广州拟建立医院信用等级制度违规操作受惩罚

1、对广州拟建立医院信用等级制度的拙见武汉大学社会保障研究中心 王保真根据媒体报道，广州拟建立医院信用等级制度，笔者应刊物所约，对此举谈谈个人拙见。（见附件）首先，对此举措应该叫好！“统帐结合”的医保新模式所建立的个人医疗帐户、起付线、共付线、封顶线等，明显突出了对需方的制约，因为“花自己的钱心疼”，从而起到抑制医疗消费的作用。在医疗消费中，由于信息不对称，需求弹性小，供方主导，被动消费等特点，极易出现“诱导消费”、提供“过度服务”等不良的医疗用药行为。相对控制需方的过度消费，医保新模式对供方的制约还显得较薄弱，还未能寻求到有效控制提供方诱导需求造成的基金风险，直接影响到制度的可持续发展。在这一背

2、景下，广州市劳动和社会保障局，建立的信用等级管理制度，是进一步强化对382家医保协议管理监管的新举措，很有针对性，应该予以充分肯定。这不仅利于约束和限制医院和医生个人不合理的医疗行为，而且利于维护参保者的合法利益。其次，这是新尝试。医保管理部门以定点医疗机构的信用级别为内容，而运用的对供方的激励机制，是继使用支付方式激励供方的又一新尝试。医疗保险费用的支付方式、支付过程及支付时机等，本身是一种激励，选择不同的支付方式、时机等所产生的经济刺激和激励，将对提供方有较强的制约作用。而医疗机构的信用级别则不仅包括支付方式等内容，还包括定点医疗机构在医保服务管理中，医疗行为与处方的规范管理、医保办职能的

3、健全以及协议管理的信用级别等一揽子内容。这一制度将协议管理与其机构的信用挂钩，对定点医疗机构的诚信区分为“3A”、“2A”和“A”三个等级。同时还将实行动态考评，信用等级高的机构将挂牌公示，并可优先开展一些医疗服务新项目，达不到信用等级要求的则将受到惩罚。这就意味着信用级别低的机构，可能难以吸引到更多的医保患者，也就意味着其医保收入的减少。另外，为了将控制费用的责任直接落到临床医生身上，也将通过定期公示通报医疗费用和服务质量。信用等级管理制度强化了对医疗机构的监管，直接增强了医生的责任意识。它将作为一种无形的外在压力，将促使其遵循医保协议，规范医疗服务行为。当然，该制度即将出台，能否达到预期效

4、果，还有待实践的检验。再次，对是否超出医保制定的“平均定额付费”，要作具体分析。依据所报道的消息，有两种情况：有的医院超出了定点医院的平均消费定额；而有的大医院则没有超定额。笔者这里并不针对广州市的医保机构，仅只针对医保实践中存在的供方道德风险发表个人拙见。对超出“平均定额”的，依个人管见，既有供方的诱导需求与过度医疗，也有定额标准的科学合理及“平均定额”自身的优劣。对未超出“平均定额”的，也应分析，因为“定额付费”作为一种支付方式，不是十全十美的，它有长处也有短处。也就是说提供方实施“平均定额”可能并没有超，然而是否会出现实际均次费用虽然不超定额，但门、急诊人次、出院人次却上升？是否会出现分

5、解处方、重复挂号、轻病住院、重复住院等问题？如果是，笔者认为这也是另一类的诱导需求与过度医疗。最后，在医保覆盖面比较窄的情况下，对提供方的这一监管举措其作用也是有限的。这是因为一方面，针对医保出台的多种费用控制办法，定点医院作为“经济人”，出于利益考虑，势必会不断使出应对的新招，即“上有政策，下有对策”。医保政策的制定与调整周期一般较长、程序较繁杂；而医院微观的应变行为和对策，则相对来得快且灵活多变，这就使医保的控制措施显得力不从心，防不胜防，因此医保部门还要不断提高自身的监管水平与监管能力，不断强化监管力度。另一方面，这一新举措仅仅针对的是参保人群。参保人群占广州自费人群的比例肯定是少数。因

6、此，该举措的好处还难以惠及到绝大多数自费医疗人群。同时，因为医保覆盖面窄，其各类控制费用的措施对自费人群的看病就医是不起作用的。从这个意义上看，医保费用控制的覆盖面也很窄，控制的力度也较弱，作用范围也就显得很有限。目前，医院对自费人群依旧实行易于刺激过度医疗消费的“项目支付”办法。医院可以采取“堤内损失堤外补”的办法，即对参保人群尽量作到不超出“平均定额”，而对自费人群则采取另外的策略。由于自费人群呈现个体分散状态，未形成维权的整体或组织，加之普遍存在的医患信息不对称，医院的逐利行为，更易于诱导需求，提供过度医疗服务，从而抵消医保对医疗费用控制的实效。因此，如何尽快扩大医保覆盖面，扩大费用控制

7、的范围，做到既能使医保患者看好病，又能使非医保患者看好病，还能促使与激励供方提供优质的医疗服务，节省医保及普通患者的医疗费用，形成医保经办机构、卫生部门与医疗机构之间风险共担的合作博弈机制，在理论与实践操作上都还面临挑战。附件：广州拟建立医院信用等级制度 违规操作受惩罚记者近日从广州市2005年社会保险医疗服务管理工作会议上获悉，医院诱导病人多用自费药的做法将受到惩罚。广州市将建立起定点医疗机构信用等级管理制度。备受关注的公务员医疗补助将在明年展开试点。南沙、萝岗两个新成立的区的人员也将纳入全市统一管理。据市医保中心主任张秋红介绍，截至2005年6月，全市社会保险定点医、药机构已达608家，其

8、中医保定点医疗机构382家，医保定点零售药店132家，工伤保险定点医疗机构42家，生育保险定点医疗机构51家，今年又新增了81家社区卫生医保定点医疗服务机构。20042005社保年度，医保参保人员就医561万人次，比上年增加了19.8。其中，各医保住院定点医疗机构收治住院参保病人12.6万人次，门诊就诊516万人次，门诊特定项目就诊32.2万人次，全年发生医疗总费用150953万元，医保统筹基金全年支付总金额为86918万元，比上年增长了23，患者个人平均自费2298元。会上，中山大学附属第一医院医保办等22家定点医疗机构被评选为医疗保险服务先进单位。但劳动保障部门认为，目前也仍然有少数定点医

9、、药机构的医保服务管理存在不规范行为。部分定点医疗机构有严重违反社保相关政策和服务协议现象，部分定点医疗机构在医保服务管理中仍存在处方管理不规范、诱导医保病人多用自费药及诊疗、服务项目、医保办职能不健全等问题。对此，市劳动和社会保障局副局长郑玉华指出，将建立定点医疗机构信用等级管理制度。定点医疗机构将分为“3A”、“2A”和“A”三个等级。信用等级高的机构将挂牌公示，并可优先实施一些新项目，达不到信用等级要求的则将受到惩罚，同时还将实行动态考评。此外，将通过定期公示通报医疗费用和服务质量，控制费用的责任将直接落到临床医生身上。据了解，20042005年度，分别有22家三级医院、27家二级医院、21家一级医院超出定点医院的平均消费定额。对此，劳动部门有关官员表示，一些病人多、床位多的大型医院，如中山大学附属第一医院、广东省人民医院、广东省中医院等都没有超定额，因此，这些超定额的行为是不正常的，而且，参保人数和参保病人增长差距也能说明一些定点医