9输血科持续改进管理考核月

1、科室检查人员检查时间得分考核内容 分值目标内容考核方法扣分存在问题一人员资质（5分）5输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核1、不符合要求的1例扣1分，建立科室人员档案，未建立的扣1分。2、建立不完善的扣0.5分。二科室质量管理小组（ 10分）31.医疗质量与医疗安全组织:（1）有科室质量与安全管理小组，小组成员至少3-5人，包含医生护士，明确小组成员职责.（2）科室设有兼或专职病历质控人员（时间固定至少半年以上），每月进行运行病历质量抽查。（3）科室实行分级分组诊疗，有明确的分组，各级人员认真履行职责，保障患者安全。1.无质量与安全小组扣1分

2、，职责不明确扣0.5分。2.未设兼或专职病历质控人员扣0.5分，无对病历质量检查记录、分析、未提出整改措施扣0.5分，整改未落实每例扣0.2分。3.未实施分级分组诊疗扣1分，各级人员职责不明确、未认真履职每项扣0.5分。22.召开科室医疗质量安全会议（1）科室制定质控计划。（2）每月开展质控活动，科主任主持。（3）每月月底将质控活动记录交医务科备案。（4）参加人数不少于科室上班人数80%，参加人员亲自签字。（5）召开质控会但未对质量安全核心指标、存在的问题缺陷、如何提高医疗服务能力及采取措施方便患者就医进行分析。4.无质控计划扣1分。5.未召开、科主任未主持质控会扣2分（未备案视为未召开）。未

3、记录扣1分。6.参加人数少于科室上班人数80%扣0.5分，参加人员未亲自签字扣0.2分。7.召开质控会未对相关问题进行分析、讨论扣0.5分，记录不详每项扣0.2分。23.医疗制度、职责、规范的落实：有完善规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规8.一项不符合扣0.2分。抽查医务人员不知晓一例扣0.2分，未认真落实1项扣0.2分。24.各类诊疗指南的更新培训和执行专科主要疾病、抗菌药物、肿瘤药物、激素类药物均有指南。定期更新培训。科室对临床检查适宜性进行分析与评估。9.缺少指南、规范每项扣0.5分。10.无更新扣0.5分；无培训扣0.5分，参加人员少于科室上班人数80%扣0.3分。11.抽查病历，

4、未遵照执行发现一例扣0.5分。12.未开展分析与评估每次扣0.2分。15.建立医师个人档案13.未建立医师个人档案扣0.5分，资料不完善或未更新发现一例扣0.2分。三核心制度（10分）三核心制度（10分）21.值班制度及交接班制14.值班医师必须取得合法资格，一线值班人员无证一票否决，扣1 分。15.不得擅自调班、离岗，必须离开时，向主任或科秘书或院值班说明去向，未在岗又不知去向每例扣0.5 分。16.值班表未报医务科扣0.5 分。17.无交接班记录或交接班缺失较多扣0.5 分。18.对特殊病例、疑难检查进行交接班记录，无白天交夜班，扣0.8 分。19.白班交班夜班无应答，夜班交班有处理未在病

5、历中体现，每例扣0.2 分。20.交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无交接班时间、无交接班人员签字等）每例扣0.1 分。22.疑难病例讨论21.疑难病例讨论至少每月1次，无疑难病例讨论扣0.5分。22.参加人员少于科室上班人数的80%扣0.8分。23.讨论记录不规范（未记录发言人的具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录人员签名、无主持者签名等。33.医疗技术准入24.未建立医疗技术分级准入管理档案扣1分。25.未公开准入管理权限扣0.5分。26.查看排班表，人员资质发现一例扣0.5分。（输血专业技术人员资质要求：应当取得相应专业技术职务

6、任职资格；输血医师资质要求：具有执业医师证及相关医学专业技术职务任职资格；不同岗位有针对性上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。）34.三基三严培训考核27.要有科室的三基三严的培训计划、考核及成绩，无扣1分。28.不参加全院三基三严培训的1例扣0.2分。29.全院三基三严培训考核不合格1例扣0.5分。四科室管理（40分）四科室管理（40分）四科室管理（40分）31.建立临床用血质量管理体系30.建立临床用血质量管理体系文件，包括质量手册、程序文件、管理性规程、技术性规程和记录表格等。体系健全，程序完善，文件完整，一项不符合要求扣0.2分。52.制定完善的临床用血储备计划及

7、红细胞库存预警机制，根据库存情况协调临床用血31.未有完善的临床用血储备计划及红细胞库存预警机制，一项不符合要求扣0.5分。32.未根据库存情况及时向临床通报预警状态的扣0.2分。53.开展血液质量管理监控，有血液验收、贮存质量管理制度，负责血液的预定、入库、储存33.未有完善制度，包括保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求，发现一项扣0.2分。34.血液内外包装验收合格率100%，不符要求扣0.5分。35.血液出入库记录完整率为100%，不符要求扣0.5分。36.使用血液存放环境符合规定，有监测记录：不同血型的血液制品在不同的冰箱存放或分层存放，标识明显；储血冰箱有不间断温度监测

