行政主管部门奖惩情况证明资料（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）；七、项目发生生产安全责任事故情况资料；八、建设行政主管部门规定的其他资料。附件1-1受理编号： 受理时间：武汉市建筑施工项目安全生产标准化综合考评申 请 表

2、 项目名称：武汉藏龙岛致逸大酒店及杨桥小区20#楼 企业名称（章）： 填报日期：2017 年 7 月18 日填 表 说 明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。二、受理编号、受理时间由受理申请的考评单位填写。三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。承 诺 书本单位承诺，在申请武汉市建筑施工项目安全生产标准化考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。经本单位自评，所属建筑施工项目安全生产标准化达到以下等级：优

3、良 合格 不合格 项目经理签字： 施工企业盖章： 年 月 日 建筑施工项目安全生产标准化综合考评申请表填表日期 2017 年 7 月 18 日工程名称武汉藏龙岛致逸大酒店及杨桥小区20#楼工程地址江夏区流芳街长咀、梁山头村建筑面积72455.50平方米结构类型框架-剪力墙结构层数地上25/29层地下1层基础类型桩基础工程造价13128.6059万元 开工日期竣工日期建设单位 武汉藏龙酒店投资管理有限公司项目负责人林东旭施工单位永同昌建设集团有限公司资质类别及等级壹级项目经理陈玉环监理单位中技国际工程有限公司资质等级甲级总监理工程师夏华银专业承包单位湖北诚信裕民建设工程有限公司孝昌分公司资质类别

4、及等级模板、脚手架专业承包不分等级项目负责人周四元专业承包单位资质类别及等级项目负责人专业承包单位资质类别及等级项目负责人评价分数自评等级施工单位 意见本企业承建项目的安全生产标准化综合自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全文明施工标准化综合考评。企业主要负责人：（签字） （公章） 年 月 日监理单位 意见项目总监理工程师：（签字） （公章） 年 月 日建设单位 意见 建设单位项目负责人：（签字） （公章） 年 月 日注：参建专业承包单位信息可按实际情况增减。附件1-2 建筑施工项目安全生产标准化综合自评分数汇总表项目名称： 武汉藏龙岛致逸大酒店及杨桥小区20#楼 填报时间：序号评分

5、项目评分权重系数权加分数（分）1项目月评价0.42施工阶段评价0.43项目安全管理绩效0.2自评等级综合得分项目自评小组（签字）施工单位意见：项目负责人：（签字） （公章） 年 月 日建设单位意见：现场负责人：（签字） （公章） 年 月 日监理单位意见：项目总监理工程师：（签字） （公章） 年 月 日附件1-3建筑施工项目安全生产标准化月评价评分表 单位工程（施工现场）名 称建筑面积（m2）结构类型总计得分（满分分值100分）项 目 名 称 及 分 值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分） 基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满

6、分10分）物料提升机与施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装（满分10分）施工机具（满分5分）武汉藏龙岛致逸大酒店及杨桥小区20#楼 72455.50m2 框架-剪力墙66.59.314.25/9.49.7/9.4/9.74.75月自评情况：现场情况良好，自评发现问题已及时整改项目自评小组（签字）施工单位意见：项目负责人：（签字） （项目部公章） 年 月 日建设单位意见：现场负责人：（签字） （公章） 年 月 日监理单位意见：项目总监理工程师：（签字） （公章） 年 月 日企业名称（公章）： 永同昌建设集团有限公司 资质类别及等级： 壹级 评价日期： 2017年 7 月 18 日注：本表

7、由项目自评小组按月自评填写，可代替JGJ59检查评分表中的汇总表，其他JGJ59分项检查表作为附件附后。 建筑施工项目安全生产标准化月复评评分表 单位工程（施工现场）名 称建筑面积（m2）结构类型总计得分（满分分值100分）项 目 名 称 及 分 值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分） 基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）物料提升机与施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装（满分10分）施工机具（满分5分） 武汉藏龙岛致逸大酒店及杨桥小区20#楼72455.50m2 框架-剪力墙月复评情况：项目自评小组（签字）

