胸锁乳突肌锁骨膜瓣重建声门下喉腔

1、胸锁乳突肌锁骨膜瓣重建声门下喉腔内容提要 用胸锁乳突肌锁骨膜瓣重建喉癌切除后声门下喉腔 1 例。术 后 9 个月复查缺损处出现骨化区 , 随访 1 年, 呼吸发音良好 , 喉腔粘膜光 滑, 无狭窄 , 肿瘤无复发。对胸锁乳突肌锁骨膜瓣的适应证、手术方法及 优点进行讨论。胸锁乳突肌锁骨膜瓣安全可靠 , 就近取材 , 血供良好 ,手术 方法简便,可一期完成 ,并发症少,是重建声门下喉、气管腔的良好组织。关键词 喉肿瘤;肌骨膜瓣 ;外科手术,耳鼻喉;声门下喉腔重建 中分类号 R 739.65STERNOCLEIDOMASTOID MYOPERIOSTEAL FLAPFOR RECONSTRUCTIO

2、N OF THE SUBGLOTTIC LARYNXZhang Yanping Zhou Fengshu,et alDept.of Otorhinolaryngology of Chinese PLA 304 Hospital,100091 Luan XinyongThe Affiliated Hospital of Shandong Medical University,250012Abstract Reconstruction of the subglottis is usually required after cricoid cartilage or tracheal tissue i

3、n case of laryngeal carcinoma,trauma,subglottic stenosis,or invasive thyroid carcinoma.One case with carcinoma of subglottic larynx(T 4N0M0)was treated with reconstruction of the subglottic larynx using sternocleidomastoid myoperiosteal flap.Ossification occurred in defective part 9 months later.Fol

4、lowed up for one year,phonation and respiration were good.There was no stenosis and local recurrence.The sternocleidomastoid myoperiosteal flap is a good material for reconstruction of subglottic defect because of its safety,simple and few complications.Key words Laryngeal neoplasms;Myoperistealflap

5、;Surgery,otorhinolaryngologic;Reconstruction of the subglottic larynx晚期喉癌、甲状腺癌、喉气管狭窄患者在治疗中为保留喉功能 , 防止 再狭窄 ,常涉及环状软骨、气管缺损修复的问题 , 现临床上已有许多方法 可供选择 , 但多数并发症多 , 失败率高。 Tovi 1和 Friedman2先后将胸锁 乳突肌锁骨膜瓣 (sternocleidomastoid myoperiosteal flap,SMF) 用于 修复声门下缺损 ,结果证明骨膜瓣可发生骨化 , 最后形成稳定、密闭的管 腔,使患者恢复呼吸及发声功能 ,而且该方法并发症

6、少 ,可一期完成 ,患者 易接受。 1996年我们用 SMF修复 1例声门下喉癌切除后的喉腔 ,效果良 好,现报告如下 ,并就该手术的适应证、方法及特点进行讨论。1 临床资料患者男,60 岁,因声嘶 4年于1996年8月收住院。检查见左侧声门下 有新生物 , 表面不光滑。术中见肿瘤原发于左侧声门下 ,向上累及前联合 , 向下侵犯环甲膜及环状软骨弓 , 向前穿破环甲膜侵犯喉前组织。诊断为喉 癌( 声门下型 T4N0M0), 病理诊断为喉低分化鳞癌。手术沿安全边界切除肿 瘤, 范围包括左声室带、声带前联合、右声室带前 2/3 、部分甲状软骨、 环甲膜及环状软骨弓。将带状肌筋膜翻入喉腔 , 与喉腔粘

