神经系统解剖、生理及病损的定位诊断

1、神经系统解剖、生理及病损的神经系统解剖、生理及病损的定位诊断定位诊断 山东大学第二医院神经内科 来超大脑损害的定位诊断大脑损害的定位诊断大脑半球大脑半球 优势半球：语言、逻辑思维、分析综合、计算等方面占优势 非优势半球：音乐、美术、综合能力、空间、几何图形和人物面容的识别及视觉记忆功能等方面占优势。大脑损害的定位诊断大脑损害的定位诊断大脑半球大脑半球 额叶额叶:外侧面以中央沟与顶叶分界； 底面以外侧裂与颞叶分界； 内侧面以扣带沟与扣带回分界； 功能：精神和语言、随意运动有关 大脑损害的定位诊断大脑损害的定位诊断大脑半球大脑半球额叶主要功能区： 皮质运动区 运动前区：椎体外系的皮质中枢 皮质侧视

2、中枢 书写中枢 运动性语言中枢（Broca区） 额叶前部：记忆、判断、抽象思维、 情感、冲动行为大脑损害的定位诊断大脑损害的定位诊断大脑半球大脑半球大脑损害的定位诊断大脑损害的定位诊断大脑半球大脑半球大脑损害的定位诊断大脑损害的定位诊断大脑半球大脑半球 额叶病变临床表现 1、外侧面：精神障碍、癫痫、瘫痪、强握反射、凝视、书写障碍、运动性失语 2、内侧面：旁中央小叶对侧膝以下瘫痪 伴有尿便障碍 3、底面：饮食过量、胃肠蠕动多尿、高热等大脑损害的定位诊断大脑损害的定位诊断大脑半球大脑半球 顶叶：前面以中央沟与额叶分界； 后面以顶枕沟和枕前切迹连线与枕叶分界； 下面以外侧裂与颞叶分界 功能：感觉、空

3、间构象、语言形成（左侧）大脑损害的定位诊断大脑损害的定位诊断大脑半球大脑半球顶叶功能分区： 皮质感觉区 运用中枢：优势半球缘上回复杂技巧 视觉性语言中枢：角回阅读中枢大脑损害的定位诊断大脑损害的定位诊断大脑半球大脑半球顶叶病损临床表现及定位诊断 1、中央后回和顶上小叶：刺激性、破坏性 2、顶下小叶体象障碍 3、优势半球角回Gerstmann syndrome 4、优势半球缘上回失用症大脑损害的定位诊断大脑损害的定位诊断大脑半球大脑半球 颞叶：以外侧裂与额、顶叶分界 后与枕叶相邻 主要功能区：1、Wernicke区：优势半球颞上回后部2、听觉中枢3、嗅觉中枢4、颞叶前部：记忆、联想、比较等5、颞

4、叶内侧：边缘系统记忆、精神、行为、内脏更能有关大脑损害的定位诊断大脑损害的定位诊断大脑半球大脑半球颞叶损伤表现及定位诊断 感觉性失语 Wernicke区 命名性失语优势半球颞中回后部 幻嗅、幻味颞叶钩回（嗅觉中枢） 记忆障碍、错觉、自动症、情感异常、内脏症状海马 精神症状、人格改变优势半球颞叶广泛损害 象限盲颞叶深部视辐射纤维和视束受损大脑损害的定位诊断大脑损害的定位诊断大脑半球大脑半球枕叶：顶枕沟和枕前切迹连线后方视觉 损害视觉障碍 全盲双侧视觉中枢 偏盲一侧视觉中枢，黄斑回避 对侧同向性上象限盲舌回 对侧同向性下象限盲楔回 视物变形顶枕颞交界区大脑损害的定位诊断大脑损害的定位诊断大脑半球大

5、脑半球 岛叶：外侧裂深面内脏感觉和运动 边缘叶：半球内侧面位于胼胝体周围和侧脑室下角底壁，包括隔区、扣带回、海马回、海马旁回、钩回 参与高级神经、精神（情绪和记忆等）、内脏活动。大脑损害的定位诊断大脑损害的定位诊断内囊内囊 解剖结构 病损表现1、完全性内囊损害：三偏征2、部分性内囊损害大脑损害的定位诊断大脑损害的定位诊断基底节基底节 位于大脑白质深部，主要由尾状核、豆状核、屏状核、杏仁核组成，另外，红核、黑质、丘脑底核也参与基底节系统的组成。 椎体外系的中继站basal ganglia大脑损害的定位诊断大脑损害的定位诊断基底节基底节病损特点 1、新纹状体病变：肌张力减低-运动过多 壳核舞蹈样动

