胃十二指肠溃疡外科治疗的现状

1、胃十二指肠溃疡外科治疗的现状【关键词】 胃十二指肠 溃疡 治疗 胃十 二指肠溃疡的病因、发病机制至今尚未完全明了。自 70 年代以来，欧美等国的 溃疡发病率呈显著下降趋势，美国因十二指肠溃疡而住院的病人由1970 年的95/10 万降至 1985 年的 20/10 万，我国也呈现类似的趋势。这一常见病发病率 下降的原因也并不清楚，可能与生活水平的提高、社会环境的改善、身心负荷 的转换有关。 50 年代以来，很多生理学家和外科学家协同研究胃十二指肠溃疡 的发病机制，对其病理生理有了更全面和深入的认识。由此促进了治疗手段的 改善和提高，新的更为有效的药物不断问世， H2受体拮抗剂、质子泵阻滞剂的

2、应用，胃十二指肠溃疡的病程和转归也有了明显的改善，使用H2 受体阻滞剂后内科治疗的疗效有了显著提高，但停药后的复发率仍很高，质子泵的临床应用 使这一状况有了改善，但仍有一定的复发率。 进一步研究发 现幽门螺杆菌与胃十二指肠溃疡的发病与复发有重要的关系。幽门螺杆菌 （helico-becter pylori ，HP）为一种革兰阴性微需氧弯杆菌，位于胃粘膜内， 能分泌高活性的尿素酶分解尿素产生氨，在菌体周围形成低氧弱酸保护层而在 酸性胃液中存活。幽门螺杆菌在胃溃疡病人中检出率为 75%80%，十二指肠溃 疡病中检出率可达 100%，明显高于正常人群。幽门螺杆菌产生多种酶和毒素， 如蛋白酶、磷酯酶

3、A2 和磷酯酶 C等作用于胃粘膜细胞，引起粘液降解，改变细 胞膜通透性，破坏粘膜层的保护作用。胃窦部幽门螺杆菌感染促进了胃泌素的 释放，加剧了粘液层的损害，幽门杆菌根治也许有可能改变溃疡病的自然进 程，可治愈溃疡，进行过抗幽门螺杆菌有效治疗的病人治愈后停药复发率在降 低，幽门螺杆菌与溃疡病的关系被认为是胃十二指肠溃疡病研究的重要进 展。由于 H2 受体拮抗剂及质子泵拮抗剂的问世使相当部分十二指肠溃疡病人症状缓解，溃疡愈合。从而使胃十二指肠溃疡病人住院行择 期手术的已大为减少，抗幽门螺杆菌药物的使用，使内科治疗后复发的病例下 降，择期手术的病人更趋减少，胃十二指肠溃疡病的手术适应证较过去掌握要

4、求更严，一般认为经内科治疗效果不理想或有反复的病人，应采用包括质子泵 拮抗剂，抗幽门螺杆菌药物综合治疗至少 8 周后观察疗效，手术治疗上应倾向 保守。近 20 年，胃十二指肠溃疡病的发病率下降而并发症有升高的趋势，主要表现在近年来溃疡病合并出血发生率明显升高，尤其是大 出血的比例升高，而其它并发症如溃疡穿孔、幽门梗阻、癌变等并未减少，当 前虽需选择性手术治疗的胃十二指肠溃疡病例已大大减少，但由于各种并发症 需急诊手术的病例并未减少，因而药物治疗并不能完全取代手术治疗的地 位。 （ 一）胃溃疡外科治疗的术式选择 目 前已认识到胃溃疡与十二指肠溃疡的发病机制不尽相同，两者的临床行为学特 征也有差异

5、。胃溃疡相对难以愈合，高龄分布，发生部位广泛，有恶变之可 能。常见溃疡出血和穿孔等，使得外科治疗仍有着不可替代的重要作用，不同 部位或各类型的胃溃疡临床表现差别较大。术式的选择亦应根据其临床类型及 病人情况而有所区别。总的原则应该是：消除症状、尽可能切除溃疡病灶、防 止溃疡复发，所选用的手术应尽可能对生理扰乱小，手术应安全、简便、易 行，同时应注意警儡恶变可能，防止癌肿遗漏。（ 二） 十二指肠溃疡外科治疗的术式选择 十二指肠溃疡与胃溃疡的发病机 制有共同点，又有其特殊性，临床表现也有所不同，内科治疗十二指肠溃疡的疗效近期有较大提高，疗效较好，但治疗后溃疡复发仍是一个突出的问题，如 何减少复发是

