以皮肤损害和骨髓增生异常综合征首发的双表型急性白血病

1、以皮肤损害和骨髓增生异常综合征首发的双表型急性白血病                             作者：刘英，唐锁勤，杨光，冯晨，刘立真，雷琦  【摘要】  本研究通过实例分析双表型急性白血病的临床、病理和生物学特征，用骨髓细胞涂片观察肿瘤细胞的形态，流式细胞术和免疫组织化学检测肿瘤细胞

2、的免疫表型，常规染色体分析和多重巢式RTPCR检测染色体畸变。结果表明：本例以皮肤损伤和骨髓增生异常综合征为首发表现，诊断时骨髓原始细胞超过30%，合并脑膜浸润；肿瘤细胞体积大，同时表达髓系标记（cMPO、CD33和CD117）和T淋系标记（cCD3、CD5、CD7、CD4和CD8双表达），并强烈表达最早期造血祖细胞标记CD43和CD99，染色体核型正常，检测到MLL基因的部分串联重复。最后诊断为双表型急性白血病。结论：双表型白血病的前期可表现为骨髓病态造血，其临床和生物学行为具有高度侵袭性，应用免疫表型、细胞遗传学和分子特征分析有助于这类疾病的早期诊断和预后评估。 【关键词】  双

3、表型急性白血病   Skin Lesions and Myelodysplastic Syndrome as Initial Manifestations of Biphenotypic Acute Leukemia      Abstract    The aim of this study was to investigate the  clinical, pathological and biological features of biphenotypic acute leuk

4、emia. The morphology of tumor cells was observed  by bone marrow examination; the immunophenotype was assayed by flow cytometry and immunohistochemistry; the chromosomal aberrations were detected by conventional chromosomal analysis and RTmultiplex nested PCR. The results showed that  extr

5、amedullary skin lesions and myelodysplasia occurred before the onset of overt disease. At the time of diagnosis, this case had more than 30% blasts in bone marrow with meningeal involvement. Largesized tumor cells predominated morphologically over other cells. Flow cytometry  revealed the coexp

6、ression of myeloid antigens (cMPO, CD33 and CD117) and Tlymphoid antigens (cCD3, CD5, CD7, dual expression of CD4 and CD8). Immunohistochemical staining  showed  that CD43 and CD99 were  strong positive which define the earliest hematopoietic progenitors. Partial tandem duplication of

7、 the MLL gene could be  detected with normal cytogenetic method. All abovementioned results led  to the diagnosis of biphenotypic acute leukemia. It is  concluded that the  biphenotypic acute leukemia is an uncommon type of leukemia which may be preceded by myelodysplastic syndro

8、me and has aggressive clinical and biological behavior. Immunophenotype, cytogenetics and molecular analysis can contribute to early diagnosis of BAL and evaluation of prognosis.    Key words    biphenotypic acute leukemia; myelodysplastic syndrome; immunophenotype; MLL

9、 gene partial tandem duplication    双表型急性白血病（biphenotypic acute leukemia, BAL）是一类临床少见、诊断困难、预后不良的白血病。BAL起源于骨髓多能造血干细胞，具有多系分化潜能，常同时表达髓系和B淋系或T淋系抗原，发病时多以高白细胞数伴外周血幼稚细胞1。以皮肤损伤和骨髓增生异常综合征为首发的双表型急性白血病在目前未见有报道。本研究通过实例分析此类型白血病的临床、病理和生物学特征。    材料和方法    病例  &

10、#160; 患儿，男，3岁10个月，因皮肤结节性红斑伴面色苍白半年、右眼睑肿物1月、发热20天于2006年5月入院。半年前患儿背部及双下肢皮肤有数个结节性红斑，面色苍白。当时查体未发现肝脾浅表淋巴结肿大。血常规检查显示全血细胞减少。抗核抗体及EBV、CMV、人细小病毒B19等病毒抗体检测均无异常。骨髓象显示：细胞少，分布不均；原始细胞占24.5%；粒系增生不良，晚幼粒细胞及以下各阶段比值减低，成熟阶段细胞浆内可见中毒性颗粒；红系增生不良，偶见中晚幼红细胞；成熟淋巴比值偏高，占40.5%；巨核细胞不减少，小巨核占4.5%，尾部可见成堆小巨核。当时诊断：骨髓增生异常综合征，不除外急性髓系白血病转化

11、可能。输注2个单位红细胞，此后3个月患儿未接受治疗。皮肤结节性红斑缓慢增多增大，外周血三系细胞逐渐恢复正常。骨髓象复查结果：中国实验血液学杂志  J Exp Hematol 2007; 15(5)以皮肤损害和骨髓增生异常综合征首发的双表型急性白血病增生活跃；3%原幼细胞；粒系增生，以中性杆状核细胞为主，形态未见明显异常；红系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，可见嗜碱性点彩、HJ小体及巨幼样改变，成熟红细胞大小明显不均，嗜多色性红细胞易见；淋系无特殊；巨核全片214个。1个月前家长无意中发现患儿右眼眶皮下肿物，MRI检查不除外泪腺瘤病变。10天后患儿开始发热，全血细胞再次减少。骨髓中发现7

