手术室护理质量管理与持续改进

1、第六章手术室护理质量管理与持续改进第一节手术室护理质量管理的概述手术室护理质量是医院整体是质量的重要组成部分， 在保证医疗 护理服务效果中占有重要地位，需要不断完善、持续改时。手术室护 理质量管理要求坚持以患者为中心， 运用现代科学管理的方法，建立 完善的护理质量管理体系，在术前、术中和术后进行全面质量控制， 以规范护理行为，保障患者安全。一、手术室护理质量管理概念手术室护理质量管理是指为达到手术室质量管理目标， 按照质量 形成的过程和规律，对其构成要素进行计划、组织、领导和指导，协 调和控制，以保证护理服务达到规的标准并满足服务对象需求的活动 过程。质量管理是手术室护理工作的核心，是为患者提

2、供优质、安全 的医疗服务的重要保证。二、持续质量改进的概念持续质量改进是指在现有水平上不断提高服务质量、过程及管理 效率的循环活动。通常有两种方式促进持续质量改进，一是出现护理 质量问题后的改进，针对护理质控检查、不良事件中呈现的问题，调 查分析原因，采取纠正措施，予以改进；二是尚未发现质量问题时的 改时，主要是指主动寻求改进机会，识别患者服务过程中潜在风险， 在与国内外同行比较中寻求改进方向和目标，并予以落实。三、手术室护理质量管理的原则（一）管理人性化手术室护理管理提倡以人为本的管理理念， 在拟定护理管理计划 时，多方面听取意见，促使全体护理人员树立主人翁的意识，加强执 行计划的责任心。在

3、实际工作中，了解手术患者和手术医师的需求和 期望，为他们提供个性化、专科化和人性化的服务，并转化为质量要 求，采取有效控制措施来实现手术室优质护理服务。（二）管理标准化、护理工作质量标准的制定是护理管理的基础工作。 手术室护理质 量管理应以完善的规章制度、健全的岗位职责管理制度、规范的操作 流程及完善的质量检查标准为前提，使一切管理始于标准且终于标 准。（三）事实数据化现代质量管理要求用数据说话，对护理质量的分析判断也要求数 据化。在工作中，将收集的数据资料通过统计学分析，发现护理质量 的波动和变异，寻找不稳定的因素，得到客观、准确、具体的结果为 管理者提供一个动态的质量管理观念，便对采取护理

4、质量的有效控 制。（四）预防常态化手术室是外科治疗的重要场所，工作人员的任何疏忽大意，都可 能给患者造成严重的不良影响，甚至威胁患者生命。因此，在手术室 质量管理中应坚持手术风险预防常态化原则， 积极处理工作中存在的 风险因素，如制作手术室基本技术的标准操作规程等， 从而有效地规 避不良事件的发生，保障患者的手术室全。第二节手术室护理质量管理的措施一、成立手术室质量管理小组手术室质量管理小组成员包括科护士长、护士长、手术室护理骨 干及质量控制人员等。科护士长、护士长、质控人员组成质量管理体 系，采用定期评价与随机抽查相结合的方式，对手术室环境、消毒隔 离、物资途理、药品管理、器械、仪器管理、手

5、术患者转运管理等方 面进行检查评估，针对检查中存在的质量缺陷，提出整改通知，限期 整改，跟踪效果，再评估，保存检查原始记录及照片，实现手术室的 质量持续改进。二、明确各级护理岗位职责和工作标准为了加强手术室科学管理，提高护理质量和服务水平，手术室在 规范手术配合和改善基础护理的同时，以保障患者安全和临床护理质 量的原则合理设置护理岗位，手术室岗位包括护理管理岗位、 护理临 床岗位和辅助岗位，明确岗位职责和任职条件，制定工作标准，建立 按工作质量、工作量、技术水平以及患者满意度等因素取酬的薪酬分 配体系，从而调动手术室护理人员工作积极性，为患者提供安全、优 质的护理服务。三、制定手术室工作质量评

6、价标准手术室护理质量评价标准是实施全面质量管理的工具，也是规范 护理人员行为的依据。制定质量标准是手术室管理者的重要任务之 一，只有建立完整的护理质量评价标准体系，才能有效保证手术室护 理服务过程中影响质量的因素都处于受控状态， 以实现手术室的规范 化、标准化管理。手术室工作质量质量标准的存在，不仅使护理人员 在日常工作能够有据可依、自我控制，而且有助于质量控制工作目标 明确、程序规范，降低质控人员的盲目性和随意性。手术室护理质量 标准包括巡回护士工作质量评价标准、器械护士工作质量评价标准、 手术患者安全管理评价标准、手术室医院感染控制质量评价标准、 手 术室质量监控评价标准等。四、实施手术室

