“解剖麻雀式”事故分析的基本方法

1、 “解剖麻雀式”事故分析的基本方法 一、"解剖麻雀式'事故分析的基本概念 所谓"解剖麻雀式'事故分析，就是围绕事故的直接和间接缘由，立足平安工作系统，以联系的、整体的、细节的思维和手段，通过对引发事故的人、机、环、管等方面由表及里、由浅入深系统性分析问题及问题根源，并举一反三制定从本质上防范事故、提升管理的措施方法。强调事故分析不能就事论事，不能浅尝辄止，要透过表象，对零散的和表层缘由不断"刨根问底'，抽丝剥茧，打破砂锅问究竟，以更宽的视野、更高的高度，层层深化分析，找出问题的根本，从源头上解决问题，以达到从事故中吸取教训，从事故中提升管理

2、的目的。 二、"解剖麻雀式'事故分析的基本方法 "解剖麻雀式'事故分析可以比照系统追问的思路和模式，围绕人、物（机）、环境、管理四个基本要素组织分析。 （一）人的系统分析 即对事故有关责任人的系统分析，分两种类型。第一种类型是对不同身份的人进行不同要求的系统分析。一是对负有直接或间接责任的操作员工按章操作、规范作业等执行状况的系统分析；二是对负有管理责任的管技人员制定落实规程、隐患排查、事故处理、现场指挥等进行平安管理责任的系统分析；三是对有关决策者的平安思路、组织运作、管理体系等进行平安决策责任的系统分析。其次种类型是对事故责任者主要是负直接责任的员工思想

3、因素和行为因素的系统分析。包括平安心态、平安观念、价值取向、平安学问、平安技能、平安行为等因素的系统分析。对人的系统分析要立足于提升人的平安牢靠性，塑造本质型平安人要求。 （二）物（机）的系统分析 即对劳动工具、设备、平安设施平安牢靠性的系统分析。分析设备（材料）的投入是否准时；设备性能是否把握；设备设施的爱护、平安设施是否齐全、牢靠；材料规格、数量是否合格；设备、材料的使用方式是否正确等等。对物的系统分析要立足于物的完好、牢靠、平安，消退生产工作过程中物的担心全状态，以物的平安牢靠性提升本质平安型水平。 （三）环境的系统分析 主要是对工程质量、作业环境及文明生产是否达标、空间状态是否平安等进

4、行系统分析。通过对作业环境、工程质量的系统分析追问，为员工制造平安的作业环境。 （四）管理的系统分析 对平安管理制度的科学性、规范性、全面性和严密性及制度执行落实程度的分析。也是在对基本要素进行系统追问的基础上，立足于本质平安，解决更深层次系统管理缺陷的分析。就是要透过表象，对零散的和表层问题不断"刨根问底'，分析管理缺陷、管理漏洞及管理责任，找到问题存在的接近本质的深层次主要因素，进而讨论相应的解决问题的措施方法，从源头和本质上消退担心全隐患。 三、"解剖麻雀式'事故分析的模拟案例 以唐山矿"12.11'死亡事故为例。 经分析，事故暴露出

5、五个方面的问题：1.工程支配工作量偏大。2. 现场施工急于求成，有追任务倾向。3.千倍拉悬挂点、人员站位不当。4.作业环境不好，预备工作不足。5.投入不足、设备老化。 （一）人的系统分析。 1.对不同身份的人进行不同要求的系统分析。 （1）对操作员工的系统分析。 A. 千倍拉悬挂点不当,人员站在危急区内,违章作业。是习惯性违章还是间或违章？ B.这些人员过去有没有违章记录？ C. 现场施工的4名员工都是业务骨干，仍不知危急，基本的危害辨识力量不足，不知危急，不懂操作，什么缘由？ （2）对管技人员的系统分析。 A.现场管理人员对违章行为有没有提示提示？ B.区科带班领导搬迁是否意识到该工程的危急

6、性？应付什么管理责任？ C.这些人员是不是平安重点人，怎么帮教的？ D.员工为什么如此不知危急，不懂操作，什么缘由，谁的责任？ E.区科和矿上平安训练培训有哪些不足，需要做哪些改进？ F.施工措施是否具有可操作性？是否符合现场实际？ G.类似特别工程该由谁向矿上申报备案，为什么没有申报？ H.矿级安监人员、业务部室负什么监管责任？ （3）对有关决策者的系统分析。 A.工程支配工作量偏大，谁支配的？ B. 作业环境不好，预备工作不足，区领导了解状况吗？该哪个领导负责？ C. 现场施工有追任务倾向，矿对区科任务支配是否在合理区间？ D. 投入不足、设备老化，职能部门或主管领导是否了解状况？有没有解

7、决方案？ 2.对员工思想因素和行为因素的系统分析。 A. 现场施工急于求成，大件吊运、横跨溜子机头、调向、就位等工序同步进行，施工难度很大，工人为什么不知危急？什么动机？ B班长为什么不在现场，什么缘由，什么动机？ C区带班人员思想上、行为上有什么问题？ （二）物（机）的系统分析 1.劳动工具、设备、平安设施平安牢靠性分析。 A现场所用千倍拉与大件的重量是否匹配？谁负责查验把关？ B距离60多米远的绞车和千倍拉协作作业牢靠性如何？谁管理？ 2.设备（材料）的投入是否准时？投入不足、设备老化，谁负责向矿上反映？有没有答复？ 3.员工对设备的性能是否把握，千倍拉使用方式是否正确？ （三）环境的系统

8、分析 1.施工前有没有对施工环境进行现场勘察，应当谁组织，为什么没组织。 2. 区里有没有区域负责制，谁负责检查落实？ 3.现场环境没有准时治理是工力问题还是日常管理问题，有没有治理方案？为什么落实不了？ （四）管理的系统分析 1. 类似工程有没有必要制定统一规范的的施工工序、标准、流程，用什么设备，具备什么环境、条件，用多少工时，人员站位规定等。 2.事故单位综一队是不是平安重点单位，日常管理状况如何评价，本区对有哪些特性或共性问题？ 3.各业务部室对综一队存在的问题是否了解？有没有解决方案？ 4.矿对区队带班领导、班组长有没有管理规定，落实的如何？ 5. 类似追任务轻平安的现象其他单位是否存在，如何解决? 6. 举一反三。类似这样的设备问题、其他设备、工艺隐患、职工行为、环境隐患等都要组织排查。管理层，是否履行了"一岗双责'"谁主管、谁负责'，班组、区科、矿职能部