7、膜断缘对缝 , 修 复喉腔创面 , 下拉会厌 ,覆于新成形的喉腔上部 , 固定, 扩大喉腔。沿原皮 肤切口向下延长至右锁骨水平 ,分离暴露胸锁乳突肌锁骨头 , 逆时针剥离 与之相连的骨膜 , 形成以胸锁乳突肌为蒂的肌骨膜瓣。分离胸锁乳突肌 , 向下扭转 , 将骨膜瓣边缘与环状软骨断缘缝合 , 使光滑面向腔内 , 修复环状 软骨弓 ,关闭喉腔。2 结果术后两周拔喉扩张模 ,30d 拔气管套管 ,术后放疗。术后 9 个月复查见 喉腔粘膜光滑 ,无狭窄,喉部 CT检查示环状软骨原缺损处出现骨化区。随 访 1年,喉腔宽敞 ,管腔稳定,患者呼吸、发音良好 ,肿瘤无复发。3 讨论声门下缺损的修复 , 特别

8、是环状软骨缺损的修复 , 一直令耳鼻喉头 颈外科医师感到棘手。 Friedman3等的动物实验表明 , 环状软骨前部的 缺损可导致明显的肉芽组织增生、瘢痕以及随之而来的气道狭窄 , 因此必 须修补。多年来人们使用许多重建方法想达到修补缺损、保留喉功能的 目的, 如用人工合成材料、甲状软骨气管吻合、自体游离组织瓣、自体带 蒂舌骨肌瓣等 , 但这些技术适用范围有限 , 而且常引起感染、肉芽形成、 气道狭窄等并发症 ,修补成功率低 4。为了解决这一问题 ,Tovi 、 Gitto 、Friedman 等在 80 年代提出使用 SMF修复声门下缺损。这种肌骨膜瓣包含锁骨膜 , 可为声门下缺损提供密 闭

9、、无张力的修补 ,而且与肌肉相连 ,有稳定的血供 ,有益于骨膜成活。 Friedman4的动物实验表明 , 骨膜在术后 9 个月骨化变成牢固的管 壁,Tovi 1证明,骨膜可以上皮化 , 从而为修复声门下喉腔、保留喉功能提 供了一种新的方法。3.1 手术适应证 喉癌、晚期甲状腺癌、喉外伤、喉气管狭窄、气管肿 瘤等所致环状软骨及气管缺损均可采用 SMF修补。3.2 手术方法 做低位气管切开 ,至少要比缺损最远端低 23 个气管 环。若缺损范围大 , 无法做气管切开 , 改用 Montgomery氏 T 型管代替普通 气管套管维持气道通畅。手术切口有两种 , 一种为水平切口 , 根据缺损位 置,

10、沿甲状软骨下缘或第一气管环水平横行切开皮肤 ; 另一种为 S形切口, 在切除病变手术切口基础上沿胸锁乳突肌前缘扩展 , 本例即采用这种切 口, 沿肿瘤切除术的颈前弧形切口向下延长 , 术野暴露满意。分离暴露锁 骨胸锁乳突肌附着处 , 剥离锁骨膜。若以锁骨头端代表 12 点,骨膜可经 4 点剥离至 7 点位置 , 骨膜瓣的面积可达 8cm×4cm。边剥离边将骨膜断缘与 胸锁乳突肌肌筋膜间断缝合 , 防止骨膜卷缩。剥离时要避免损伤锁骨下血 管和肺尖。向上游离胸锁乳突肌时 , 应使骨膜瓣到达缺损区。 1990 年 Friedman 提出当缺损为环状软骨的 15%30%时可不必用扩张模 ;

11、当缺损 为环状软骨的 35%70%或缺损超过气道圆周的 30%而长度少于 6cm时, 必 须用扩张模 ;当气管缺损长度超过 6cm时,必须用 Montgomery氏 T型管关 闭缺损 , 将 SMF与缺损断缘吻合 , 术后 6 周拔扩张模 ,6 8 周拔 T 型管 4 5。3.3 特点 胸锁乳突肌血供丰富 ,分 3段由枕动脉、甲状腺上动脉及颈 横动脉分支供应 ,作为肌肉蒂可以保证锁骨膜的血供 , 为骨膜的长期存活 提供了条件 , 克服了游离骨膜瓣因缺乏血供而坏死的缺点。 1867 年 Oliver 发现骨膜具有成骨功能。 Fonkalsrud 6等发现骨膜钙化出现率与 骨膜的血供直接相关 ,新

