全国养老机构业务管理系统指标离线填报表(二)

1、.附件二全国养老机构业务管理系统离线填报表2017 年 11 月.填报注意事项：一、填报时间系统填报截止时间为2017 年 11 月 15 日；二、填报要求1、本次填报的动态指标以10 月 31 日为准。2、所填信息必须真实、准确、可信。3、所有问题需逐项认真填写，避免遗项漏项。4、所填内容需经所辖区域民政部门审核后上报。.机构基本信息表一：填报人姓名：填报人电话：1机构名称 （中文）2开业时间3地址是收住特困人员机构类型农村特困人员供养服务机构（农村敬老院）4是否收住农村城市特困人员供养服务机构（城市福利院）（城市）特困人员面向社会老年人的养老机构否是否多院合一是是否多远合一福利院敬老院光荣

2、院优抚医院军休所其他否城区郊区农村5所处位置风景区社会团体（民办非企业）法人事业单位法人6养老机构法人性未经法人登记工商企业法人质其他组织机构代码7组织机构代码 /统一社会信用代码 _统一社会信用代码无有无8养老机构设立许原因：无相关消防审核意见无相关食药监意见可证无相关环评意见其他 _省级民政部门编制数量 _公办（建）民营地市级民政部门编制数量 _公办（建）民营县（区）级民政部门编制数量 _公办（建）民营乡镇人民政府（含地区办事处）9养老机构兴办主编制数量 _公办（建）民营体街道办事处编制数量 _公办（建）民营单位、企业或社会组织与境外合资、合作境外独资村委会居委会个人自理型养老机构（主要接

3、收自理老年人）10养老机构类别护理型养老机构（主要接收生活部分自理老年人、生活完全不能自.理老年人）综合型养老机构（主要接收生活完全自理老年人、生活部分自理老年人和生活完全不能自理老年人）内设医疗机构（自我医疗保障）自办医院护理站医务室 未开展11医疗服务方式与医疗机构合作（协议医疗保障）医院乡镇卫生院村（社区）卫生服务站（中心）未开展未开展12是否获取卫生部门颁发的执业许是否可证13是否具备医保是否定点资格14房屋性质自有产权租赁合作使用其他15是否开展居家是否和社区养老服务16是否投保养老是否机构责任险17上年度内盈亏盈利收支平衡亏损状况18上年度各级政府拨款（运转经费）年度万元（公办机构

4、填写）19上年度政府补年度贴20建设补贴万元21运营补贴万元22设施设备补贴万元23工作人员补贴万元24其他补贴万元请至少上传组织机构代码证/ 统一社会信用代码证、整体外观、主要25上传图片建筑、正门四张图片（图片大小小于500K）若歹意填报时已经上传图片，则只需要上传组织机构代码证或统一信用代码证即可。.机构内部管理信息表二：1饮食、 穿衣、 如有2护理、陪同就医有无厕等服务制度无等服务制度3膳食制作、就4康复、保健等服餐、送餐等服务制有有无无度务制度5志愿服务制度有6社会工作服务有无无制度有使用民政部制定的养老机构服务合同示范文本7有无与入住对养老机构自行制定的合同象签订入住合同签订民政部

5、门制定的特困人员供养服务协议无8入住老年人入有无9入住老年人健康有无住档案档案10是否与各类工11各类人员的培训作人员签订劳动是否有无制度（聘用）合同12各类人员岗位职责管理和考核制有无13财务管理制度有无度14固定资产管理有无制度15外包服务管理有无16服务项目收费标是否制度准是否在机构内公示17投诉事件处理有无18委托代办服务制有无制度度.1是否对入住老年人进行入院评估2机构提供的服务内容3组织入住老年人开展文化娱乐活动频率4食谱更新频率5过去一年中入住老年人发生压疮的人数7上年度体检的入住老年人人数9过去一年中发生过医疗事故次数11过去一年中发生过责任事故次数13是否在机构内进行护理员服

6、务评比14是否建立了机构和老年人家属的联席会议制度或其他沟通机制16定期征求入住老年人及家属意见18上年度是否开展机构服务满意度调查.机构服务质量信息表三：是评估标准民政部制定的评估标准地方民政部门制定的评估标准机构内部制定的评估标准按照特困人员认定办法 关于生活自理能力的六项指标评估标准否生活照料服务膳食服务清洁卫生服务洗涤服务护理服务文化娱乐服务心理、精神支持及其他社会工作咨询服务教育培训服务安全保护服务医疗保健服务出行服务陪同就医服务短期拖养服务其他每天每周 2 次以上每月 2 次以上每季度 2 次以上每年 2 次每周更新每月更新每季度更新6过去一年中机构人内是否发生过医疗是否感染或传染