12、5%瘤细胞，胸部CT检查无异常发现，超声检查示脾大，24小时尿VMA正常。经抗感染、输血等治疗，患儿右眼眶皮下肿物缩小，皮肤结节性红斑无变化，体温未恢复正常，全血细胞仍减少。入院查体：中度贫血貌。面部、躯干和四肢皮肤弥漫分布大小不等结节性红斑(图1)，质硬，无压痛。右下颌皮肤触及一个指甲盖大小肿物，质硬，无粘连。右上眼睑内侧一个黄豆大小的肿物，质硬，无粘连。左眼内眦见一个紫红色肿物。浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。肝于右肋下3 cm，脾肋下未触及。入院后复查骨髓象并进行骨髓活检、皮下结节活检和脑脊液检查。最后诊断：双表型急性白血病；脑膜白血病。给予VDLP（长春新碱+地塞米松+吡柔比星+

13、左旋门冬酰胺酶）诱导缓解化疗。化疗1周皮肤损伤消退，第21天骨髓幼稚细胞消失，三联鞘注1次后脑脊液中白血病细胞消失。化疗第35天粒系造血开始恢复，患儿自动出院。3个月后Hb和Plt仍无回升，且出现发热，患儿未再接受检查和治疗。    细胞形态学和细胞化学检测    骨髓涂片和脑脊液涂片经常规瑞氏染色分类计数。骨髓涂片按常规方法行髓过氧化物酶染色、特异性酯酶染色、非特异性酯酶染色及NaF抑制实验、糖原染色。    免疫分型检测    取肝素抗凝骨髓2 ml，分离单个核细胞。采用

14、三色直接免疫荧光标记法。所用异硫氰酸荧光素（FITC）、藻红蛋白荧光素（PE）或多甲藻叶绿素蛋白（Percp）标记的鼠抗人单克隆抗体（美国Becton Dickinson公司产品）包括髓系相关的CD13、CD33、CD14、CD16、CD56、CD64、CD117和cMPO；T系相关的cCD3、CD3、CD4、CD5、CD7和CD8；B系相关的CD10、CD19、cCD79a、cIgM、Kappa和Lambda轻链；干/祖细胞系的CD34和HLADR。向100 l单个核细胞悬液中加入荧光抗体20 l，置室温避光孵育20分钟，再加入溶血素2 ml，震荡置室温避光孵育10分钟后用2 ml PBS洗

15、涤细胞2次，加入500 l  PBS重悬细胞，用流式细胞仪（美国Becton Dickinson公司产品）和CellQuest软件获取并分析10 000个细胞。胞浆抗原的检测参照渗透试剂盒说明书进行。通过CD45/SSC设门识别幼稚细胞群，再分析计算该细胞群的抗原表达情况。阳性判断标准：淋系抗原阳性细胞30%，髓系抗原阳性细胞20%，胞浆抗原阳性细胞10%，干/祖细胞抗原阳性细胞20%。分型依据欧洲白血病免疫分型组的积分标准（EGIL）2。    免疫组织化学检测    石蜡包埋皮肤结节和骨髓的活检组织，连续切片，厚5微米。

16、采用链酶亲和素过氧化物酶法（SABC）检测。鼠抗人单克隆抗体、SP试剂盒及DAB显色剂均购自北京中山生物技术有限公司。切片脱蜡水化；微波煮沸抗原修复2次各5分钟；3% H2O2甲醇溶液阻断内源性过氧化物酶，37孵育30分钟；用非免疫动物血清室温封闭30分钟；加入一抗，4过夜；加入二抗，37孵育30分钟；加入酶结合物，37孵育30分钟；DAB显色，苏木素复染、分化、促蓝、脱水、透明、封片。    细胞遗传学检测    取肝素抗凝骨髓2 ml，常规培养48小时，制备染色体标本，R显带，显微镜下分析20个中期细胞。按照人类细胞遗传学国际命名

17、体制（ISCN）1995描述核型。    融合基因检测    采用多重巢式RTPCR方法3筛选白血病29种染色体畸变形成的融合基因。PCR产物进行聚丙烯酰胺凝胶电泳和银染色。结    果    骨髓和脑脊液涂片结果    骨髓  增生减低；细胞体积大的原始细胞占30.2%；早幼粒细胞及以下阶段占10.4%；红系占5.2%，各阶段细胞可见，原始红细胞比值增高，中晚幼红细胞比值明显减低，偶见核畸形，成熟红细胞形态未见异常；淋系占36.8%；

18、巨核可见，血小板少，可见小/亚小巨核、吞噬（吞RBC、Plt）细胞、浆细胞及成纤维细胞，过氧化物酶染色阳性率3.5%（图2 A）。    脑脊液  白细胞总数123×106/L；生化指标正常；脑脊液涂片：有核细胞甚多，几全为肿瘤细胞，细胞有轻度退行性变，呈团块分布（图2 B）。    免疫组织化学结果    左大腿外侧皮肤活检组织学和免疫表型  表皮未见异常，真皮及皮下组织内见肿瘤细胞弥漫片状浸润。细胞体积大，胞浆宽、淡染，核大而圆，中位、单个核仁，清楚，核分裂像易见（图3 A-B）。肿瘤细胞侵及神经束膜。形态上符合侵袭性肿瘤，结合发病年龄考虑母细胞阶段的肿瘤。用免疫组化方法进行蛋白水平的检测。结果显示：TdT，ALK，CD99+，CD43+，CD3(灶状少数细胞阳性)，CD10，CD20，CD79a，MPO(孤立灶状细胞阳性)，lysosome，CD15，Ki67(阳性>95)（图3C-F）。ALK阴性排除了间变性大细胞淋巴瘤的可能。CD99和CD43阳性支持淋巴母细胞的分化。CD20、CD79a和CD10阴性排除B淋巴母细胞