6、作； 尾状核手足徐动症； 丘脑底核偏侧投掷 2、旧纹状体及黑质病变：相反大脑损害的定位诊断大脑损害的定位诊断间脑间脑 两侧大脑半球之间联系大脑及脑干 前以室间孔与视交叉上缘的连线为界 下方与中脑相连 两侧为内囊 内侧面为第三脑室 包括丘脑、上丘脑、下丘脑、底丘脑大脑损害的定位诊断大脑损害的定位诊断间脑间脑丘脑病损表现及定位诊断 丘脑综合症：对侧感觉缺失和（或）刺激症状，对侧不自主运动，可有情感与记忆障碍。 丘脑外侧核群：对侧偏身感觉障碍 丘脑至皮质下神经核的纤维联系受损：面部表情分离性运动障碍。 丘脑外侧核群与红核、小脑、苍白球的纤维联系受损对侧偏身不自主运动 丘脑前核与下丘脑及边缘系统的纤维

7、联系受伤：情感障碍（情绪不稳定，强哭、强笑）大脑损害的定位诊断大脑损害的定位诊断间脑间脑下丘脑病损表现及定位诊断1、视上核、室旁核及其纤维束中枢性尿崩症2、下丘脑散热、产热中枢体温调节障碍3、饱食、摄食中枢摄食异常4、下丘脑视前区与后区网状结构睡眠觉醒障碍5、腹内侧核和结节区生殖与性功能障碍6、下丘脑后区和前区自主神经功能障碍（交感及副交感中枢）大脑损害的定位诊断大脑损害的定位诊断间脑间脑上丘脑主要结构：松果体、缰连合、后连合上丘脑病损表现及定位诊断松果体肿瘤：Parinaud综合症1、瞳孔对光反射消失2、眼球垂直同向运动障碍：向上凝视麻痹3、神经性聋4、小脑性共济失调大脑损害的定位诊断大脑损

8、害的定位诊断间脑间脑底丘脑主要结构：丘脑底核椎体外系一部分底丘脑病损表现及定位诊断对侧以上肢为重的舞蹈运动偏身投掷脑干损害定位的诊断脑干的解剖结构和功能 、脑干神经核 、传导功能（感觉、运动） 3、 脑干网状结构脑干损害定位的诊断功能功能 意识-觉醒的维持 反射功能（肌张力、平衡、咳嗽、眼球运动、光反射等） 基本的生命中枢脑干损害定位的诊断延髓延髓背外侧综合症（Wallenberg syndrome）:小脑后下动脉、椎基底动脉、外侧延髓动脉 前庭神经核 疑核及舌咽、迷走神经 绳状体及脊髓小脑束、部分小脑半球 交感神经下行纤维Horner综合症、 三叉神经脊束核、脊髓丘脑束脑干损害定位的诊断延髓

9、延髓中腹侧综合症（Dejerine syndrome） 舌下神经核 椎体束 内侧丘系：对侧肢体触觉、位置觉、振动觉减退或消失脑干损害定位的诊断脑桥脑桥腹外侧综合症（Millard-Gubler syndrome）：小脑下前动脉阻塞 展神经 面神经 椎体束 脊髓丘脑束 内侧丘系脑干损害定位的诊断脑桥脑桥腹内侧综合症（Foville syndrome）： 脑桥旁正中动脉阻塞 展神经 面神经 桥脑侧视中枢 内侧纵束 椎体束脑干损害定位的诊断脑桥脑桥被盖下部综合症脑桥被盖下部综合症（Raymond-Cestan syndrome） 前庭神经核 展神经 面神经 内侧纵束 小脑中、下脚 脊髓丘脑侧束 内侧

10、丘系 交感神经下行纤维脑干损害定位的诊断脑桥 闭锁综合症：基底动脉脑桥分支双侧闭塞 意识清楚，无言语，仅眼球能运动，双侧病理征阳性脑干损害定位的诊断中脑 Weber syndrome： 动眼神经 椎体束 额桥束、皮质核束脑干损害定位的诊断中脑 中脑被盖腹内侧红核综合症（Benedikt syndrome）动眼神经红核舞蹈、手足徐动、共济失调黑质肢体震颤、强直内侧丘系小脑病损的定位诊断小脑的基本功能小脑的基本功能 、绒球小节叶、绒球小节叶 躯体平衡、肌张力的调节 、旧小脑、旧小脑 接受脊髓的非意识性 本体感觉冲动调节肢体的 协调运动和维持肌张力 、新小脑、新小脑 受大脑皮层的影响，协调肢体的精细

