良性阵发性位置性眩晕诊断与治疗

1、专题笔谈良性阵发性位置性眩晕诊断与治疗单希征文章编号:1005-2194(2011)06-0418-03 中图分类号:R5 文献标志码:A提要:文章回顾了国内外对良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的研究历程,提出了三个重要的突破:对BPPV高发病率的充分认识;手法复位治疗取得了良好效果;BPPV诊断治疗设备的诞生。文章对BPPV的诊断与复位治疗的方法和进展进行讨论,介绍了BPPV诊疗系统的基本构成和功能,该系统进行全自动化的诱发试验和定位定量定速复位治疗的基本方法及其优势。介绍了后半规管和前半规管360 的合理化复位方法。提出了今后对BPPV研究的方向和任务。关键词:眩晕;耳石复位治疗;良性阵发

2、性位置性眩晕;前庭疾病Diagnosisandtreatmentofbenignparoxysmalpositionalvertigo. SHANXi zhen.TheInstituteofDiz zness,GeneralHospitalofChinesePeople sArmedPoliceForces,Beijing100039,ChinaSummary:Thispaperelucidatedonthediagnosisandtreatmentofbenignparoxysmalpositionalvertigo(BP PV),andpointedoutthreemajorbreakth

3、roughsbasedonareviewofBPPVresearchworldwide.TheseincludeafullawarenessofhighBPPVincidence,favorableefficacyachievedbymaneuverrepositionandinventionofanoveldeviceforBPPVdiagnosisandtreatment.Inthispaper,advancesinthediagnosisandmanipulativereductionofBPPVwereaddressed.Moreover,thebasiccomponentsandfu

4、nctionsofasystemforBPPVdiagnosisandtreat ment,aswellastheinstructionsandadvantagesofthesysteminfull automaticprovocationtestandinpositioned,quantitativereductiontreatmentwereillustrated.Inaddition,therationalreductionmethodsof360 degreeposteriorandanteriorsemicircularcanalswereintroduced.Thisstudyal

5、soshedlightonthedirectionandmissionforfutureresearchonBPPV.Keywords:vertigo;canalithrepositioningprocedure;benignparoxysmalpositionalvertigo;vestibulardiseases单希征,主任医师、教授。武警总医院耳鼻咽喉头颈外科主任,中美眩晕病研究所所长。兼任武警部队耳鼻咽喉头颈外科专业委员会主任委员,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科专业委员会委员及多家杂志编委。在头颈外科、睡眠呼吸暂停综合征的手术治疗等方面均有较深厚造诣。研究眩晕病近30年,取得了多项重要突破

6、。著有 临床眼震图学 一书。发表论文100余篇,先后8次获得全军科技进步奖和医疗成果奖,获13项国家专利,4次科研立功。良性阵发性位置性眩晕(BPPV)约占全部眩晕性疾病的1/3。由于对其高发病率的充分认识和复位治疗能收到立竿见影的效果而使这一疾病的诊断与治疗成为当今时代作者单位:武警总医院耳鼻咽喉头颈外科中美眩晕病研究所,北京100039:t com眩晕性疾病研究的一个重要突破。因此,充分了解和认识BPPV,掌握复位治疗的方法,推广和普及这一重要成果,解除眩晕患者的痛苦,成为广大医师的重要任务。1 BPPV研究的历程和三大重要突破1 1 对BPPV高发病率的充分认识 近年来对BPPV有了充分

7、认识,是以耳科为主的国内外专家在临床实践中认真观察所取得的成果。早在1921年Barany首先报道了本病,直到1952年,Dix和Hallpice首先系统地描述了BPPV的特征,提出Dix Hallpike诱发试验,以此来诊断BPPV,形成了BPPV诊断的基本依据,也是至今公认的BPPV诊断金标准。由于该病可以明确诊断,因此对其发病率有了逐步的认识:BPPV是眩晕性疾病中最常见的一种,约占所有眩晕的1/3,它的终生发病率为2 4%,年发病率为0 6%1。照此计算,北京每年有10万人发病,全国有780万人发病。如此高的发病率过去未被充分认识,因此未对该病给予足够重视。近年来认识到这一高发病率的疾

8、病,使人们思想上有了一个根本性的改变,充分重视这一疾病,能,这2011年6月第31卷第6期 中国实用内科杂志419长期临床实践取得的重要进展。1 2 BPPV手法复位治疗取得良好效果 BPPV良好的手法复位治疗效果,基于其基本理论的探索和突破。1969年,Schuknecht经过认真研究,提出了嵴顶结石症学说,发现生前患有BPPV的患者后半规管的壶腹嵴嵴顶上黏附有致密的碱性颗粒,这些颗粒增加了嵴顶的密度,使嵴顶与内淋巴液间的密度差发生了变化,使其敏感性增高,当头位改变时产生刺激,引起眩晕和眼震。1979年,Hall提出了管结石症学说,1980年Epley使这一学说理论化,认为半规管腔内淋巴中存