7、病感染人8上年度体检的餐人饮工作人员人数次10过去一年中发次生过食物中毒次数次12过去一年服务件有效投诉件数是每年 2 次以上每年 1-2 次每年少于 1 次否是否15有无专人负责有无投诉处理17组成由入住老有无年人参与的膳食管有无委会是否19 是否委托第三方是否进行服务质量评价.机构安全管理信息表四：1是否建立门卫制度是否2机构周边是否存在自然是泥石流洪水森林火灾灾害隐患否3机构周边是否存在环境是否4是否建立每否污染隐患是日食品留样制度有5安全管理部门负责人姓名： _联系方式： _无有6消防管理人员兼职专职无7机构内是否设置消防安有无全标识8是否每天开展日间防火是否9是否每天开否巡查是展夜间

8、防火巡查10灭火和应急疏散预案有无11突发事件应急预案 （或有无突发事件应急管理制度）12安全教育与培训记录时间内容参加教育培训人员数量参加人员类别管理人员养老护理员专业技术人员 ( 医生、护士、康复师、财务、心理咨询师）社会工作者志愿者工勤人员全部管理人员养老护理员专业技术人员 ( 医生、护士、康复师、财务、心理咨询师）社会工作者志愿者工勤人员全部管理人员养老护理员专业技术人员 ( 医生、护士、康复师、财务、心理咨询师）社会工作者志愿者工勤人员全部13机构内电器燃气、电路、照明灯具、消防安全标识检查记录时间检查人检查结果有故障无故障.有故障无故障有故障无故障14每月防火检查记录时间检查负责人

9、姓名15对建筑消防设施、器材进行维护保养和检测记录时间人员姓名检查方式养老机构内部检查委托专业机构检查养老机构内部检查委托专业机构检查养老机构内部检查委托专业机构检查16灭火和应急疏散消防安全演练记录时间参加人数照片（每次记录至少一张照片。请将照片打印一并提交）.入住老年人信息表五：入住老年人信息1总人数人1-1 男人1-2 女人2老年人年龄情况人2-1小于 60 岁老人（不含60 岁）人2-2 60-69岁老人人2-3 79-79老人人2-3 80岁以上老人（含 80岁）人3老年人身体自理情况3-1 自理（生活完全自理）人 特困人员人3-2 介助（生活部分自理）人 特困人员人3-3 介护（生

10、活完全不能自理）人 特困人员人4老年人身份类别4-1 城市特困人员（三无）人4-2 优抚老年人人4-3低保老年人人4-4计划生育特殊困难家庭老年人人4-5农村特困人员（五保）人特困人员救助供养标准信息（收住农村或城市特困人员的机构必须填写）5基本生活标准人/元/月照料护理标准6一档（完全丧失生活自理）人/元/月7二档（部分丧失生活自理能力）人/元/月8三档（具备生活自理能力）人/元/月入住收费信息9收费周期月付年付其他10是否采用会员制方式收费是否11会费11-1其中：最高会员费用：月11-2其中：最低会员费用：月.收费名称费用最高 ( 人/ 元/ 月)费用最低 ( 人/ 元/ 月)12护理费

11、13膳食费14床位费15押金（备用金）其他16水电费人/ 元 / 月 17取暖费人 / 元/ 月.机构从业人员信息表六：1人员总数人2养老护理员总数人3技师人4高级护理员人5中级护理员人6初级护理员人7未持有护理员证书人员人数8专业技术人员总数人9医师人10护士人11康复师人12财务人13心理咨询师人15取得全国社14社会工作者人会工作职业水平人证书人数16其他人17工勤人员总数人18取得消防岗位资格证人人次人 19志愿者员.机构房屋信息表七：楼房楼房层数1房屋类型平房2房屋建造时间年3兴建投资总额万元年度改扩建投资总额万元4改扩建投资总额改建床位数张新增床位数张5占地面积平方米6建筑面积平方米7老年人居住房间间总数8老年人床位总数张入住率%9内配有卫生间的间10卫生间内有有 无房间总数无紧急呼叫设备厨房餐厅公共浴室11公共服务用房洗衣房其他社会工作服务用房个案工作房间小组工作房间医务室观察室康复室12医疗康复用房治疗室灭菌室隔离室其他活动室健身房书画室13文化娱乐用房图书室手工制作表多功能厅音乐舞蹈室心理疏导室其他办公室门卫室接待室14行政辅助用房会议室库房培训室其他15户外活动场地有无16种植场地有无17养殖场地有无18设有消防控制有无室.机构设施设备信息表八：床头灯电视机电风扇暖气衣柜空调1房间设备电冰箱电话洗衣机电脑网络紧急呼