非发酵菌临床分布及耐药性的动态分析

1、论著非发酵菌临床分布及耐药性的动态分析王中新,徐元宏,李家斌,沈继录(安徽医科大学第一附属医院,安徽合肥230022摘要:目的了解19992003年我院非发酵菌的分布及耐药谱的变迁,为临床合理选用抗生素提供依据。方法细菌鉴定、药敏实验和诱导2内酰胺酶(IB检测采用WalkAway240全自动微生物分析仪,超广谱2内酰胺酶(ESBL s检测采用纸片确证试验。结果5年间非发酵菌的检出率分别为1414%、1616%、1513%、1810%、1818%,其中以铜绿假单胞菌为最多(5415%,其次为鲁氏不动杆菌(1016%、鲍氏/溶血不动杆菌(1014%和嗜麦芽寡养单胞菌(610%。非发酵菌在痰液中分离

2、率最高(4418%。亚胺培南和头孢他啶对铜绿假单胞菌敏感率最高,从2001年的80%和79%下降到2003年的66%,头孢噻肟和头孢曲松对铜绿假单胞菌的敏感率最低(<15%;复方新诺明对嗜麦芽寡养单胞菌的敏感率最高,从1999年的75%上升到2003年的91%,其他抗生素敏感率较低;鲁氏不动杆菌比鲍氏/溶血不动杆菌敏感率普遍偏高。铜绿假单胞菌ESBL s和IB的检出率分别为1512%和8313%。结论五年间铜绿假单胞菌、鲍氏/溶血不动杆菌和嗜麦芽寡养单胞菌的分离率有逐渐增加的趋势;非发酵菌除鲁氏不动杆菌外耐药性普遍较高;铜绿假单胞菌IB发生率高。关键词:非发酵菌;抗生素;耐药性中图分类号

3、:R378199文献标识码:A文章编号:100524529(2005022*Clinical Distribution of Nonfermenter and Its R esistanceWAN G Zhong2xin,XU Yuan2hong,L I Jia2bin,SH EN Ji2lu(T he Fi rst A f f ili ated Hos pit al,A nhui Medical U ni verit y,Hef ei230022,Chi na Abstract:OB JECTIVE To study the distribution of the nonfermenter(

4、N Fand the change of its resistance between 1999and2003in our hospital,and instruct clinical application of antibiotics reasonably.METH ODS The identification of bacteria,antibiotic susceptibility and the detection of inducible beta2lactamase(IBwere done by MicroScan WalkAway240.Extended spectrum be

5、ta2lactamases(ESBL swere confirmed by ESBL s phenotype affirmative test in accord to NCCL S.RESU LTS The detective rate of the N F was1414%,1616%,1513%,1810% and1818%,respectively,between1999and2003.Pseudomonas aeruginosa(PA,A cinetobacter lw of f ii, A.baumannii/ A.haemol yticus and S tenot rophomo

6、nas maltophilia accounted for5415%,1016%,1014%and 610%,respectively.The highest distribution of the N F was in the sputum.The susceptible rate of imipenem and ceftazidine to PA was higher,however,it had dropped f rom80%and79%in2001to66%in2003.The susceptible rate of cefotaxime and ceftriaxone to PA

7、was lower(<15%.The susceptible rate of sulfamethoxazole/trimethoprim to C.maltop hilia was higher than the others,and rose from75%in1999to91% in2003.The susceptible rate of A.lw of f ii was higher than A.baumannii/A.haemol yticus.The incidence rates of ESBL s and IB of PA were1512%and8313%,respec

8、tively.CONC L USIONS The detective rates of PA,A.baumannii/A.haemol yticus and C.maltophilia are gradually increased during the last five years.The resistanceof the NFs,but A.lw of f ii,to antibiotics is higher.The incidence of IB of PA is also higher.K ey w ords:Nonfermenter;Antibiotic;Resistance随着

