非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者血浆NT_ProBNP与G

1、作者单位:100029北京首都医科大学附属北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究所心内科通信作者:刘文娴,E-mail :liuwenxian DOI :10.3969/j.issn.1007-5062.2011.02.005·临床论著·非ST 段抬高急性冠状动脉综合征患者血浆NT-ProBNP 与GRACE 危险分层的关系赵晗刘文娴摘要目的:探讨非ST 段抬高急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS 患者血浆N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP 与全球急性冠状动脉事件注册(GRACE 评分以及危险分层的关系。方法:入选126例在我院住院的NSTE-ACS 患者,其中不稳定性心

2、绞痛(UA 84例,非ST 段抬高心肌梗死(NSTEMI 42例。入院后测定血浆NT-proBNP 浓度,进行常规实验室检测及超声心动图检查。采用GRACE 评分标准对患者进行风险评估,计算GRACE 积分并进行危险分层。分析NSTE-ACS 患者血浆NT-ProBNP 浓度与GRACE 积分及分层的关系。结果:NSTEMI 组LgNT-ProBNP 高于UA 组(2.870.57vs.(2.110.56,P <0.001,NSTEMI 组GRACE 分值高于UA 组(141.4533.13vs.(102.7330.44,P <0.001。将所有NSTE-ACS 患者作GRACE

3、危险分层,高危组LgNT-ProBNP 显著高于中危组、低危组(P <0.001。NT-ProBNP 按照四分位数分组后,P 75以上组GRACE 分值分别高于另外3个四分位数组(P <0.001,P 75以上组中GRACE 高危百分比高于P 75以下组(P <0.001。UA 及NSTEMI 组的LgNT-ProBNP 与其GRACE 分值均有正相关关系(r =0.40,P <0.001vs.r =0.52,P <0.001,全部NSTE-ACS 患者的LgNT-ProBNP 与GRACE 分值也呈正相关关系(r =0.59,P <0.001。结论:NST

4、E-ACS 患者NT-ProBNP 水平越高,GRACE 积分越高,NT-ProBNP 的检测在对NSTE-ACS 患者进行早期、快速的危险度分层方面有着独特的价值。关键词脑钠肽;急性冠状动脉综合征;GRACE 评分;风险评估中图分类号R 541.4文献标识码A文章编号1007-5062(201102-111-05Relationship between N-terminal pro-brain natriuretic peptide and GRACE risk stratification in non-ST-segment elevation acute coronary syndrom

5、e ZHAO Han ,LIU Wenxian Department of Cardiology ,Capital Medical University affiliated Beijing Anzhen Hospital ,Beijing Institute of Heart ,Lung and Blood VesselDiseases ,Beijing 100029,ChinaAbstract Objective :To study the relationship between N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP le

6、vel and global registry of acute coronary events (GRACE risk score as well as risk stratification in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS .Methods :We enrolled 126pa-tients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome that admitted in our hospital ,84pati

7、ents with UA and 42patients with NSTEMI.All the patients received plasma NT-ProBNP measurement ,routine laboratory tests and echocardiography examination.The GRACE risk score were used for risk assessment.Analyze the re-lationship between NT-proBNP level and GRACE risk score as well as risk stratifi

8、cation in patients with NSTE-ACS.Results :The LgNT-proBNP of NSTEMI group was higher than UA group (2.870.57vs.2.110.56,P <0.001,as well as GRACE risk score (141.4533.13vs.102.7330.44,P <0.001.After GRACE risk stratification ,LgNT-ProBNP of high-risk group was the highest among the three group

9、s (P <0.001.Accord-ing to NT-ProBNP levels ,patients were stratified into four groups by quartile.Compared with lowest ,second ,and third quartiles ,the GRACE risk score was the highest in the fourth quartile (P <0.001.Patients with NT-ProBNP level above the 75percentile had higher ratio of hi

10、gh risk than patients with NT-ProBNP under the 75percentile (P <0.001.The LgNT-ProBNP in patients with UA and NSTEMI had positive correlation withtheir GRACE risk score(r=0.40,P<0.001vs.r=0.52,P<0.001,LgNT-ProBNP of all NSTE-ACS pa-tients had positive correlation with GRACE risk score(r=0.5

