自发性气胸护理查房

1、 胸部损伤护理查房胸部损伤护理查房 五病区五病区 戴丽丽戴丽丽 开放性气胸开放性气胸 症状：气促，明显呼吸困难，鼻翼扇动、症状：气促，明显呼吸困难，鼻翼扇动、口唇发绀，重者伴有休克症状。口唇发绀，重者伴有休克症状。 体征：可见患侧胸壁伤道，呼吸时可闻及体征：可见患侧胸壁伤道，呼吸时可闻及空气进出胸腔伤口的吮吸样音；胸部和颈空气进出胸腔伤口的吮吸样音；胸部和颈部皮下可触及捻发音，患侧胸壁叩诊鼓音部皮下可触及捻发音，患侧胸壁叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱甚至消失；心脏向健侧，听诊呼吸音减弱甚至消失；心脏向健侧移位。移位。 张力性气胸张力性气胸 症状：严重或极度呼吸困难、发绀、烦躁症状：严重或极度呼吸困难

2、、发绀、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、休克，甚、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。至窒息。 体征：气管明显向健侧偏移，颈静脉怒张体征：气管明显向健侧偏移，颈静脉怒张，患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度，患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，皮下气肿明显；叩诊鼓音，听诊呼减低，皮下气肿明显；叩诊鼓音，听诊呼吸音消失。吸音消失。 连枷胸连枷胸 多跟、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋多跟、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨的支骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化，可出现反常呼吸运动，又称为撑而软化，可出现反常呼吸运动，又称为连枷胸，表现为吸气时软化区胸壁

3、内陷，连枷胸，表现为吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸。呼气时外凸。 急救处理急救处理 固定胸廓，可用多头腹带叠瓦式固定胸廓，可用多头腹带叠瓦式固定。固定。 14床李连臣，男，床李连臣，男，68岁，山东东阿县人岁，山东东阿县人 主诉：突发性胸痛、喘憋主诉：突发性胸痛、喘憋 3小时。小时。 现病史：患者现病史：患者3小时前无明显诱因突然出现小时前无明显诱因突然出现胸痛、咳嗽、喘憋，胸痛呈持续性，疼痛胸痛、咳嗽、喘憋，胸痛呈持续性，疼痛位于右前胸，感胸闷、心悸，家中休息后位于右前胸，感胸闷、心悸，家中休息后症状无减轻，遂来我院就诊并住院治疗。症状无减轻，遂来我院就诊并住院治疗。 既往史：既往慢性支气

4、管炎既往史：既往慢性支气管炎10余年，平时余年，平时间断服用解痉平喘药，用后病情稳定。近间断服用解痉平喘药，用后病情稳定。近4年来因自发性气胸在我院住院年来因自发性气胸在我院住院4次，每次均次，每次均行胸腔闭式引流术治疗好转出院。否认有行胸腔闭式引流术治疗好转出院。否认有肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无输血史，无药物及食物过敏史，无长期用输血史，无药物及食物过敏史，无长期用药史，无外伤手术史，预防接种史不祥。药史，无外伤手术史，预防接种史不祥。 个人史：生于原籍，无外地久居史。农民个人史：生于原籍，无外地久居史。农民，生活条件一般，无特殊不良嗜好，无毒，

5、生活条件一般，无特殊不良嗜好，无毒物及放射线长期接触史，无重大精神创伤物及放射线长期接触史，无重大精神创伤史。适龄结婚，配偶及子女均健康。史。适龄结婚，配偶及子女均健康。 家族史：否认有家族性传染病及遗传病史家族史：否认有家族性传染病及遗传病史。 请问请问:该患者是什么疾病，急救措施是什么？该患者是什么疾病，急救措施是什么？ 常继发于肺或胸常继发于肺或胸膜疾病基础上，如慢膜疾病基础上，如慢性阻塞性肺病、肺结性阻塞性肺病、肺结核、尘肺、肺癌、肺核、尘肺、肺癌、肺脓肿等疾患形成肺大脓肿等疾患形成肺大泡或直接损伤胸膜所泡或直接损伤胸膜所致致.该患者继发于该患者继发于COPD。 常规常规X线检查肺线检

