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文档简介

1、医疗美容主诊医师专业备案表医疗机构名称：医疗机构联系人：医疗机构联系方式： 任城区卫生和计划生育局办理须知一、申请条件医疗美容服务管理办法 （卫生部令第 19 号）第十一条：负责实施医疗美容项目的 主诊医师必须同时具备下列条件：（一）具有执业医师资格，经执业医师注册机关注册；（二）具有从事相关临床学科工作经历。其中，负责实施 美容外科 项目的应具有 6 年以上从事“美容外科”或“整形外科”等相关专业临床工作经历；负责实施 美容牙科 项目的应具有 5 年以上“牙科”或“口腔科”专业临床工作经历；负责实施 美容中医科 和美容皮肤科 项目的应分别具有 3 年以上从事“中医”专业和“皮肤病”专业临床工

2、作 经历；（三）经过医疗美容专业培训或进修并合格， 或已从事医疗美容临床工作 1 年以上。二、需提供的材料清单（所有复印件均需加盖单位公章）1 、医疗美容主诊医师专业备案表 2 份；2 、医疗机构执业许可证副本复印件 1 份；3 、备案医师身份证原件及复印件 1 份；4 、医师资格证书原件及复印件 1 份；5 、医师执业证书原件及复印件 1 份；6 、医疗美容专业培训或进修合格证明原件及复印件 1 份；7 、执业医疗机构出具的相关证明 1 份（样件附后）。三、填写要求请用电脑打印或黑色碳素笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。内容要实事求 是，填报有虚假者，责任自负。医疗美容主诊医师专业备案表姓名

3、性别手机号出生日期年 月日专业技术职 务任职资格身份证号健康状况医师资格类别临床口中医口口腔口照片医师资格 证书编码医师执业 证书编码负责备案的美容 专业美容外科专业 美容牙科专业 美容中医科专业口 美容皮肤科专业口个起止时间执业机构执业范围注册机关人执业本人承诺所提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真 实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。执业医师 个人承诺申请人签字：经核实，我单位医师执业证书编码：日至年 月科从事年 月 日（医师资格证书编码：医疗核定机构意见年 月 日，在医院工作，具有年以上从事（美容外科/整年 医院 考核合格（或 月 日，在 疗美容临床工作),形外科/牙科/ 口腔科/中医/皮肤病）专业临床工作经历，于 月 日至年 月 日，在进行（医疗美容专业培训/进修）并经 者：于年 月 日至年*医院科从事医年）。我单位核定其为（美容外科/美容牙科/美容中医科/美容皮肤 科）专业美容主诊医师，特申请备案。负责人（签字）：医疗机构（公章）：我单位XXX （医师资格证书编码：医师执业证书编码：）,年 月曰-年月 日，在医院科从事工作，具有年以上从事（美容外科/整形外科/牙科/ 口腔科/中医/皮肤病）专业临床工作经历，于年 月日-年 月曰，在医院进行（医

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