9、介入性诊疗技术的开展和新型抗生素、免疫抑制剂的广泛使用,非发酵菌感染的发生率和耐药性都有增加的趋势,给临床诊疗带来困难。为指导临床合理使用抗菌药物,本调查对我院1999年2月2003年12月临床分离的非发酵菌的分布、耐收稿日期:2004201218;修回日期:2004211229药性变迁以及产超广谱2内酰胺酶(extended spec2 t rum beta2lactamases,ESBL s和诱导2内酰胺酶(inducible beta2lactamase,IB进行了研究。1材料与方法111材料11111菌株来源1999年2月2003年12月间我院各科送检的各种临床标本,主要为痰液、尿液、

10、创面分泌物、脓液、血液、胆汁等,按全国临床检验操作规程(第2版分离、培养获得的临床菌株。铜绿假单胞菌(A TCC27853和肺炎克雷伯菌(A TCC700603购自卫生部临床检验中心。11112药敏纸片头孢他啶和头孢他啶/克拉维酸、头孢噻肟和头孢噻肟/克拉维酸由默沙东公司提供,4种纸片均是英国Oxoid公司产品。11113仪器与试剂使用美国Dade Behring公司生产的Micro Scan WalkAway240全自动微生物分析仪、Negative Combo Panel Type21(革兰阴性复合板21及配套试剂,所包含的抗菌药物为阿米卡星、氨曲南、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松

11、、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南、哌拉西林、妥布霉素、复方新诺明、哌拉西林/他唑巴坦。112方法11211细菌鉴定和药敏试验使用Negative Combo Panel Type21(药敏试验为微量肉汤稀释法,按Micro Scan操作规程上机检测。11212数据统计MicroScan WalkAway240全自动微生物分析仪根据NCCL S标准制备的Version 212软件分析系统。11213ESBL s和IB的检测ESBL s采用纸片扩散法,评定判断参照NCCL s1999年版本1。IB检测采用MicroScan WalkAway240全自动微生物分析仪根据Thomson等2推荐的液体稀释

12、法。2结果211非发酵菌的检出率1999年2月2003年12月我院从各种临床标本中共分离出10325株细菌,其中非发酵菌1722株,占1617%。19992003年,每年非发酵菌的检分离率分别为1414%、1616%、1513%、1810%、1818%。19992003年非发酵菌的构成比,见表1。表119992003年非发酵菌的构成比(%菌种1999菌株数构成比2000菌株数构成比2001菌株数构成比2002菌株数构成比2003菌株数构成比总计菌株数构成比铜绿假单胞菌115421418657161765412233561122959109395415荧光/恶臭假单胞菌1761324714185

13、15204181841697516洋葱假单胞菌7216721261182015201524114皮氏假单胞菌101420162016301710139015其他假单胞菌9313511530195112301825115鲍氏/溶血不动杆菌24819299103310124611114712111791014鲁氏不动杆菌39141425717351018491118348181821016嗜麦芽寡养单胞菌1451216510195182561029715103610黄杆菌属2810131341022618194161021692513产碱杆菌属103171131492188119133145131

14、0其他7216511520165112201521112合计2711001032310010325100104151001038810010172210010212非发酵菌在不同标本中的分布在检出的1722株非发酵菌中,痰液中检出772株(4418%;其次为尿液265株(1514%;创口分泌物227株(1312%;脓液193株(1112%;血液41株(214%;胆汁33株(119%及其他标本191株(1111%。213敏感率4种常见非发酵菌对13种抗生素的敏感率,见表2。214ESBL s和IB的检测184株铜绿假单胞菌中,产ESBL s28株,检出率为1512%。939株铜绿假单胞菌中,产I