6、查肺部未发现明显病变，部未发现明显病变，但脏层胸膜下有肺大但脏层胸膜下有肺大泡，一旦破裂形成气泡，一旦破裂形成气胸。多见于瘦高体型胸。多见于瘦高体型男性、吸烟青壮年。男性、吸烟青壮年。 航空、潜水作业而无适当防护措施、航空、潜水作业而无适当防护措施、从高压环境忽然进入低压环境、气压骤变、从高压环境忽然进入低压环境、气压骤变、剧烈咳嗽、喷嚏、屏气、高喊大笑、抬举剧烈咳嗽、喷嚏、屏气、高喊大笑、抬举重物等用力过度。重物等用力过度。 脏层胸膜破裂口较小，随肺脏萎陷而闭合，空气不再继续脏层胸膜破裂口较小，随肺脏萎陷而闭合，空气不再继续进入胸膜腔。抽气后胸膜腔压力不再升高，表明其破裂口不再进入胸膜腔。抽

7、气后胸膜腔压力不再升高，表明其破裂口不再漏气。胸膜腔内残余气体吸收后，胸膜腔内恢复负压，肺随之漏气。胸膜腔内残余气体吸收后，胸膜腔内恢复负压，肺随之复张。复张。 胸膜破口较大或两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开胸膜破口较大或两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开放，空气在吸气和呼气时自由进出胸膜腔。患侧胸腔测压为零放，空气在吸气和呼气时自由进出胸膜腔。患侧胸腔测压为零上下，抽气后观察数分钟，压力仍无变化。上下，抽气后观察数分钟，压力仍无变化。 胸膜破口呈活瓣样阻塞，吸气时开启，空气进入胸膜腔；胸膜破口呈活瓣样阻塞，吸气时开启，空气进入胸膜腔；呼气时破口关闭，胸腔内气体不能再经破口返回呼吸道排出

8、体呼气时破口关闭，胸腔内气体不能再经破口返回呼吸道排出体外。其结果使胸腔内气体愈积愈多，形成高压，最高可达外。其结果使胸腔内气体愈积愈多，形成高压，最高可达20cmH2O，胸腔压力明显升高，此型气胸为内科急症。由于，胸腔压力明显升高，此型气胸为内科急症。由于对呼吸循环影响较大，须紧急处理。此患者就属于这种类型。对呼吸循环影响较大，须紧急处理。此患者就属于这种类型。 病人多在持重物、病人多在持重物、屏气、剧烈运动时突屏气、剧烈运动时突然出现尖锐刺痛或刀然出现尖锐刺痛或刀割样痛，吸气时加剧，割样痛，吸气时加剧，多发生在前胸、腋下多发生在前胸、腋下等部位。该患者无明等部位。该患者无明显诱因突然出现胸

9、痛，显诱因突然出现胸痛，胸痛位于右前胸。胸痛位于右前胸。 为气胸的典型症状，呼吸困难程度与气胸的类型、肺萎陷为气胸的典型症状，呼吸困难程度与气胸的类型、肺萎陷程度以及气胸发生前基础肺功能有密切关系。如基础肺功能程度以及气胸发生前基础肺功能有密切关系。如基础肺功能良好，肺萎陷良好，肺萎陷20%，病人可无明显症状；而张力性气胸或原，病人可无明显症状；而张力性气胸或原有阻塞性肺气肿的老年人，即使肺萎陷仅有阻塞性肺气肿的老年人，即使肺萎陷仅10%，病人亦有明，病人亦有明显的呼吸困难。张力性气胸患者表现出烦躁不安，因呼吸困显的呼吸困难。张力性气胸患者表现出烦躁不安，因呼吸困难被迫坐起，发绀、四肢厥冷、大

10、汗、脉搏细速、心律不齐、难被迫坐起，发绀、四肢厥冷、大汗、脉搏细速、心律不齐、意识不清等呼吸循环障碍的表现。血气胸病人如失血过多会意识不清等呼吸循环障碍的表现。血气胸病人如失血过多会出现血压下降，甚至休克。出血与发生气胸时脏层胸膜或胸出现血压下降，甚至休克。出血与发生气胸时脏层胸膜或胸膜粘连中的血管撕裂有关。膜粘连中的血管撕裂有关。 由气体刺激胸膜由气体刺激胸膜产生，多数不严重。产生，多数不严重。 呼吸增快，发绀，气管向健侧移位，肋间呼吸增快，发绀，气管向健侧移位，肋间隙饱满，患侧呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈鼓隙饱满，患侧呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈鼓音。左侧气胸可出现心脏浊音界消失；右侧气音。左

