肾输尿管结石病历模板

1、姓名：水水水*性别：男年龄：61岁民族：汉族住址：*婚姻：出生日期：1956. 05证件号码：*水水水*工作单位：暂无职业：-详细地址：水水水* *联系电话：-联系人：水*水*关系：本人入院日期:2017-5-2病历完成日期:2017-5-2病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（一）入院记录主诉：右下腹疼痛3天，加剧2小时。现病史：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自 己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同 侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病 收入我科。患者于入院2小时前

2、，突然岀现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、 小便频数，无呕吐，表情痛苦。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数， 大便正常。体重无明显减轻。即往史：患者平素身体健康。否认有“结核，伤寒”等传染病史。无手术外伤史；无输血及 献血史；无药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。婚姻史：适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。 家族史：父母健康：否认有家族遗传性疾病病史。体格检查T 37. 0°C P 64 次/分 R 18 次/分 BP 130/80mmHg发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黃染，未

3、触及肿大淋巴结。 头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敬。耳廓 无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻 腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无圧痛。唇无苍口、紫纟甘，咽部无充血，扁桃体无 肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，屮状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋 间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音， 无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩 大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无 腹壁

4、静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（ + ）,肝脾肋缘未 及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病 理反射未引出。专科检查腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触 及明显包块，右肾区叩击痛阳性（ + ）,肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。辅助检查血常规：RBC 3.96X10% WBC 6. 8 X 109/L Hb 123g/L PLT: 183 X 109/Lo 尿常规: 胆C(+);RBC(+)腹部彩超示：1 肝内稍高回声；2双肾小结石并右肾轻度积水。心电图示:心电轴正常。初步诊断：1.输尿管结

5、石2 肾结石医师：首次病程记录2017-05-02 11:00患者材性 男61岁，以“右下腹疼痛3天，加剧2小时”为主诉入院。患者于一周前无 明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七 片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛，(放射至同侧会阴部)腹疼时即感小 解，量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。患者于入院2 小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表 情痛苦。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。体重无明显 减轻。查：T 37.0°C P 64次/

6、分R 18次/分BP 130/80minHgo发育正常，营养良好，卷曲体位，查体 合作。全身皮肤粘膜无黃染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜 无黃染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敬。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无 压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区 无压痛。唇无苍白、紫纟甘，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管 居中，屮状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双 肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干 湿性罗音及胸膜摩擦音。心

7、前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律整齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及 明显包块，右肾区叩击痛阳性( + ),肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。 脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腹软，右下腹压 痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，右肾区 叩击痛阳性( + ),肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。辅助检查：血常规：RBC 3. 96X1012/LWBC 6. 8X107L Hb 123g/L PLT: 183X 109/Lo 尿常规:WBC (+)

8、; RBC (+)腹部彩超示:1 肝内稍高 回声；2.双肾小结石并右肾轻度积水。心电图示：心电轴正常。初步诊断：1.输尿管结石2. 肾结石。诊断依据：1 根据主诉及现病史；2右侧小腹绞疼，放射至同侧会阴伴尿频；2.尿 常规：WBC(+);RBC(+)； 3根据B超显示。鉴别诊断：诊断明确，勿需鉴别。诊疗计划：1.患者入院后完善各项相关检查；2积极给于抗炎，止痛、解痉治疗；3中成药活血化瘀，利 尿通淋排石；4支持及对症疗法。医师：2017-05-038:00今日查房，患者自诉腰部胀痛下腹疼痛存在。查体：体温正常，神志清，精神一般， 生命体征平稳，心肺功能无异常，服软，肝脾肋下未触及，睡眠一般，大

9、便正常，小便次数 较多。余无不适。继续抗炎治疗。医师：2017-05-58:00今日查房，患者自诉腰部胀痛不适，下腹疼痛缓解。查体：体温正常，神志清，精神一 般，生命体征平稳，心肺功能无异常，服软，肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正常，小便 次数较多。余无不适。医嘱：山罠君碱针剂，继续抗炎治疗。医师：2017-05-88:00今日查房，患者诉腰部胀痛不适，下腹疼痛较昨日好转。查体：体温正常，神志清，精 神一般，生命体征平稳，心肺功能无异常，服软，肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正常， 小便次数较多。余无不适。继续抗炎治疗。医师：2017-05-1109:30今日查房,患者诉腰痛，下腹疼痛症状消失，

10、伴随症状亦消失。小腹未再有胀痛感。查 体：体温正常，神志清，精神尚佳，生命体征平稳，心肺功能无异常，肝脾肋下未触及，腹 软无压痛，睡眠改善，二便已正常。患者病情恢复顺利，办理出院手续。医师：出院记录姓名：水*水水入院日期：2017-05-02性别：男出院日期：2017-05-11年龄：61岁住院天数：9天入院情况：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损， 自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛，(放射至 同侧会阴部)腹疼时即感小解，量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石” 病收入我科。患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶 心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频 数，大便正常。体重无明显减轻。血常规：RBC 3. 96X1012/L WBC 6. 8X109/L Hb 123g/L PLT:183 x 107Lo尿常规：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝内稍高回声；2.双肾小结石并右肾轻度 积水。心电