9、在一些细小的漂浮沉积物,当某个头位时,这些沉积物受重力影响牵动内淋巴,使流体力学发生改变而刺激壶腹嵴的毛细胞引起眩晕和眼震。根据这些理论,1988年Semont设计了管石解脱治疗法,收到了较好的临床治疗效果。1992年,Epley提出管石复位治疗法并得到了认可和应用。目前这些治疗方法在国内外逐渐普及应用,国内的耳鼻咽喉科和神经内科医师应用较多。经验丰富的医师一次复位成功率可达80%,经过两次以上复位成功的10%以上。1 3 BPPV诊断治疗设备的诞生 尽管BPPV手法复位治疗取得良好疗效,但毕竟是一种较为粗糙的治疗方法,诱发试验的速度究竟多少,复位的速度是多少,怎样准确的掌握其角度,完全靠个人

10、经验。经验不足必然影响治疗效果。有明显颈椎病、腰椎病的患者、过度肥胖者,无法进行诱发试验和手法复位治疗。因此,要达到精确治疗,必然需要一种医疗设备。国内外专家同时意识到这个问题。2003年,美国研制了手动三维滚轮耳石复位仪,并获得了美国专利,同年中国研制了手动三维滚轮耳石复位系统,获得中国专利。2008年笔者研制了全自动化耳石复位系统,称SRM 4BPPV诊疗系统,可定量定速定位的进行全自动化耳石诊断与复位,实现了手法复位不能达到的360 合理化复位治疗。并能进行眼震电图检查和前庭功能康复训练。美国也研究成功了全自动化的耳石诊断复位系统,仅限于耳石的诊断与治疗。研制过程中中美学者互不通信,没有

11、互相参照,外形完全不一样,但基本原理相同。这一医疗设备的诞生,使BPPV的诊断与治疗实现了自动化、精确化。SRM 4BPPV诊疗系统经过临床验证,达到了更好的治疗效果,与手法复位差异有统计学意义。这是BPPV研究的第三个重要突破2眩晕的诊断依据和疗效评估 的基本标准。2006年贵阳会议重新进行了修订,该标准把BPPV分为四种类型:后半规管BPPV、前半规管BPPV、外半规管BPPV、混合型BP PV3。诊断BPPV的变位试验方法:确定后或前半规管BPPV方法为Dix Hallpike或Sid lying试验、确定外半规管BPPV方法为Rollmaneuver试验即滚转试验。该标准对变位试验眼震

12、特点的判断进行了规范,并制定了诊断依据和疗效评定标准。该标准对指导BPPV的诊断和治疗起到重要作用,但是仍需细化,需要再次修订。2 2 BPPV的诊断 目前国内仍把Dix Hallpike试验和滚转试验作为BPPV诊断的金标准,但诱发性眼震的判断在此基础上又积累了丰富的经验,逐渐被细化,如外半规管的眼震特点:水平半规管管结石症双侧变位均可出现向地的水平性眼震,眼震大的一侧应为病变侧,嵴帽结石症出现背地性的水平眼震,眼震小的一侧为病变侧。仍有很多问题需要研究,如垂直半规管的眼震特点:诱发性眼震为离地性扭转性眼震是对侧前半规管的管结石症还是同侧后半规管的嵴帽结石?前半规管的诱发试验可以在诊断治疗B

13、PPV的医疗仪器上实现,手法试验不易实现。由于手法诱发试验的不标准性给诱发性眼震的大小、持续时间等产生重要影响,因此对诱发性眼震的判断标准产生影响。标准化的定量定速定位必须依靠BPPV诊断治疗仪器。仪器的普及推广应用具有重要意义。2 3 BPPV的复位治疗 Epley复位法是垂直半规管管结石症的常用治疗方法,1992年由Epley提出,以左后半规管为例,按照Dix Hallpike法诱发出眩晕和眼震,眩晕和眼震消失后12min,将头右回转45 ,经短暂停留后,头与身体同时向右转135 ,此时鼻尖朝下,经短暂停留后坐起,头前倾20 坐20min。Lempert复位法是水平半规管管石复位的常用方法

14、,也称Barbecue翻滚法。患者由坐位迅速平卧健耳向下稍作停留,身体向健侧翻转成俯卧位面部朝下,经短暂停留后继续翻转侧卧于患侧,经短暂停留后慢慢坐起。两种复位方法均需要快速的变换体位,复位前和患者沟通好以达到良好的配合。Gufoni复位法是背地性水平眼震(嵴顶结石症)较为有效的治疗方法。患者由坐位突然向患侧侧卧位,经暂停留眩晕和眼震消失后,头向健侧转45 ,眩晕消失后坐起,可以反复进行。这是一种较新颖的方法,强调试验时头与床接触时的振动而产生效果。甚至有时将头与床反复接触振动,以使嵴顶的结石脱落。嵴帽结石症复位比较困难,往往需多次进行而逐步取得效果。Semont法是治疗后半规管嵴顶结石症的常