7、护理质量控制（一）自我控制自我控制是指护士对自己的工作行为及工作质量进行控制。自我控制强调了护士的主观能动性和自觉性， 通过对工作的自我评介和改 进来实现手术室护理质量的自我控制民。手术室根据所设立的岗位， 详细制定岗位职责和工作标准等内容，要求手术室护理人员每日自 查，发现问题，及时解决，并对每日的工作进行总结，力求不断提升 护理服务质量。（二）内部控制通过健全的手术室规章制度及工作质量检查标准进行手术室护理质量内部控制。手术室根据护理人员的年龄、学历、入科时间等打 件，将人员分为不同的层次，分别对其实施工作质量标准。定期开展 规章制度等内容的培训和考核及质量控制工作。如每月举行质量分析 会

8、，及时纠正工作中的偏差，会议的内容包括：当月的手术数量，指 标完成的情况及存在的护理质量与护理安全问题。 针对存在的问题进 行讨论，集思广益，找出问题的原因，提出预防措施，不断完善科室规章制度，改进工作方法，及时有效的纠正偏差。（三）外部控制 手术室主要依靠手术医师和患者家属对手术室护理质量进行外 部控制。通过向手术医师和患者分别发放手术医师满意度调查表 和患者满意度调查表以及重点访谈等形式进行调查，对回收的问 卷、意见和建议进行分析， 制定整改措施，及时改进手术室护理质量 缺陷。同时，医务处、护理部等上级主管部门的定期现场检查和指导， 也是手术室实施外部质控的重要形式。五、开展手术室护理服务

9、质量持续改进 质量持续改进是质量管理灵魂， 它强调的是质量改进不是一次性 的活动，而是长期的、不间断的过程。手术室护理服务质量持续改进 包括：了解现状，建立止标，寻找、评价和实施解决方法，测量验证 和分析结果， 把更改纳入文件等活动。 在进行持续质量改进的护理过 程中，首先要明确所涉及的医疗护理活动范围， 并检测和评估过程中 的不足，发现问题及时进行调整。 根据现代三级医院护理质量标准和 责任制整体护理模式的要求并参照国内外手术室先进管理经验， 制定 手术室各项护理操作标准和终末质量评价标准。 每一标准按照 PDCA 循环程序，实施质量持续改进。表1巡回护士工作质量评价标准日期：姓名：考核人：

10、总分:项目标准分 值扣分 原因得 分术前 准备25分1、着装规范，戴好帽子、口罩2、用物备齐，性能完好，放置有序3103及时核查患者信息：科别、姓名、住院号、年龄、性别、手 术名称、手术部位、切口标示、腕带标识、生命体征、术前用 药、皮试结果、血型、输血及特殊用物知情同意书、各项化验 和检查结果及病房带物等。12术中 配合50分1、建立静脉通路（解释、查对、排气、无菌操作、一针见血）1 52、协助进行麻醉13、体位安置正确（准确、安全、舒适、充分暴露手术野），灯 光适宜，头架安置好34、执行无菌操作（1 ）开无菌物品前查对名称、有效期、灭菌效果及包装质量（2）开包方法正确，无污染（3）协助穿手

11、术衣2425、清点台上用物并及时记录36、术前按医嘱使用抗生素签名27、连接吸引器、电刀及各种仪器1 38、保持房间整洁，清除无用物品29、观察病情，监督无菌操作执行情况（1）观察生命体征、出入量（2 ）输血输液（3 ）仪器使用（4）身体受压情况（5）台上用物提供（6 ）监督房间人员无菌操作（7 ）配合抢救810、监管手术间人员着装、限制参观人数不超过3人211、不擅自离开岗位312、关闭体腔前后清点物品I 313、护理记录客观、准确、及时、完整514、核对标本信息，并填写标本袋（术中需做快速冰冻切片时， 送验要及时、准确）2术理 整理15分1、妥善安置各种管道（静脉通路、各种引流管及尿管等）

12、，协 助搬运患者并用约束带固定32、与麻醉师一起护送患者到复苏室，与复苏室人员做好交接 工作23、与洗手护士核对标准，并装入标本袋交给手术医师34、划价25、铺床、物品归位（连合手术要处理房间，包括污物处理、 地面清洁及空气净化）26、关闭电源、气源及电脑I 3整体10分1、符合无菌原则42、熟悉手术步骤、主动配合、效率高33、服务态度：做到热心、关心、耐心3表2 器械护士工作质量评价标准日期：姓名：考核人：总分:项目标准分 值扣分 原因得 分术前 准备20分1、着装规范，戴好帽子、口罩32、环境、操作台面符合要求43、用物备齐，放置有序（符合无菌操作原则），根据需要备好 脚踏板44、规范洗手