11、9,P<0.001.Conclusion:Increased GRACE risk score was associated with increased NT-ProBNP level in NSTE-ACS patients,measurement of NT-ProBNP is valuable for risk stratification in patients with NSTE-ACS.Key wordsBrain natriuretic peptide;Acute coronary syndrome;Global registry of acute coronary e-

12、vents risk score;Risk assessment非ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS包括非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI和不稳定性心绞痛(UA,其临床表现类型多样,冠状动脉病变程度及血流动力学变化不一,预后差异大1,因此对NSTE-ACS患者早期、快速的危险分层,对决定治疗策略有着重要的意义。全球急性冠状动脉事件注册(GRACE风险评分系统是目前常用的对NSTE-ACS患者进行风险评估的方法,其不足是缺少能够反映神经体液因素及血流动力学变化的指标。脑钠钛/N-末端脑钠钛前体(BNP/NT-ProBNP是一项可反映机体神经体液因素及血流动力学变化的生物标记物,近年来

13、随着对心肌缺血可致心肌收缩力减弱、室壁张力增加,从而促使心肌细胞大量释放BNP的新认识2-4,有关BNP/NT-ProBNP在冠心病尤其是急性冠状动脉综合征(ACS患者中的应用逐渐受到关注。本文探讨在NSTE-ACS患者中,NT-ProBNP与GRACE风险评分系统的相关性。资料与方法研究对象:连续入选2009年9月至2010年5月在我院心内科住院的NSTE-ACS患者。入选标准为:年龄在18 85岁之间的男性或非妊娠女性;临床症状、心电图、心肌标志物检测符合2007年美国心脏病学会(ACC/美国心脏协会(AHA发布的UA/NSTEMI诊断和治疗指南1;冠状动脉造影明确有1支或多支血管狭窄50

14、%。排除标准:ST段抬高心肌梗死;既往有心肌梗死病史;单纯由于冠状动脉痉挛所致变异性心绞痛;慢性心力衰竭(心衰,射血分数<45%;心脏瓣膜病,心肌炎,心肌病;未加控制的心律失常,如持续心房颤动(房颤等,起搏器植入术后;合并严重肝、肾、肺疾病、感染、恶性肿瘤、严重贫血、甲亢及自身免疫病等情况。本研究共入选患者126例,其中UA患者84例,NSTE-MI患者42例。研究方法:NT-ProBNP的检测及基线资料记录:患者入院后采集静脉血,用肝素管抗凝,立即送检,使用我院检验科Dimension自动检测系统测定血浆NT-proBNP浓度,可测量范围10 30000 ng/L;同步进行常规实验室检

15、查,入院后24h内行超声心动图检查;记录患者基线资料。风险评估方法:患者入院后依据临床资料进行风险评估,采用GRACE评分标准中的8项指标(年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、心电图ST段变化、心功能Killip分级、心肌标志物升高及入院时心脏骤停计算患者的积分之和。其中GRACE积分88为低危,89 118为中危,118为高危。统计学方法:采用SPSS13.0软件进行统计学分析。连续变量作正态性检验,符合正态分布或经数据转换后符合正态分布者以均数标准差表示;非正态分布资料采用中位数(M及四分位数间距(P25,P75表示。对计量资料进行组间比较时采用t检验及单因素方差分析;分类变量采用2检验;非参

16、数检验使用秩和检验。双变量之间作线性相关分析。检验水准=0.05,取P<0.05为差异有统计学意义。结果UA组与NSTEMI组的NT-ProBNP及GRACE评分组间比较:2组患者的基线资料见表1。本研究显示,2组患者的NT-ProBNP为非正态分布,作以10为底的对数转换后LgNT-ProBNP符合正态分布,作两独立样本的t检验,组间差异具有统计学意义(P< 0.001,NSTEMI组的LgNT-ProBNP高于UA组。2组患者的GRACE积分均符合正态分布,作两独立样本的t检验,组间差异具有统计学意义(P<0.001, NSTEMI组的GRACE积分值高于UA组(表1。2