8、与记录，记录完整率100%；血液保存温度和保存期符合要求；贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整，血袋按规定保存、销毁，有记录。一项不符合要求，扣0.2分。37.血液在有效期内使用率为100%，不符要求扣0.5分。24.有完整的标本采集、运输、验收、交接、登记流程38.标本采集运送规范，标本合格率95%，每降低1%扣0.2分。39.血标本验收、交接、登记差错为0，标本保存符合规范，一项不符合要求，扣0.2分。55.有输血相容性检测实验室管理制度，保证检测系统的完整性和有效性40.未有完善的输血前输血相容性检测管理制度，发现一项扣0.2分。41.献血者血型复检率100%；血型正、反定型检查率10

9、0%。一项不符合要求，扣0.2分。42.ABO及RhD血型鉴定差错为0；输血相容性检测报告内容完整性100%。一项不符合要求，扣0.2分。43.用于输血相容性检测的试剂符合相应标准，在有效期内使用率100%，血型鉴定试剂质检合格率100%。一项不符合要求，扣0.2分。44.用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求；对需要校准的仪器设备定期进行校准，有记录；有专人负责仪器设备保养、维护与管理；仪器设备规范操作合格率100%。一项不符合要求，扣0.2分。56.常规开展室内质控，参加输血相容性检测室间质评。45.建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，包含质控品的技术规则定义、适当的分析方法、

10、有效性判断标准，失控的判定标准、调查分析、处理和记录。一项不符合要求，扣0.2分。46.保证每检测批次至少有1次室内质控结果。一项不符合要求，扣0.2分。47.室间质评合格率100%。一项不符合要求，扣0.2分。37.有血液发放核对制度48.有完善的血液发放核对制度。一项不符合要求，扣0.2分。49.冰冻血浆和冷层淀发放前需在血液解冻机内融化后方可发出。一项不符合要求，扣0.2分。50.血液发出时必须附相容性检测记录，记录单格式和书写规范、信息记录完整。一项不符合要求，扣0.2分。51.发血者和取血者按规定共同核对并签名，签署率100%。一项不符合要求，扣0.2分。28.建立输血管理信息系统5

11、2.有输血管理信息系统，且涵盖血液出入库及配发血的全过程，无不得分。53.有冷链自动监控系统，无扣0.2分。5加强实验室生物安全和质量控制建立生物安全管理责任制，实验室负责人为生物安全管理第一责任人。建立有生物安全管理制度，包括：清洁与消毒管理规程；输血科医院感染散发与暴发管理规程；职业暴露的预防和处理管理规程；医疗废物管理规程；文件管理程序；记录管理程序；输血相关不良事件管理程序；应急用血管理程序。54.建立生物安全管理责任制，实验室负责人为生物安全管理第一责任人。55.建立有生物安全管理制度。56.建立临床输血培训管理程序，组织开展本实验室内部的培训，并实行考核合格上岗制度。57.对输血科

12、工作人员定期健康体检，必要时进行免疫接种，并有相应记录。58.明确规定实验范围，不从事超范围实验活动，具备与实验活动相适应的设备设施。如未执行每项扣0.5分，不合格每项扣0.3分。5与临床建立有效的沟通与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询，定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题开展培训。59.无沟通工作记录不得分。60.通过有效的途径（如参与临床早交班、质控会、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。无工作记录不得分。61.建立与临床的科间协调会议制度每年 1-2 次，共同改进输血工作质量和服务质量。无工作记录不得

13、分。五服务能力（10分）5具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要62.制定临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议，无协议不得分。63.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务，不符合要求不得分。3有紧急用血及特殊用血预案，并能得到落实64.无紧急用血预案，不得分。65.火急用血要求收到标本15分钟内发血；紧急用血要求30分钟内发血。未在规定时间内发血的不得分。2参与推动自体输血等血液保护及输血新技术66.有开展贮存式自体输血的管理制度，不完善的发现一项扣0.2分。67.未开展贮存式自体输血，扣0.2分。68.有非法定渠道用血和自采、自供异体血液的行为，扣1分。

14、六临床用血质量管理能力（20分）51.严格监督临床用血分级申请审核情况。69.严格执行用血申请分级管理制度，输血申请单审核率100%，发现一处不符合要求扣0.2分。52.制订输血前相关检测规定，建立用血前评估以及用血后效果评价制度。70.制度完善，一项不符合要求，扣0.2分。71.发现不合理用血及时反馈，有定期分析总结，反馈，有记录。一项未开展扣0.5分。53.督导检查输血治疗病历文书完善情况。72.有定期督导检查和改进措施，未开展扣0.5分。34.建立临床用血评价公示制度。73.每月对医师合理用血情况进行评价，未开展不得分。25.参与输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询。74.临床通知输血治疗病例的会诊必须参加，未参加不得分。26.控制输血严重危害的方案75.无控制输血严重危害的方案或未落实，不得分。76.输血科根据不良反应汇报，能迅速反应，立即调查，记录及时，规范，评价结果反馈率100%。发现一处不符合要求扣0.2分。七医疗安全（5分）31.医疗投诉77.每发生一次责任性投诉扣0.2分；未分析总结纠纷投诉者，每次扣0.2分；因疏于预防或沟通等发生责任性纠纷投诉者每次扣0.5分；发生责任性纠纷投诉并产生赔偿者，每次扣1分。2.医疗安全（不良）事件报告不良事件主动上报，建立防范意外伤害与处置突发事件