15、用方法。患者端坐于检查床上,扶患者头部让其快速侧卧于患侧,头低垂并向健侧转头45 ,待眩晕和眼震消失后快速经坐位转180 侧卧于健侧,头下转45 ,5min后仰卧并缓慢坐起。可以反复进行直到眼震消失。,且规管的。2 BPPV诊断与复位的方法及其进展2 1 国内BPPV诊断治疗的基本情况 BPPV的诊断与复位治疗在我国逐渐被认识和开展,目前已经得到了普遍认同,尤其是耳鼻咽喉科医师和神经内科医师,在大医院已经较普遍的开展复位治疗,但仍限于个别医生和较大的医院。其治疗的效果仍不理想,仅有少数大医院的少数医生经验比较丰富,效果较为良好。国内对BPPV认识的过程经过了十余年的历史。中华医学会耳鼻咽喉科分

16、会,中华耳鼻 置性PV比较容易取得复位治疗的效果,但是临床上经常遇到难治性BPPV,原因有:(1)病史时间长,几年、几十年,甚至从年幼时开始持续多年;(2)两个以上半规管的BPPV;(3)水平半规管的BPPV,尤其是嵴帽型BPPV,往往一次复位不能成功,需要二次或多次复位。少数病例可反复复发。3 BPPV诊疗系统及其诊断和复位方法BPPV诊疗系统由三大部分组成:一是具有三维旋转功能的转椅,其加速度最大达180 /s,可以根据需要选择体位运动的速度;二是无线视频眼动显示系统,通过无线视频眼罩将眼球的视频信号从屏幕上显示出来,可以清楚的观察眼球运动状态;三是计算机工作站,根据临床实践经验将系列的诱

17、发试验和复位治疗程序编入其中,可以根据需要进行选择应用。记录视频眼动信号并进行存储,分析和回放。该系统实现了全自动化定位、定量和定速,实现了精确化的诊断与复位。下面简要介绍诊断和复位方法。水平半规管诱发试验:患者平卧头抬高30 ,1s时间完成左转身90 ,眩晕和眼震消失后恢复平卧;头抬高30 ,1s时间完成右转身90 ,眩晕和眼震消失后恢复原位。后半规管诱发试验:患者端坐,左转45 ,1s时间完成后侧仰120 ,进行左后半规管刺激,观察眩晕和眼震消失后,缓慢恢复坐位。右转45 ,1s时间完成后侧仰120 ,进行右后半规管刺激,观察眩晕和眼震消失后恢复原位。上半规管诱发试验:患者端坐,左转45

18、,1s时间完成侧俯卧120 ,进行右前半规管刺激,观察眩晕和眼震消失后恢复坐位。右转45 ,1s时间完成侧俯卧120 ,进行左前半规管刺激,观察眩晕和眼震消失后,恢复坐位。BPPV诊疗系统的复位方法有两种模式:一是将传统有效的手法复位进行定量定速和定位,如水平半规管的复位以Lempert复位法为基本动作,以每秒90 的速度变换一个体位,每个体位之间停留15s,最后缓慢恢复坐位并头低30 。垂直半规管的复位以Epley复位法为基本动作,以每秒90 的速度变换一个体位,每个体位之间间隔15s,完成后缓慢恢复坐位并头低30 。二是多数采用360 复位法,患者一般情况良好,便可采用该方法,实现了更合理

19、复位。如左后半规管复位:患者端坐,头身左转45 角,以每秒90速度迅速左侧后仰120 ,眩晕和眼震消失后继续快速旋转至250 ,15s后,继续旋转至360 ,停留后恢复坐位。前半规管的复位是向前侧俯卧,使前半规管实现合理复位。各种复位的体位、速度和方法可以根据临床经验的积累而进行重新设定,为今后的研究搭建平台。4 今后的任务BPPV从开始逐步被认识到目前被广泛接受已经经过了几十年的历程,尽管有重大突破,但是仍有很多需要再认识再研究的问题,以期待更加有效的治疗。首先耳石的脱落或黏附尚未得到活体、影像学的证实,只是理论上的推测。如何证实这一理论或对其有新的认识和突破。突发性耳聋伴BPPV,梅尼埃病伴BPPV均常见,它们之间到底关系如何,需要进一步的基础理论研究和突破。其次对于难治性BPPV,复发性BPPV,怎样提高其疗效也是今后研究的重要课题。再次加强耳科、神经内科和骨科等有关科室的密切合作是一个重要任务,以提高诊断与鉴别诊断的能力,达成共识。骨科医师开展了颈椎间盘射频消融治疗,对颈性眩晕也取得了较好效果,那么这些病例中是否有BP PV,是否应该排除BPPV后再作治疗,都需要加强各学科的合作,进一步提高眩晕性疾病的诊断