8、施工单位意见：企业安全管理机构负责人：（签字） （公章） 年 月 日建设单位意见：现场负责人：（签字） （公章） 年 月 日监理单位意见：项目总监理工程师：（签字） （公章） 年 月 日企业名称： 永同昌建设集团有限公司 资质类别及等级： 壹级 评价日期： 年 月 日注：本表为项目月自评不合格时，由企业安全部组织复评填写，可代替JGJ59检查评分表中的汇总表，其他JGJ59分项检查表作为附件附后。附件1-4 建筑施工项目安全生产标准化月评汇总表 填表日期 2017 年 7 月 18日工程名称武汉藏龙岛致逸大酒店及杨桥小区20#楼施工单位永同昌建设集团有限公司监理单位中技国际工程有限公司建设单位

9、武汉藏龙酒店投资管理有限公司开工日期竣工日期序号时间月评分复评分序号时间月评分复评分1 13214315416517618719820921102211231224表格按需添加自评平均分项目自评小组意见项目自评小组成员（签字）附件1-5 建筑施工项目安全生产标准化分施工阶段评分表企业名称：永同昌建设集团有限公司 资质等级：壹级 施工阶段： 2017年 7月 18日单位工程（施工现场）名 称建筑面积（m2）结构类型总计得分（满分分值100分）项 目 名 称 及 分 值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分） 基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分

10、）施工用电（满分10分）物料提升机与施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装（满分10分）施工机具（满分5分） 武汉藏龙岛致逸大酒店及杨桥小区20#楼72455.50m2框架-剪力墙 66.29.514.4/9.59.7/9.0/9.54.6基础 （主体 、装饰 ）阶段自评情况：本项目现场施工情况良好，对已发现的问题及时整改到位。项目自评小组成员（签字）施工单位意见：企业安全管理机构负责人：（签字） （公章） 年 月 日建设单位意见：现场负责人：（签字） （公章） 年 月 日监理单位意见：项目总监理工程师：（签字） （公章） 年 月 日注：本表为项目阶段自评时，由企业安全部组织项目自评小组

11、评价后填写，可代替JGJ59检查评分表中的汇总表，其他JGJ59分项检查表作为附件附后。附件1-6建筑施工项目安全生产标准化分施工阶段评价汇总表 填表日期： 年 月 日工程名称武汉藏龙岛致逸大酒店及杨桥小区20#楼施工单位永同昌建设集团有限公司监理单位中技国际工程有限公司建设单位武汉藏龙酒店投资管理有限公司开工日期竣工日期序号施工阶段评分1基础施工阶段2主体施工阶段3装修施工阶段自评平均分项目自评小组意见项目自评小组成员（签字）附件1-7项目安全管理绩效自评评分表工程名称：武汉藏龙岛致逸大酒店及杨桥小区20#楼 施工单位：永同昌建设集团有限公司 日期：序号评价类别评价要素评分标准次数分值1处罚

12、建设主管部门下达隐患整改-0.5分/条2停工整改-10分/次3通报批评省级-15分/次4市级-10分/次5区级 -5分/次6行政处罚省级-10分/次7市级-5分/次8区级-3分/次9奖励通报表扬5分/次10项目评优省优15分/次11市优10分/次12区级 5分/次13观摩工地省级20分/次14市级15分/次15区级10分/次绩效得分自评总分施工单位意见企业安全管理机构负责人：（签字） （企业公章） 年 月 日监理单位意见项目总监理工程师：（签字） （公章） 年 月 日建设单位意见 建设单位项目负责人： （签字） （公章） 年 月 日注：1、处罚得分为负，奖励得分为正，绩效得分=奖励得分+处罚得分，自评总分=70+绩效得分，最高不超过100分。2、奖励、处罚需出具相关证明材料。附件3建筑施工项目安全生产标准化综合评定告知书 编 号： ： 你单位提交的建筑施工项目安全生产标准化综合考评申请表及相关自评资料已受理，其自评过程符合规范，且资料齐全，根据建筑施工安全生产标准化考评暂行办法及关于进一步做好武汉市建筑施工安全生产标准化考评工作的通知等文件规定对你单位 （施工许可证号： ）进行了施工项目安全生产标准化考评，经审核，（有、无）直接评定为不合格情况，综合考评得分为 ，考评等级 ，其中项目月评价