11、侧气胸可出现心脏浊音界消失；右侧气胸时，肝浊音界下移。听诊呼吸音明显减弱或胸时，肝浊音界下移。听诊呼吸音明显减弱或消失。皮下气肿时有皮下握雪感。消失。皮下气肿时有皮下握雪感。 气胸常见的并发症为：脓气胸、血气胸、气胸常见的并发症为：脓气胸、血气胸、纵膈气肿、皮下气肿及呼吸衰竭等。纵膈气肿、皮下气肿及呼吸衰竭等。 可有不同程度低氧血症。氧分压可有不同程度低氧血症。氧分压下降，二氧化碳分压升高，血氧饱和下降，二氧化碳分压升高，血氧饱和度下降。度下降。 是诊断气胸的重要方法。气胸侧是诊断气胸的重要方法。气胸侧透亮度增加，双肺内可见多发斑片状透亮度增加，双肺内可见多发斑片状密度增高影，肺脏向肺门收缩，

12、其边密度增高影，肺脏向肺门收缩，其边缘可见发线状阴影。根据缘可见发线状阴影。根据X线检查还线检查还可判断该患者患侧肺压缩面积约可判断该患者患侧肺压缩面积约70%。 急性气胸者肺萎缩大于急性气胸者肺萎缩大于20%时，时，肺容量和肺活量减低，呈限制性通气肺容量和肺活量减低，呈限制性通气障碍。障碍。 （1）突然发生的胸痛、呼吸困难和刺激性干咳。）突然发生的胸痛、呼吸困难和刺激性干咳。 （2）有气胸的体征。）有气胸的体征。 （3） X线检查显示胸腔积气和肺萎缩。线检查显示胸腔积气和肺萎缩。 紧急时，可迅速将无菌针头经患侧肋间插入胸膜腔，使胸紧急时，可迅速将无菌针头经患侧肋间插入胸膜腔，使胸腔内高压气体

13、得以排出，缓解呼吸困难等症状。亦可在大号腔内高压气体得以排出，缓解呼吸困难等症状。亦可在大号针头尾部绑扎一橡皮指套，在指套顶端剪一裂口后将针刺人针头尾部绑扎一橡皮指套，在指套顶端剪一裂口后将针刺人胸膜腔，高压气体从小裂缝排出，待胸腔内压减至负压时，胸膜腔，高压气体从小裂缝排出，待胸腔内压减至负压时，套囊塌陷，裂缝关闭，外界空气不能进入胸腔。还可用套囊塌陷，裂缝关闭，外界空气不能进入胸腔。还可用50ml或或100ml注射器进行抽气，注射器应以胶管与针头相连，以便注射器进行抽气，注射器应以胶管与针头相连，以便抽气后钳夹，防止空气进入。穿刺部位常在患侧锁骨中线外抽气后钳夹，防止空气进入。穿刺部位常在

14、患侧锁骨中线外侧第二肋间。侧第二肋间。 胸腔闭式引流术或连续负压吸引（图胸腔闭式引流术或连续负压吸引（图2-9）适用于经反复）适用于经反复抽气疗效不佳的气胸或张力性气胸，一般采用单瓶水封瓶引抽气疗效不佳的气胸或张力性气胸，一般采用单瓶水封瓶引流。胸膜腔积液多时，可采用双瓶引流。肺复张不满意时采流。胸膜腔积液多时，可采用双瓶引流。肺复张不满意时采用连续负压吸引。用连续负压吸引。 适用于反复发作的气胸。将化学粘连剂（如滑石粉、红霉适用于反复发作的气胸。将化学粘连剂（如滑石粉、红霉素、四环素粉针剂）、生物刺激剂（如支气管炎菌苗，卡介素、四环素粉针剂）、生物刺激剂（如支气管炎菌苗，卡介苗）或苗）或50

15、%葡萄糖等注入或喷散在胸膜腔，引起无菌性变态葡萄糖等注入或喷散在胸膜腔，引起无菌性变态反应性胸膜炎症，局部炎症渗出，使脏层和壁层胸膜增厚、反应性胸膜炎症，局部炎症渗出，使脏层和壁层胸膜增厚、粘连，减少其破裂的可能，从而达到防治气胸的目的。粘连，减少其破裂的可能，从而达到防治气胸的目的。该患者就是行该患者就是行VATS胸膜固定术。胸膜固定术。 慢性气胸（病程超过慢性气胸（病程超过3个月）；反复发作的气胸；张力性个月）；反复发作的气胸；张力性气胸闭式引流失败者；双侧性气胸，尤其是同时发生者；大气胸闭式引流失败者；双侧性气胸，尤其是同时发生者；大量血气胸；胸膜肥厚所致肺膨胀不全者；支气管胸膜瘘伴胸量