11、运动小脑病损的定位诊断 小脑的纤维联系 传入：脊髓小脑束、前庭小脑束、脑桥小脑束、橄榄小脑束 传出：齿状核红核脊髓束、齿状核红核丘脑束、顶核脊髓束小脑损害的表现小脑损害的表现 小脑吲部损害：躯干性共济失调 小脑半球损害：肢体共济失调、眼球震颤、语言障碍、肌张力障碍脊髓病损的定位诊断脊髓的解剖 C1C8 T1T12 L1L5 S1S5 Co脊髓病损的定位诊断 灰质 白质： 上行：薄束和楔束、脊髓小脑束、脊髓丘脑束 下行：皮质脊髓束、红核脊髓束、前庭脊髓束、网状脊髓束、顶盖脊髓束、内侧纵束脊髓病损的定位诊断脊髓反射 牵张反射 屈曲反射不完全性脊髓损害 前角：下运动神经元 后角：感觉 中央管附近：分

12、离性感觉障碍 侧角：交感神经中枢（C8T1Horner征） 副交感中枢S24膀胱直肠、性功能障碍 前索 后索 侧索 脊髓束性损害 脊髓半侧损害：脊髓半切综合症脊髓横贯性损害 脊髓炎及脊髓压迫症 感觉、运动、尿便障碍 脊髓休克脊髓横贯性损害 1、高颈髓(C14)：四肢上运动神经元瘫、呼吸受累 2、颈膨大（C5T2） 3、胸髓（T312）：Beevor征 4、腰膨大（L1S2） 5、圆锥（S35和尾节）：无下肢瘫痪，鞍状痛觉减退，真性尿失禁 6、马尾：单侧，不对侧，根痛，括约肌障碍不明显。脑动脉 颈内动脉：前2/3，分为颈部、岩部、海绵窦部、前床宊部。分支：眼、脉络膜前、后交通、大脑前、大脑中动脉

13、。 椎动脉：脊髓前、后动脉、小脑下后动脉 基底动脉：小脑下前、迷路动脉、脑桥动脉、小脑上动脉、大脑后动脉 Willis环脑动脉病损表现及定位诊断颈内动脉主干 黑蒙 Horner征 对侧三偏征 优势半球失语 非优势半球体象障碍脑动脉病损表现及定位诊断大脑中动脉 主干：三偏征，失语或体象障碍，意识障碍 皮质支：上分支对侧偏瘫和感觉缺失，失语或体象障碍。下分支失语（感觉性、命名性），行为异常，无偏瘫 深穿支：三偏征，优势半球皮质下失语脑动脉病损表现及定位诊断大脑前动脉 主干：偏瘫，以下肢为重，轻度感觉障碍，排尿障碍，精神障碍，优势半球出现上肢失用及Broca失语。 皮质支：对侧下肢远端偏瘫，可伴感觉

14、障碍，对侧下肢短暂性共济失调、强握反射及精神症状。 深穿支：对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫脑动脉病损表现及定位诊断大脑后动脉 主干：三偏征，丘脑综合症，优势半球失语 皮质支：皮质盲、偏盲或象限盲，视觉失认，视幻觉，命名性失语 深穿支：红核丘脑综合症，丘脑综合症，Weber综合症，Benedikt综合症脑动脉病损表现及定位诊断基底动脉 主干：脑神经、椎体束、小脑 基底动脉尖：小脑上和大脑后动脉，分布中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧、枕叶 内听动脉 中脑支：Weber综合症或Benedikt综合症 脑桥支：Millard-Gubler 脑桥旁正中动脉：Foville综合症 小脑上动脉：脑桥上部外侧综

15、合症脑动脉病损表现及定位诊断椎动脉 小脑下后动脉Wallenberg综合症脑静脉 大脑浅静脉：大脑上、大脑中、大脑下静脉 大脑深静脉：大脑内静脉、大脑大静脉脊髓血管 动脉：脊髓前动脉、脊髓后动脉、根动脉 脊髓静脉：脊髓前静脉和脊髓后静脉椎静脉丛延髓静脉相通脊髓血管病损表现及定位诊断 脊髓前动脉综合症：上运动神经元瘫，分离性感觉障碍，膀胱直肠功能障碍。 脊髓后动脉综合症：深感觉障碍 中央动脉综合症：下运动神经元瘫，无感觉障碍和椎体束损害。脑神经 嗅神经 特殊内脏感觉神经 鼻腔粘膜内嗅细胞嗅球嗅中枢（颞叶钩回、海马前回及杏仁核） 一部分经过内侧嗅纹和中间嗅纹终止于胼胝体下回及前穿质 唯一不在丘脑换