17、.NSTE-ACS患者NT-ProBNP水平与GRACE 危险分层的关系:(1将所有NSTE-ACS患者根据GRACE积分进行危险分层(低危组28例,中危组38例,高危组60例,分析对比各组NT-ProBNP水平发现高危组LgNT-ProBNP显著高于中危组(P< 0.001及低危组(P<0.001,而中危组和低危组的LgNT-ProBNP组间差异无统计学意义(P=0.116,表2。(2将所有NSTE-ACS患者按照血浆表1UA 组与NSTEMI 组资料珋x s ,M (P 25,P 75,n (%项目UA 组(n =84NSTEMI 组(n =42P 值年龄/(岁59.8810.

18、5961.4011.570.462男性50(59.532(76.20.064吸烟47(56.023(54.80.899高血压64(76.230(71.40.563糖尿病27(32.116(38.10.506血脂异常64(76.226(61.90.094心率/(次/min 70.3211.5373.8113.040.128血红蛋白/(g /L 141.4215.09140.1716.470.672血小板/(109/L 203.0951.81198.0858.830.626肌酐/(mol /L 79.7719.4393.2121.820.001尿酸/(mmol /L 365.23110.39367

19、.90126.690.903LDL-C /(mmol /L 2.780.92 2.780.760.990HDL-C /(mmol /L 1.090.27 1.130.570.640糖化血红蛋白/(% 5.90(5.60,6.88 5.95(5.60,7.200.617CK-MB /(U /L 14.235.8568.5762.94<0.001cTnI /(ng /L 0.02(0.00,0.077.01(2.24,14.59<0.001左心室舒末内径/(mm 48.00(45.00,51.0048.00(45.75,53.000.514射血分数/(%64.677.4256.9810

20、.93<0.001E /A 比值0.75(0.61,0.920.81(0.65,1.140.334NT-ProBNP /(ng /L 142.90(50.15,283.70747.05(320.15,1792.38(LgNT-ProBNP 2.110.56 2.870.57<0.001GRACE 积分102.7330.44141.4533.13<0.001注:LDL-C :低密度脂蛋白;HDL-C :高密度脂蛋白;CK-MB :肌酸激酶;cTcl :心肌钙蛋白表2不同GRACE 分层之间比较M (Q R ,珋x s 项目低危组(n =28中危组(n =38高危组(n =60N

21、T-ProBNP 90.80(48.03,197.85144.10(49.55,422.83497.30(177.20,1175.08LgNT-ProBNP1.920.512.150.592.700.61表3GRACE 四分位积分比较(珋x s 项目P 25P 26-P 50P 51-P 75>P 75GRACE 积分91.1621.83109.2534.82114.6633.04147.7129.66NT-ProBNP 水平进行四分位数分组,分别为P 25组(n =31、P 26 P 50组(n =32、P 51 P 75组(n =32、>P 75组(n =31,比较各组的GRA

22、CE 积分情况。研究发现P 25组的GRACE 积分显著低于P 26 P 50组(P =0.019、P 51 P 75组(P =0.003、>P 75组(P <0.001;>P 75组的GRACE 积分显著高于P 25组(P <0.001、P 26 P 50组(P <0.001、P 51 P 75组(P <0.001;但P 26 P 50组与P 51 P 75组的GRACE 积分组间差异无统计学意义(P =0.477,表3。进一步将P 25组、P 26 P 50组、P 51 P 75组合并通称为P 75以下组,研究发现P 75以上组中GRACE 高危者有26

23、例,占83.9%;而P 75以下组中,GRACE 高危者34例,占35.8%,对比2组中GRACE 高危患者的比例组间差异具有统计学意义(P <0.001,P 75以上组的GRACE 高危百分比高于P 75以下组。(3UA 及NSTEMI 患者NT-proBNP 水平与GRACE 风险评分的相关性分析:将UA 组与NSTE-MI 组患者的LgNT-ProBNP ,与其GRACE 评分,分别作双变量相关分析,得到UA 组及NSTEMI 组的LgNT-ProBNP 与GRACE 评分的相关系数分别为0.40(P <0.001及0.52(P <0.001,2组的LgNT-ProBN