16、血气胸；胸膜肥厚所致肺膨胀不全者；支气管胸膜瘘伴胸膜增厚者均应考虑手术治疗。膜增厚者均应考虑手术治疗。 治疗原发病及诱因，积极预防或处理继发的细菌感染（如治疗原发病及诱因，积极预防或处理继发的细菌感染（如脓气胸），严重血气胸除进行抽气排液和适当输血外，应考脓气胸），严重血气胸除进行抽气排液和适当输血外，应考虑开胸结扎出血的血管；严重纵隔气肿应作胸骨上窝穿刺或虑开胸结扎出血的血管；严重纵隔气肿应作胸骨上窝穿刺或切开排气。切开排气。 该病人既往患慢支并肺气肿该病人既往患慢支并肺气肿10余年，余年，近近4年来因自发性气胸在我院住院年来因自发性气胸在我院住院4次，无明显诱因发病。次，无明显诱因发病。

17、评估病人呼吸频率增快、节评估病人呼吸频率增快、节律正常；无发绀；气管向健侧移律正常；无发绀；气管向健侧移位；肺部检查患侧呼吸运动和语位；肺部检查患侧呼吸运动和语颠减弱，叩诊呈鼓音，听诊呼吸颠减弱，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音明显减弱或消失；皮下有握雪音明显减弱或消失；皮下有握雪感。感。 X线检查有气胸的改变。血气线检查有气胸的改变。血气分析分析PaO2降低、降低、PaCO2升高，动升高，动脉血氧饱和度下降，氧合血红蛋脉血氧饱和度下降，氧合血红蛋白比率下降，碳氧血红蛋白比率白比率下降，碳氧血红蛋白比率及还原血红蛋白比率升高。及还原血红蛋白比率升高。6 因自发性气胸出现突然剧痛、呼因自发性气胸出现突然剧

18、痛、呼吸困难，因此病人常出现担心、害怕吸困难，因此病人常出现担心、害怕等不良情绪；评估病人家属对疾病认等不良情绪；评估病人家属对疾病认识及对病人的态度。识及对病人的态度。 （1）疼痛）疼痛 与胸膜摩擦、胸腔闭式引流术有关。与胸膜摩擦、胸腔闭式引流术有关。 （2）低效性呼吸型态）低效性呼吸型态 与肺的顺应性下降、疼痛、缺氧、与肺的顺应性下降、疼痛、缺氧、焦虑有关。焦虑有关。 （3）活动无耐力）活动无耐力 与疼痛、活动受限有关。与疼痛、活动受限有关。 （4）睡眠型态紊乱）睡眠型态紊乱 与疼痛、焦虑、胸腔闭式引流置管有与疼痛、焦虑、胸腔闭式引流置管有关。关。 疼痛减轻或消失；疼痛减轻或消失； 自觉气

19、急改善自觉气急改善,发绀消失；发绀消失； 劳动能力得到改善，生活能自理；劳动能力得到改善，生活能自理； 情绪稳定，能安静入睡。情绪稳定，能安静入睡。 观察病人生命体征和神志，密切注意呼吸观察病人生命体征和神志，密切注意呼吸频率、深度的改变及有无呼吸困难的表现；必频率、深度的改变及有无呼吸困难的表现；必要时进行动脉血气分析，以便掌握病情的动态要时进行动脉血气分析，以便掌握病情的动态变化。变化。 嘱病人绝对卧床休息，少讲话，减少肺活嘱病人绝对卧床休息，少讲话，减少肺活动，有利于破裂口的愈合和气体吸收；保持病动，有利于破裂口的愈合和气体吸收；保持病房安静，保证病人充足的休息时间，协助采取房安静，保证

