专科护理手术室质量评估细则(一级医院)

1、专科护理手术室质量评估细则（一级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室管理1.建筑布局合理，分区明 确、标识清楚，符合功能 流程合理和洁污区域分开 的基本原则。51.现场查看1.建筑布局不合理扣0.5分；功能流程不合 理、洁污区域不分各 扣2分2.手术室设护士长，护士长 应当具备护师及以上专业 技术职务任职资格和 3年 及以上手术室工作经验， 具备一定管理能力。32.场询问和查阅有 关资料2.未设护士长扣2分； 护士长学历、工作经 历、职称不符合每项扣0.5分3.手术至应兀成护理部 年度工作要求，并就科室 重大事项和不良事件及 时向护理部报告。13.现场询问及查资 料3.无相关资料扣0

2、.5分4.手术室有明确的年度工 作计划和目标，各类计划 能在手术室护理工作中体 现和落实。44.查资料4.无手术至的年度工 作计划不得分；目标 不明确，有计划无实 际实施过程记录扣0.5分5.手术室护士配备符合 护士条例，护士人数与手 术台之比至少达到1 :2-3。55.现场查看资料5.护士配备不足扣1分6.手术室护士必须持有护 士注册执业证。56.现场询问和查阅有关资料6. 一人无护士执业证 扣3分7.实行手术室准入制度及 夜班准入制度，有培训考 核及档案。（培训计划、理 论考核、操作考核）27.现场询问和查阅有关资料7.无相关制度扣1分； 一人不符合准入条件 扣0.5分；一人不符 合夜班准

3、入扣1分， 无培训考核扣0.5分8.有完善的各类各级岗位 职责，相关人员掌握并依 职责开展工作。38.现场询问及查资 料，抽查至少2名护 理人员询问其相应 的工作职责8.各类各级岗位职责 缺一项扣 0.5分；职 责与实际不符扣0.5分；一人不掌握扣0.5 分评估项目评估要素分值评估方法评分标准9.有护理人力资源调配的 应急预案。19.现场询问及查资 料9.无应急预案扣1 分10.有针对科室特点的人员 培训计划，培训层次明确 合理。按要求完成医院的 培训计划。410.查资料10.各级别护士的培训计划和实施记录缺一项扣0.5分规章制度及 工作指引建立完善的各项规章制度 手术室核心工作制度：人 员进

4、出管理制度（参观制 度等）；消毒隔离制度；查 对制度；病人安全管理制 度；物品清点制度；标本 处理制度；手术器械管理 制度；交接班制度等； 根据医院情况建立并完 善其他相关的手术室工作 制度； 有停水停电、火灾地震台 风、批量伤员手术等各种突 发事件的应急处理预案； 建立急诊绿色通道。12检查资料及现场提问1-2名护理人员对核心制度及应急处理预案（抽查1-2项）的掌握情况缺一项核心制度及应 急预案扣1分；。制 度与实际不符1分， 一人不掌握扣0.5分专 科 护 理 质 量护理质量与工作流程1.巡回护士工作质量评 估：病人交接、术前评估、 术前准备及患者核对；术 中环境维持及术中配合护 理质量；

5、手术过程与病人 有交流及人文关怀；术后 评估、麻醉复苏护理质量； 护理文件书写质量等。51.现场抽查及查阅 有关记录1. 一个环节不符合无 菌、安全或相关质量 标准扣0.5分2.器械护士工作质量评 估：外科刷手质量；器械 台准备质量；术中配合质 量；术后器械物品处理质 量等。52.现场抽查2. 一项不符合无菌、 安全或相关质量标准扣0.5分3.急救工作质量评估：急 救设备、药品、物品，急 救知识与技能。53.现场检查，查考护 理人员的急救知识 与技能3. 一项不合格扣0.5分评估项目评估要素分值评估方法评分标准4.各项工作流程合理。54.现场检查：包括器 械护士工作流程、巡 回护士工作流程、接

6、 送病人工作流程、器 械处理流程等4. 一项流程不符合无 菌、安全或相关质里 标准，存在安全隐患 扣扣2分安全管理1.手术标本安全有手术标本管理制度及标本的 保存、登记、送检流程， 有效防止标本差错。21.现场查看或提冋1.无制度或流程指引 扣1分未实施或落实不到位扣0.5分2.确保手术患者、部位、 术式和用物的正确建立手术安全核查制度，与临 床科室等有关部门共冋实 施。22.现场查看或提冋2.无制度或流程指引 扣1分未实施或落实不到位扣0.5分3.手术患者体位安全根据手术需要安置合适体 位，防止因体位不当造成 患者的皮肤、神经、肢体 等损伤。23.现场查看或提冋3.无制度或流程指引 扣1分未