24、P 与GRACE 评分均呈正相关关系。而所有NSTE-ACS (n =126患者的LgNT-ProBNP 与GRACE 评分亦呈正相关关系(r =0.59,P <0.001,图1。讨论目前对于NSTE-ACS 患者的常用风险评估方法主要有Braunwald 分层、ACC /AHA 分层、心肌梗死中的溶栓治疗(TIMI 风险评分、PURSUIT 评分及GRACE 风险评分等。其中GRACE 风险评分在预测住院期间及出院后6个月、1年的心血管事件风 图1LgNT-ProBNP与GRACE评分相关性险方面要优于其他方法5-8。然而,GRACE评分与其他风险评估方法一样未纳入能够反映机体神经体液

25、因素及血流动力学变化的指标,限制了其在错综复杂的临床情况中的应用。BNP是一种神经激素,当心肌细胞受到牵张时,BNP前体(ProBNP快速释放入血,裂解为活性形式的BNP和无生物活性的NT-ProBNP。BNP具有增加肾小球滤过率,抑制Na+重吸收、利尿、松弛血管平滑肌、减轻心脏负荷及抑制交感系统等生物活性。NT-ProBNP虽无生物活性,但由于其与BNP 为等摩尔释放9,且半衰期较长,体外稳定性强,不受昼夜变化、饮食及日常活动等影响,使其更易于在临床中应用。国内外多项研究10-14发现,BNP/NT-ProBNP既与ACS预后相关,又与冠状动脉病变程度相关,体现了其在评价ACS危险度方面的独

26、特意义。本研究以NSTE-ACS患者为研究对象,并且所有入选患者排除了多种影响NT-ProBNP释放的因素,基线资料中,UA及NSTEMI患者的年龄、男性比例、吸烟、合并高血压、血脂异常、糖尿病的比例、心率、血红蛋白、血小板、尿酸、LDL-C、HDL-C、糖化血红蛋白、左心室舒末内径、E/A比值的组间差异均无统计学意义(P>0.05,NSTEMI组的肌酐虽高于UA组,但本研究已经排除了慢性肾功能不全对NT-ProBNP的影响,因此并无临床意义,2组患者的基线情况具有可比性。UA组射血分数高于NSTEMI 组,这与NSTEMI患者心肌存在部分坏死,对心功能有一定的影响有关。本研究结果发现,

27、NSTEMI组的LgNT-ProBNP高于UA组(2.870.57vs.(2.110.56,P<0.001,与文献15报道一致。本研究结果也显示NSTEMI组的GRACE评分分值高于UA组(141.4533.13vs.(102.7330.44,P<0.001,这主要与NSTEMI患者心肌标志物升高以及部分患者Killip分级在II级以上致使GRACE分值较高有关。关于BNP的释放机制,近年来有多项研究2-4发现,心肌缺血可致使心肌收缩力减弱、室壁张力增加,从而促使心肌细胞大量释放BNP。另外,有动物实验和临床研究16-17表明,一过性的缺血缺氧可直接诱导BNP基因的转录增快和表达的

28、增加,ACS 患者心肌缺血可刺激BNP分泌。这说明ACS患者心肌缺血越重、血流动力学越不稳定,BNP/NT-ProBNP升高越明显。本研究将全部NSTE-ACS患者作GRACE危险分层后发现,高危组患者lgNT-ProBNP高于中低危组,高度的临床风险与NT-ProBNP的明显升高是相关的;而中危组和低危组的LgNT-ProBNP的差异无统计学意义,考虑可能与这2组患者病例数较少有关。将全部NSTE-ACS患者按照血浆NT-ProBNP水平进行四分位数分组后发现,NT-ProBNP水平在P75以上组的GRACE积分分别高于其余3个四分位数组,且P75以上组GRACE高危患者的比例高于P75以下