13、，认真检查物品名称、包外火菌指示物、有效期 及包装质量45、及时核查患者信息，包括科至、姓名、住院号、年龄、性 别、手术名称、手术部位、术前用药、皮试结果、各项化验及 检查结果5开台10 分1、打开和使用无菌持物钳符合要求1 32、打开无菌包符合无菌原则43、检查包内火菌指示物5洗手 穿衣 戴手 套10分1、提前15-30分钟进行外科手消毒1 12、严格外科手消毒方法（手米样培养符合要求）进行手消毒， 步骤、顺序和时间符合要求33、穿手术衣方法正确：选择宽敞的区域，面向无菌区，衣领 向上，正面向外，手不可触及手术衣正面，无污染34、戴手套方法正确，熟练，无污染1 3准备 器械20分1、铺置器械

14、台动作规范、熟练32、无菌器械台铺置平整，保持干燥r 33、器械放置有序、整齐1 34、核对物品时，共同唱点，数目清楚85、协助医生消毒、铺巾，方法正确3术中 配合20分1、熟悉手术步骤，传递器械物品主动、迅速且正确I 32、保持无菌器械台及手术区整洁、干燥33、及时收加强用过的器械物品，擦干血迹，不堆积于切口周 围24、严格执行无菌操作，手术全过程无污染，并能监督参加手 术人员无菌操作45、器械物品的传递、收回做到心中有数26、关闭切口前进行核对，点数时数目清楚47、妥善保存标本，无溃失2术后 整理10分1、协助医师包扎伤口12、核对标本，交于手术医师23、器械原位初洗符合要求24、清理污敷

15、料、污物，协助整理手术间45、严格执行1整体10分1、工作有条理，符合无菌原则22、服务态度：做到热心、关心、耐心33、熟悉手术步矛，传递器械动作敏捷I 34、无多余动作，工作效率高2表3手术患者安全管理评价标准日期：检查者：总分:检杳项目分 值扣分 原因分 值1、接手术患者时，病房护士与手术至人贝在床方根据病历、腕带、交接 单与患者及家属共同核对患者的身份及手术部位，确认无误后签字42、转运至手术室途中，保证患者安全、防止意外发生43、患者到手术室后，主管医师、麻醉医师和手术室护士严格执行手术室 安全核查制度44、患者（特别是小儿）躺在手术台上等待手术或术毕等待送回病房时， 巡回护士应守护患

16、者，防止坠床摔伤45、术中注意肢体保护，防止挤压、撞伤和扭伤，全麻患者避免褥疮及眼 睛受压36、随时遮挡患者，保护患者隐私不受侵犯37、使用电刀或其他用电仪器按常操作，避免患者皮肤与升降台或手术台 等金属直接接触，造成电灼伤68、应用对人体有刺激性的药物时，确保针头在血管内，并加强观察，防 止渗漏69、手术结束后避免影像学资料、手术衣裤等用物遗漏210、安全护送患者进，避免各种管道脱落及坠床发生211、设有护理安全质量管理小组，人员构成合理、职责明确，有监督措施1512、严格执行不良事件上报制度213、有护理风险防范措施414、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练415、术前使用抗

17、生素前，查看药敏试验结果，遵医嘱给药；禁止使用院外 带药316、一般情况下不执行口头医嘱，术中抢救执行口头医嘱时，护士必须复 述一遍确认无误后方可执行，手术医师离开手术室前及时补开医嘱617、所用药品、液体标签清楚，若用脱落、字迹不清或有疑问者，一律不 得使用218、手术台上盛局麻药液容器必须有特殊标记，以免与其他药物混淆319、手术未结束或危重病人抢救用药后，空安瓿妥善保管，不经许可不可带出手术间320、术前、关闭体腔前和关闭体腔后，器械护士和巡回护士共同核对器械、 敷料、缝针、纱布及其他用物等，并准确记录；清点不得造成手术延误超 过30分钟621、仔细检查器械的完好性，包括各种器械的螺丝、

18、各给手术钳和镊子的 尖端322、增减器械物品由巡回护士及时记录，手术未结束严禁将手术台上物品 带或丢弃423、一般情况下不进行术中交接，必须交接时由巡回护士、器械护士与接 班者共同核对术中用物，做到数量相符，方可离开424、根据医嘱，按手术通知单取血；取回血后巡回护士和麻醉共同核对无 误后方可输入525、术中冰冻病理切片确认无误后，由手术室指定人员及时送检26、术前检查患者皮肤完整性，术毕再次检查有无体位压伤、皮肤烧灼伤， 发现异常及时报告护士长并记录表4手术室医院感染控制质量评价标准日期：检查者：总分:检杳项目分 值扣分 原因分 值1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；严格划分限制区，半限 制区，非限制区，区域之间标志明确62、手术室内应设无困手术间和隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入 口处；每一手术间仅限制一张手术台53、医务人贝必须严格遵守手术室感染预防与控制管理制度和无困技术操 作规程；进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须无菌；接触皮肤的黏膜的器械和用品必须消毒54、工作人员进入手术室按着装标准更衣，临时外出更换工服和外出鞋55、手术得术前更换清洁病号服，进入手术室时戴帽子、更鞋，出入手术 室使用对接车56、内外交换对