7、实施或落实不到位扣0.5分4.术中安全用药建立手术中安全用药制度，并严 格实施。14.现场询问和查阅有关资料4.无制度或流程指引 扣1分未实施或落实不到位扣0.5分5.建立并实施手术物品清 点制度，物品清点方法正 确。25.现场询问和查阅有关资料5.无制度或流程指引 扣1分未实施或落实不到位扣0.5分6.术中安全管理 加强手术 安全管理，防止患者坠床， 管道脱落，妥善保管和安全 使用易燃易爆设备、设施及 气体等，有效预防患者在手 术过程中的意外灼伤。16.现场查看6. 一项不合理扣0.5分7.严防手术患者低体温建 立防低体温指引，并对护 士进行术中保暖知识及 工具使用的相关培训。17.现场查看

8、、抽查7.无指引扣0.5分；未培训或操作不正确扣0.5分评估项目评估要素分值评估方法评分标准8.手术植入物安全植入物使用符合国家消毒规范 要求，手术护理记录单应 记录应可追溯到产品名 称、型号、数量、生产厂 商、供应商。18.现场检查、提冋8. 一处不合理扣0.5分9.确保工作人员职业安全 建立及实施职业安全及 防护制度，提供足够的个 人防护用具，并对工作人 员进行相关培训。29.现场检查9.无工作制度或防护 设备不得分；未培训 扣0.5分；现场发现 一人违反操作规程扣0.5分10.病人的转运安全病人的转运与交接符合规范要 求，做好转运前的评估与 应急准备，选择合适的转 运工具与方式110.现

9、场检查10. 一项不合格扣0.5分医院感 染与预防控制1.有制定针对手术室特点 的医院感染管理制度及相 关的工作指引，包括一般 手术器械的处理指引、特 殊手术器械尤其是需要在 手术室清洁灭菌器械的处 理指引、特殊感染手术工 作指引、外来器械处理指 引等，工作流程符合感染 控制与标准预防要求并严 格实施。21.现场核查资料及 现场查看执行情况1.资料一项不合要求 扣0.5分；现场发现 一人违反操作规程扣0.5分2.手术使用的无菌医疗器 械和敷料等用品应当达 到无菌要求，存储符合规 范要求，术后器械物品处 理符合规范要求 一次性使用的无菌医 疗器械、器具不得重复使 用； 使用无菌物品和器械 前，应

10、确认所使用的器械52.现场查看工作流 程、查看火菌效果监 测本2. 一项不符合扣0.5分评估项目评估要素分值评估方法评分标准物品是否处于火菌有效 状态； 进入无菌区和清洁区域 的物品、药品，应当拆除 外包装后进行存放，设 施、设备应当进行表面的 清洁处理； 使用后的手术器械物品 处理符合规范要求，重点 监测特殊手术器械尤其 是需要在手术室清洁灭 菌的器械处理流程； 外来器械处理符合规范 要求； 紧急状态下的器械准备 与火菌流程符合规范要 求。3.手卫生设施及医务人 员手卫生符合外科手卫生 设施与外科手消毒的要 求。23.查看刷手间设施， 抽查至少2名医务 人员刷手操作3. 一处达不到要求扣0.

11、5分；一人次不规范扣0.5分4.特殊感染手术安排与处 理符合要求手术时严格执行标准预防原则并根据致病微生物的传播 途径采取相应的隔离措 施，加强医务人员的防护， 手术结束后，应对手术间 环境及物品、仪器等进行 终末消毒。14.查看手术通知单， 现场查看个人防护 及隔离措施，提问至 少2名医务人员对 特殊感染手术的安 排与处理流程4.择期手术通知单 未注明感染情况扣0.5分，传染病或需 隔离患者手术未按 要求采取隔离措施 者不得分； 1人回答不正确扣0.5 分； 个人防护不符合要求扣0.5分5.环境管理：手术间的温 湿度符合要求，环境的清 洁消毒符合感染控制标准（如设有洁净手术部，其 管理、质量评价及监测工 作应当达到相关规范的要35.现场检查5. 一项不合要求扣0.5分评估项目评估要素分值评估方法评分标准求）,不同区域的清洁工具 有明显标志。手术室用物 保持整齐、清洁，物面无 尘，地面无碎屑、无污迹。6.按医院感染管理办法 要求微生物学监测，有登 记、监测结果符合要求， 对不合格情况有处理措施 及记录。26.查看手术至各种 监测资料；现场监测 含氯消毒液、戊二醛 等6. 一项不合要求扣0.5分7.手术后的废弃物严格按 照医疗废物管理条