29、组,提示NT-ProBNP处于较高水平者,其GRACE 分值亦较高,在危险层级中级别较高,更应引起我们的关注。以往在有关BNP/NT-ProBNP与临床常用ACS危险分层之间的相关性研究中,曹雅旻等18研究发现,ACS患者血浆NT-ProBNP浓度与疾病严重程度存在良好的相关性,随着Braunwald分级增高, UA患者血浆NT-ProBNP浓度逐渐增高,这与我们的研究是一致的。另外,经过相关性分析我们发现,无论在UA还是NSTEMI患者中,LgNT-ProBNP与其GRACE积分均有良好的正相关关系,而且对于所有未分组的NSTE-ACS患者,LgNT-ProBNP与GRACE积分也存在良好的

30、正相关关系,体现了NT-ProBNP与GRACE 积分的一致性,可辅助临床医生对疾病的严重程度进行快速判断。苏洪亮等19报道,血浆BNP水平与TIMI危险积分呈正相关(r=0.71,P<0.05,随着TIMI危险积分评分值增加,患者血浆BNP亦逐渐升高,随访期主要心血管事件发生率也增多(P <0.05,这从另一方面提示着BNP/NT-ProBNP与现有ACS风险评估方法之间有着良好的一致性。综上所述,NT-ProBNP是一项能够快速检测、性质稳定、可反映神经体液因素及血流动力学变化的生物标志物,在对NSTE-ACS患者的危险度分层方面有着独特的价值,可对临床现有危险分层方法进行补充

31、,以辅助临床医生对患者进行更科学、准确的早期风险评估。参考文献1Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et al.ACC/AHA2007guidelines for the management of patients with unstable angi-na/nonST-elevation myocardial infarction:A report of the A-merican college of cardiology/American heart association taskforce on practice guidelines(writing co

32、mmittee to revise the2002guidelines for the management of patients with unstable angina/nonST-Elevation myocardial infarction:Developed in collab-oration with the American college of emergency physicians,A-merican college of physicians,society for Academic emergencymedicine,society for cardiovascula

33、r angiography and Interven-tions,and Society of Thoracic Surgeons.J Am Coll Cardiol,2007,50:e1-157.2Marumoto K,Hamada M,Hiwada K.Increased secretion of atri-al and brain natriuretic peptides during acute myocardial ischae-mia induced by dynamic exercise in patients with angina pectoris.Clin Sci(Colc

34、h,1995,88:551-556.3Morita E,Yasue H,Yoshimura M,et al.Increased plasma lev-els of brain natriuretic peptide in patients with acute myocardialinfarction.Circulation,1993,88:82-91.4Hama N,Itoh H,Shirakami G,et al.Rapid ventricular induc-tion of brain natriuretic peptide gene expression in experimental

35、acute myocardial infarction.Circulation,1995,92:1558-1564.5Goncalves PA,Ferreira J,Aguiar C,et al.TIMI,PURSUIT,and GRACE risk scores:sustained prognostic value and interac-tion with revascularization in NSTE-ACS.Eur Heart J,2005,26:865-872.6Ramjane K,Lei Han,Chang Jing,et al.The use of risk scoresfo

36、r stratification of non-ST elevation acute coronary syndrome pa-tients.Exp Clin Cardiol,2009,14:25-30.7孙艺红,胡大一,闰明珠.非ST段拾高急性冠状动脉综合征的预后危险因素与危险评分.中国循环杂志,2006,21:8-11.8Eagle KA,Lim MJ,Dabbous OH,et al.A validated predictionmodel for all forms of acute coronary syndrome:estimating therisk of6-month postd

37、ischarge death in an international registry.JAMA,2004,291:2727-2733.9Mair J,Hammerer-Lercher A,Puschendorf B.The impact of car-diac natriuretic peptide determination on the diagnosis and man-agement of heart failure.Clin Chem Lab Med,2001,39:571-588.10De Lemos JA,Morrow DA,Bentley JH,et al.The prognosticvalue of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronarysyndromes.N Engl J Med,2001,345:1014-1021.11Heeschen C,Hamm CW,Mitrovic V,et al.N-terminal pro-B-type natriuretic