16、神经元，而将神经冲动直接传到皮质的感觉通路脑神经嗅神经 1、嗅中枢病变：幻嗅 2、嗅神经、嗅球、嗅束病变：嗅觉障碍 3、鼻腔局部病变脑神经视神经 视神经损害：同侧视力下降或全盲。 视交叉损害：外侧部同侧眼鼻侧视野缺损 正中部双眼颞侧偏盲 整个全盲 视束损害：双眼对侧视野同向性偏慢 视辐射损害：同向偏盲，象限盲 视中枢损害：偏盲，象限盲，幻视，视觉失认脑神经视神经 视乳头水肿视神经萎缩脑神经动眼、滑车、外展神经 周围性眼肌麻痹 核性性眼肌麻痹：双侧受累、临近结构、分离性眼肌麻痹 核间性眼肌麻痹：内侧纵束综合症 前核间性眼肌麻痹 后核间性眼肌麻痹 一个半综合症 核上性眼肌麻痹：水平注视麻痹、垂直注

17、视麻痹动眼神经核性与核下性麻痹的鉴别 特征 动眼神经核性麻痹 动眼神经核下性麻痹损伤范围中脑中线两侧，多为双侧受累 多为单侧损伤程度 核群较分散，多呈部分性损害，分离性眼肌麻痹 完全性损害，全眼肌麻痹眼轮匝肌部分纤维至面神经核，可伴眼轮匝肌麻痹不伴瞳孔括约肌不累及E-W核，瞳孔括约肌正常受累其他结构有脑干临近结构受累表现有动眼神经临近结构受累表现不同眼肌麻痹导致复视真像、假像不同部位损害所致瞳孔改变 瞳孔缩小：颈上交感神经、Horner征、桥脑病变、镇静药物中毒。 瞳孔散大：动眼神经麻痹。 瞳孔光反射异常 辐辏及调节反射异常 阿-罗瞳孔：光反射存在，调节反射消失，神经梅毒，偶见于多发性硬化，带

18、状疱疹 艾迪瞳孔强直性瞳孔脑神经三叉神经 三叉神经周围性损害： 三叉神经半月节和三叉神经根病变 三叉神经分支的病变三叉神经核性损害： 感觉核：分离性感觉障碍； 洋葱皮样分布 运动核：咀嚼肌脑神经面神经 上运动元损伤中枢性面神经麻痹 下运动元损伤周围性面神经麻痹 1、面神经管前损害： 面神经核损害 膝状神经节损害（舌前2/3味觉障碍及泪腺、唾液腺分泌障碍，听觉过敏，耳后疼痛，鼓膜和外耳道疱疹Hunt syndrome） 2、面神经管内损害（舌前2/3味觉障碍及泪腺、唾液腺分泌障碍、听觉过敏） 3、茎乳孔以外病变：周围性面瘫 周围性面瘫与中枢性面瘫的鉴别 1、瘫痪程度 2、症状表现 3、恢复速度

19、4、常见病因脑神经前庭蜗神经 蜗神经听力障碍和耳鸣 前庭神经眩晕、眼球震颤及平衡障碍脑神经舌咽迷走神经 真性与假性球麻痹鉴别脑神经舌咽迷走神经 舌咽神经麻痹：咽部感觉减退或丧失、咽反射消失、舌前1/3味觉丧失和咽肌轻度瘫痪。 迷走神经麻痹：声音嘶哑、构音障碍、软腭不能提升、吞咽困难、咳嗽无力、心动过速等脑神经副神经 一侧副神经核或其神经损害：颈静脉孔综合症 双侧副神经核或其神经损害：头后仰脑神经舌下神经 核上性 核性及核下性周围神经 见周围神经概述肌肉 神经肌肉接头 肌肉损伤运动系统 上、下运动神经元性瘫痪的鉴别 中枢性（上运动神经元）瘫痪中枢性（上运动神经元）瘫痪 周围性（下运动神经元）瘫痪

20、周围性（下运动神经元）瘫痪一个以上肢体动作瘫痪一个以上肢体动作瘫痪个别或几个肌群受累个别或几个肌群受累瘫痪肢体无肌肉萎缩（可废用性萎瘫痪肢体无肌肉萎缩（可废用性萎缩）缩） 明显萎缩明显萎缩肌张力痉挛性增高肌张力痉挛性增高肌张力减低或消失肌张力减低或消失深反射亢进深反射亢进深反射减弱或消失深反射减弱或消失病理反射阳性病理反射阳性病理反射阴性病理反射阴性运动系统上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 单瘫单瘫 偏瘫偏瘫 交叉瘫交叉瘫 截瘫截瘫运动系统下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪 脊髓前角细胞脊髓前角细胞 前根前根 神经丛神经丛 周围神经周围神经感觉系统 神经干型感觉障碍神经干型感觉障碍 末梢型末梢型 后根型后根型 髓内型：后角、后索、侧索、前连合、脊髓半切、髓内型：后角、后索