6、一个重要的课题。外科手术治疗十二指肠溃疡，其适应证应严格 掌握，难治性或顽固性溃疡，并发大出血、穿孔、梗阻等则需要外科治疗。治 疗十二指肠溃疡的两种术式，胃大部切除术和迷走神经切断术均有较好的临床 效果，但都有不足之处，鉴于内科治疗效果较好，十二指肠溃疡外科治疗为减 少损伤，减少对生理的干扰，有由胃大部切除倾向于迷走神经切断术的趋势， 国内多选用 Billroth- 式胃大部分切除术，但并发症、后遗症较多，对于十 二指肠溃疡并非一种理想的手术，迷走神经切断术的术式有几 种。1. 选择性迷走神经切断术加胃窦切除术切断支配胃的迷走神经，阻断神经相胃酸分泌，切除胃窦部，减少了胃泌素引起的激素相胃酸

7、分泌。降酸效果明显，远期并发症较少，适应范围较广。对十二指肠溃疡伴有 梗阻、出血、穿孔者均有可能使用，但早期暂时性胃排空障碍较多，仍可出现 与胃大部分切除相似的症状。 2. 高选择性迷走神经切断 术 这一术式保留了胃、幽门、十二指肠解剖的完整性，生理干扰最小，并 发症少，几乎无手术死亡率，但降酸效果不及选择性迷走神经切断加胃窦切除 术，迷走神经切断可能不完全。此外，激素相胃酸分泌未能加以控制，远期效 果和复发率尚有待观察，应根据情况加以选择。该术式不适用于有并发症或急 症手术的病人，对于内科治疗失败，可考虑选用，尤以腹腔镜下进行为理 想。3. 选择性迷走神经切断术加幽门成形术 这一术式降酸效果

8、不及选择性迷走神经切断术加胃窦切除 术，但对伴有幽门梗阻或穿孔的病人较为适合。4. 保留交感神经的高选择性迷走神经切断术这是近几年新发展起来的新术式，比高选择性 迷走神经切断术更为精细：主要是利用交感神经与迷走神经之间的平衡原理， 保留交感神经交互抑制迷走神经的活动度，刺激前列腺素和生长抑素的释放， 继而抑制 G细胞分泌胃泌素的作用，这一术式减少了损伤范围，保留交感神 经在某种程度上可抑制迷走神经切断不全的后顾之忧。是治疗十二指肠溃疡的 一个更为合理的术式。但手术的效果还须有更多的病例进行随诊与观 察。 高选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡，具有无可 替代的优点。但是，术后溃疡复发率较高，这

9、无疑是其致命弱点，溃疡复发率 高的原因，主要是迷走神经的解剖变异太多，手术操作困难，均可导致胃底、 胃体迷走神经切断不完全，针对这两种原因，同济医科大学协和医院陈道达设 计一新的高选择性迷走神经切断术，即首先在胃角附近的胃窦前壁表面找到一 支“鸦爪”，再找到胃迷走神经主支，即 Latarjet 神经（拉氏神经 ） ，在该处游 离并以丝线穿过吊起该神经，自该吊起处继续沿拉氏神经逆行向上游离，并逐 一切断拉氏神经周围组织及该神经分布到胃体、胃底的全部迷走神经分支，采 用。边游离、边切断、边向上移动牵拉吊线”的方法直至食管裂孔下约 2.7cm 处，注意寻找迷走神经前干的肝支，并在分出肝支处退出牵引吊线，在分出肝 支的近侧再继续游离、穿线吊起神经，继续向上游离、切断其分支直达食管裂 孔处。然后于胃大弯网膜血管弓近幽门处切断胃网膜右血管束，并自血管弓外 切开大网膜，将胃向上翻转显露胃后壁，将前拉氏神经分出 3 支“鸦爪”处的 拉氏神经牵拉吊线穿过小网膜引至胃后，以此为标志，并按上述类似方法寻找 拉氏迷走神经。将胃食管激光机的探