15、B782株,检出率为8313%。3讨论非发酵菌为一大群不发酵糖类的革兰阴性杆菌,它包括假单胞菌属、不动杆菌属、黄杆菌属、产碱杆菌属等。由于临床上新型广谱抗菌药物的大量使用,医院感染革兰阴性杆菌的构成发生了变化,即对广谱抗菌药物敏感性较高的肠杆菌属细菌分离下降,而耐药率高的非发酵菌分离率却逐渐上升,并已成为医院感染的主要菌群之一。本调查结果显示,非发酵菌的分离率从1999年的1414%逐渐上升到2003年的1818%,5年中总分离率为1617%。与上海地区的结果相近3。我院所分离的非发酵菌中以铜绿假单胞菌为最多,分离率为5415%,其次为鲁氏不动杆菌、鲍氏/溶血不动杆菌和嗜麦芽寡养单胞菌,分离率

16、分别为1016%、1014%和610%,其他种类的非发酵菌相对较少。5年来,铜绿假单胞菌、鲍氏/溶血不动杆菌和嗜麦芽寡养单胞菌的分离率有表219992003年4种常见非发酵菌对13种抗菌药物的敏感率抗菌药物铜绿假单胞菌19992000200120022003鲁氏不动杆菌19992000200120022003鲍氏/溶血不动杆菌19992000200120022003嗜麦芽寡养单胞菌19992000200120022003阿米卡星554651556392100949094365956814813131680氨曲南54505844385172585765282422412300500头孢吡肟413

17、559454778796969745042417639001145头孢噻肟144131168772787176362838622906005头孢他啶6560797166827683787656525086453825423232头孢曲松13101315158776817685363438783500005环丙沙星5443424053727581717648415076233156472836庆大霉素38323844488580927685324838683266000亚胺培南8074807366901009794100888675958400000哌拉西林/他唑巴坦7056667069.哌拉西

18、林6149546158847289807640414781391313261618妥布霉素523842546085921008491285944733566500复方新诺明 (727286768140344768297575798491逐渐增加的趋势,而且3种细菌对抗生素的敏感率较低,是引起医院感染的常见细菌,在今后细菌监测中应引起高度重视,利于指导临床诊疗工作。从标本分布特点看,以痰液中分离率最高(4418%,其次为尿液(1514%和创口分泌物(1312%。分析这些痰液培养患者的临床资料发现大部分患者机体免疫力低下,往往呼吸道分泌功能减退,纤毛运动减弱,不能及时排痰,并长期使用广谱抗菌药物后

19、杀灭了大量敏感细菌,破坏了菌群间的制约关系,使得耐药率高的非发酵菌定植生长,因此,这可能是非发酵菌在痰标本中分离率明显高于其他标本的主要原因。连续性耐药监测对临床用药具有重要意义,它可以指导和帮助临床合理选择抗生素,并可及时发现病房内细菌耐药暴发流行的状况,早期发现耐药机制,为制定抗生素使用指南提供依据。铜绿假单胞菌耐药机制十分复杂,涉及到2内酰胺酶、外膜通透性以及青霉素结合蛋白位点的改变等,已成为临床上重要的耐药菌株之一。从表2可以看出,对铜绿假单胞菌敏感率最高的为亚胺培南和头孢他啶,但近3年来敏感率有不同程度的下降,即从2001年的80%和79%下降到2003年的66%。其次为哌拉西林/他

20、唑巴坦和哌拉西林,敏感率在49%70%之间。值得注意的是,5年来哌拉西林/他唑巴坦对铜绿假单胞菌的敏感率比哌拉西林高约10%,这可能与铜绿假单胞菌产生ESBL s有关,因为他唑巴坦对ESBL s具有较强的抗菌活性。头孢噻肟和头孢曲松对铜绿假单胞菌的敏感率最低,5年来均低于15%,这与铜绿假单胞菌产生IB有关,与我们的检测铜绿假单胞菌IB的发生率为8313%基本一致。与通常的药敏变化趋势相反,阿米卡星和妥布霉素对铜绿假单胞菌敏感率从20002003年有上升的趋势,这可能与我院近年来使用这类抗菌药物减少有关。提示在抗感染治疗中有必要考虑那些过去曾经敏感的抗菌药物,这样既可以延长新研制抗生素的使用寿