20、病人充足的休息时间，协助采取有利于呼吸的体位，如抬高床头，半坐位或端有利于呼吸的体位，如抬高床头，半坐位或端坐位等，避免一切增加胸腔内压的活动，如屏坐位等，避免一切增加胸腔内压的活动，如屏气、咳嗽等。气、咳嗽等。 根据病情给予解痉平喘药物，观察用药后根据病情给予解痉平喘药物，观察用药后不良反应如心率增快；遵医嘱给予化痰药物，不良反应如心率增快；遵医嘱给予化痰药物，以稀释痰液，并给予雾化吸入，以利于痰液咳以稀释痰液，并给予雾化吸入，以利于痰液咳出。出。 协助医师做好各种检查前的准备和配合工作，如胸腔穿刺协助医师做好各种检查前的准备和配合工作，如胸腔穿刺术等，必要时准备胸腔内抽气或胸腔闭式引流物品

21、，并做好术等，必要时准备胸腔内抽气或胸腔闭式引流物品，并做好配合工作，使肺尽早复张，减轻呼吸困难症状。病人疼痛剧配合工作，使肺尽早复张，减轻呼吸困难症状。病人疼痛剧烈时，遵医嘱给予止痛剂。行胸腔闭式引流的病人，应做好烈时，遵医嘱给予止痛剂。行胸腔闭式引流的病人，应做好以下的护理：以下的护理： （1）向病人简要说明手术的目的意义、过程及注意事项，）向病人简要说明手术的目的意义、过程及注意事项，以取得病人的理解和配合。以取得病人的理解和配合。 （2）水封瓶、引流瓶及橡胶管必须无菌。引流瓶内需注）水封瓶、引流瓶及橡胶管必须无菌。引流瓶内需注入适量无菌蒸馏水或生理盐水入适量无菌蒸馏水或生理盐水500m

22、l，标记好引流瓶内所需的，标记好引流瓶内所需的液面，引流玻璃管的一端置于水面下液面，引流玻璃管的一端置于水面下34cm，以确保病人的，以确保病人的胸腔和引流装置之间为一密封系统。放置引流瓶时，位置一胸腔和引流装置之间为一密封系统。放置引流瓶时，位置一定要低于胸腔。尽可能靠近地面或贴紧床沿并放置妥当，防定要低于胸腔。尽可能靠近地面或贴紧床沿并放置妥当，防止瓶内液体倒流人胸腔。止瓶内液体倒流人胸腔。 （3）连续观察引流装置是否通畅，若有气体自水封瓶液）连续观察引流装置是否通畅，若有气体自水封瓶液面逸出或引流管内的水柱随呼吸上下移动，表明引流通畅。面逸出或引流管内的水柱随呼吸上下移动，表明引流通畅。

23、若水柱停止移动，应查找原因如管道是否被堵塞或扭曲等。若水柱停止移动，应查找原因如管道是否被堵塞或扭曲等。 （4）保持引流管通畅，妥善固定引流管，避免扭曲受压。）保持引流管通畅，妥善固定引流管，避免扭曲受压。搬动病人时需用两把止血钳将引流管交叉双重夹紧，防止在搬动病人时需用两把止血钳将引流管交叉双重夹紧，防止在搬动过程中发生管道脱节、漏气或倒吸等意外情况。搬动过程中发生管道脱节、漏气或倒吸等意外情况。 （5）鼓励病人适当翻身，并进行深呼吸和咳嗽，以促进）鼓励病人适当翻身，并进行深呼吸和咳嗽，以促进受压萎陷的肺组织尽早复张。受压萎陷的肺组织尽早复张。 （6）在插管、引流排气和伤口护理时要严格执行无

24、菌操）在插管、引流排气和伤口护理时要严格执行无菌操作，每日更换引流瓶中的液体。作，每日更换引流瓶中的液体。 （7）病人采取舒适体位。）病人采取舒适体位。 （8）及时记录引流液色、质、量。）及时记录引流液色、质、量。 （9）引流管无气体逸出后）引流管无气体逸出后24小时，再夹管小时，再夹管24小时，观察小时，观察病人无气急、呼吸困难，病人无气急、呼吸困难，X线检查未发现气胸复发，做好拔管线检查未发现气胸复发，做好拔管的准备。的准备。 （10）遵医嘱持续低流量吸氧。）遵医嘱持续低流量吸氧。 告诉病人有关气胸的一般知识，如气胸的告诉病人有关气胸的一般知识，如气胸的诱因，治疗的基本方法等，以消除病人的紧张诱因，治疗的基本方法等，以消除病人的紧张心理，以避免过度紧张而加剧疼痛。教会病人心理，以避免过度紧张而加剧疼痛。教会病人自我放松技巧，如缓慢地深呼吸，听音乐、广自我放松技巧，如