12、鲜带蒂骨膜瓣可以钙化。文献报道 7, 有血供的 骨膜移植后 ,1 2 周即可见成骨母细胞活跃增生 ,6 周可见新骨形成。因 此, 在胸锁乳突肌提供丰富血供的条件下 ,锁骨膜瓣可进一步生长、钙 化、成骨 , 最终形成新的、稳固的气道壁。另外 ,骨膜本身具有一定的弹 性和可塑性 ,覆于扩张模上 ,可使新形成的管壁呈穹隆状 ,与原管壁有相似 的弧度 ,实现气密。锁骨膜瓣为气道粘膜再生提供了稳固的支架 ,气道粘 膜可沿此支架再生。 Tovi1、Blair 8等证实, 用带蒂骨膜瓣修复喉气管 缺损后,骨膜早期即可上皮化 , 因此减少了肉芽组织形成及气道狭窄的发 生率, 并有助于气道功能早期恢复。手术中,

13、 锁骨膜可取至 8cm×4cm,以修补较大范围的声门下缺损。本 例手术切除环状软骨弓使用 SMF修补,术后 9个月复查,颈部 CT显示缺损 区出现钙化区 ,纤维喉镜检查喉腔光滑 , 无狭窄。与其他修复方法相比 , 该方法操作简单 , 就近取材 , 患者创伤小 , 可一 期完成 , 并且并发症少 , 远期疗效好。 Friedman 4用此技术修复 11 例声门 下和气管狭窄及缺损 ,最长缺损可达 6cm,结果 10例拔管,平均戴管时间 50.3d, 随访 13年,骨膜骨化,管腔稳定。本例采用此法修补后 ,随访 1 年, 呼吸、发音功能良好 , 无气道狭窄发生。Friedman 总结该方

14、法有以下优点 :(1) 骨膜柔软 , 能适应气管的弧 度;(2) 骨膜致密不漏气 ;(3) 带肌肉蒂有良好血供 , 保证了骨膜的长期活 力;(4) 手术简便 ,所得骨膜面积大 ,能修复较大面积缺损 , 且能一期完 成;(5) 远期疗效好。此方法不足之处是扩张模留置时间长 , 易围绕扩张模 生长肉芽组织 ,并发症有胸骨骨髓炎和纵隔炎 7。有学者 5认为, 增生的 肉芽组织可在拔扩张模后消失。本例术后无并发症 ,两周拔扩张模 , 无喉 狭窄发生。肿瘤、外伤等所致的环状软骨及气管缺损需有可靠的方法修复 , 以达 到保留功能的目的。 SMF用于修补上述缺损血供丰富 , 骨膜瓣可成活并能 骨化形成稳定的

15、管腔 ,而且操作简单 ,能一期完成,并发症少,是重建声门 下喉腔及气管的良好组织。作者单位：张延平 周凤书 解放军 309 医院耳鼻喉科 ,100091 李 梅 栾信庸 山东医科大学附属医院耳鼻喉科 ,250012参考文献1 Tovi F,Gottot A.Sternocleidomastoid myoperiosteal flap for the repair of laryngeal and tracheal wall defects.Head Neck Surgery,1983;5:4472 Friedman M,Grybauskas V,et al.Sternocleidomastoi

16、d myoperiosteal flap for reconstruction of the subglottic larynx.Ann Otol Rhinol Laryngol,1987;96:1633 Friedman M,Shelton VK,et al.Laryngotracheal invasion by thyroid carinoma.Ann Otol Rhinol Laryngol,1982;91:363 4 Friedman M,Toriumi DM,et al.Experience with the sternocleidomastoid myoperiosteal fla

17、p for reconstruction of subglottic and tracheal defects:modification of technique and report of long-term results.Laryngoscope,1988;98:10035 Friedman M.Surgical management of thyroid carcinoma with laryngotracheal invasion.Otolaryngol Clin North Am,1990;23(3):4956 Fonkalsrud EW,Plested WG.Tracheobronchial reconstruction with autogenous periosteum.J Thorac Cardiovasc Surg,1966;52:6667