21、命,避免耐药株的快速产生,缓解人类研制抗生素的压力,又可以降低医疗费用。嗜麦芽寡养单胞菌产生的金属酶不仅能水解碳青酶烯类及其他广谱2内酰胺类抗生素,且不被克拉维酸、舒巴坦等酶抑制剂抑制,故可表现为对该类抗生素的高度耐药,给临床治疗带来很大困难,应引起临床高度重视。笔者调查药敏结果显示复方新诺明对嗜麦芽寡养单胞菌的敏感率最高,而且从1999年的75%到2003年的91%呈上升的趋势,其次为环丙沙星和头孢他啶,与国内监测的结果相近4。有研究表明,不动杆菌属对2内酰胺类抗生素耐药的机制主要是产生2内酰胺酶5,对喹诺酮类耐药性的产生主要与gyrA和parC基因突变有关6。本调查药敏结果显示亚胺培南对不

22、动杆菌的敏感率保持在较高的水平,鲍氏/溶血不动杆菌对抗生素的敏感率均比鲁氏不动杆菌普遍偏低。亚胺培南是重症患者经验用药的最佳选择之一,但由于它在铜绿假单胞菌中敏感性下降,而嗜麦芽寡养单胞菌对其高度耐药,因此,经验用药时也要小心,应密切注意细菌室的回报结果并加以调整。ESBL s和IB所引起的耐药给临床治疗带来极大的困难。ESBL s是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌产生,对青霉素、头孢类抗生素而言,不论体外药敏实验结果如何,临床治疗均表现为耐药。IB是由染色体介导和抗生素诱导下产生的耐药,可使抗生素失去活性。本调查只对铜绿假单胞菌进行ESBL s和IB的检测,检出率分别为1512%、83

23、13%。侯天文等7报道的铜绿假单胞菌ESBL s和IB的检出率分别为2615%、5715%。报道结果的差异可能与各地抗生素使用和检测方法的不同等有关。通过对ESBL s和IB的检测,能较好地补充常规药敏试验对细菌耐药表达的不足,使实验室的药敏结果更符合临床实际,更能准确地指导临床用药。参考文献:1National Committee for Clinical Laboratory Standards.Performancestandards for antimicrobial susceptibility testingS.Ninth informa2 tional supplement M1

24、002S9.Wayne,Pa:NCCLS,1999.2Thomson ES,Sanders CC,Moland ES.Use of microdilutionpanels wit h and wit hout2lactamase inhibitors as a phenotypictest for2lactamase production among Escherichia coli,Kleb2 siella spp,Enterobacter spp,Cit robacter f reundii,and S erratiamarcesensJ.Antimicrob Agent s Chemot

25、 her,1999,43(6:139321400.3汪复,朱德妹,胡付品,等.上海地区细菌耐药监测分析J.中华医学杂志,2001,81(1:17219.4杨立军,林桂秋,王素兰,等.嗜麦芽寡养单胞菌临床感染诱因及耐药分析J.中华医院感染学杂志,1999,9(2:140.5T owner K J.Clinical importance and antibiotic resistance of Acineto2bacter spp.Proceedings of a symposium held on425November1996 at Eilat,IsraelJ.J Med Microbiol,1

26、997,46(9:7212746. 6Vila J,Ruiz J,G oni P,et al.Quinolone2resistance mutationsin t he topoisomeraseparC gene of A cinetobacter baumannii J.J Antimicrob Chemot her,1997,39(6:7572762.7侯天文,尹哓琳,许素菊,等.铜绿假单胞菌产生2内酰胺酶表型检测及其药敏分析J.中华微生物学和免疫学杂志,2002, 22(4:426.加强口腔专科医院的感染管理高为民,韩立赤(大连市口腔医院,辽宁大连116021关键词:口腔专科医院;感染管理中图分类号:R473178文献标识码:B文章编号:100524529(2005022*口腔专科医院是感染管理的一个重要部门,也是一个薄弱环节,感染管理的重点就是要把好“病从口