鼾症患者气道管理困难的多因素分析

1、鼾症患者气道管理困难的多因素分析         07-09-20 16:47:00     编辑：studa20                        作者：张旭,白浪,陈英子,周守静   【关键词】  睡眠呼

2、吸暂停综合征；插管法,气管内；综合评估法；多因素【摘要】  目的  分析阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者困难气道的多项评估指标。方法  选择125例行悬雍垂-腭-咽成形（uvulopalatopharyngiplasty,UPPP）手术的OSAS患者,分析与气管插管相关的多项因素，包括困难气管插管病史、年龄、性别、身高、体重、体重指数（BMI）、颈围、上下切牙间距、甲颏间距、颈部后仰度、下颌骨活动情况、门齿有无突出、有无小颌畸形、改良Mallampati分级、呼吸暂停指数（AHI）等。插管困难的标准为Cormack-Lehane喉头分级34级。结果

3、0; 鼾症患者插管困难的相关危险因素为：改良Mallampati分级、上下切牙间距和颈部后仰度，其相对危险度分别为2.19、0.33（P0.01）、4.58（P0.05）。综合此三项指标，以总分>5认为存在插管困难作为简易预测OSAS患者术前插管困难的综合评估指标，与传统的单项改良Mallampati分级试验和Wilson评分法比较实际插管困难发生率，得出简易的综合评估法敏感度高（85%）（P0.05），漏诊率低（19%）（P0.05）。结论  在OSAS患者中综合改良Mallampati分级、上下切牙间距和颈部后仰度三项评估指标，可简易预测此类患者插管困难的情况。 

4、   【关键词】  睡眠呼吸暂停综合征；插管法，气管内；综合评估法；多因素     Multivariate risk index of difficult airway management in obstructive sleep apnea syndrom    ZHANG Xu,BAI Lang,CHEN Ying-zi，et al.Department of Anesthesiology, EENT Hospital, Fudan University, Shanghai 200031

5、,China.    【Abstract】  Objective  The purpose of this study is to develop a clinically useful model for predicting difficult tracheal intubation （DI） in patients with obstructive sleep apnea syndrome（OSAS） undergoing uvulopalatopharyngiplasty（UPPP） surgery.Methods  Amon

6、g 125 OSAS patients were selected to compare several multifactorial clinical indexes for predicting DI. Multivariate logistic regression analysis was used to examine the relative risk factors including previous knowledge of DI, sex, age, weight, body mass index （BMI）, apnea hypopnea index （AHI）， cer

7、vical morphology, inter-incisor gap（IG）, thyromental distance, subluxation, atlanto-occipital extension, micrognathia, Mallampatis modified test, tooth morphology.The standard of DI was assessed by the anaesthesiologist during laryngoscopy by using the Cormack-Lehane classification and was defined a

8、s Grade or .Results  The relative risk factors of DI were:Mallampatis modified test，upper-lower incisor teeth distance and neck upward degree （ relative risks were 2.19,0.33,4.58 respectively,P0.05）. A simple and clinically useful multivariable model, consisting of three airway tests was establ

9、ished and showed a higher sensitivity （81%,P0.05）and lower misdiagnosis rate（19%,P0.05） when compared with Mallampatis modified test and Wilsons index.Conclusion  We conclude that OSAS is a high risk for DI. A simple model is produced for predicting DI in OSAS patients.     【Key

10、words】  sleep apnea syndrome;intubation,intratracheal;predictive risk factors;multivariate risk index    全麻患者最常见的三大呼吸相关的并发症包括：通气不足、气管导管误入食管和气管插管困难1。Wilson2和Hiremath3报道鼾症（obstructive sleep apnea syndrome,OSAS）4与困难插管有密切联系,故有学者4建议所有的OSAS患者都应采用清醒插管。但是OSAS患者大多术前常伴有低氧血症、高血压5和心肌缺血，在纤支镜清

11、醒插管准备时可能发生高碳酸血症、缺氧及气道梗阻。叶海蓉等6认为并非每个OSAS患者都会发生困难插管，气道评估无困难者是可以在快速诱导下进行插管的，但前提是插管前必须进行充分估计。临床上常用的预测困难气道的方法改良的Mallampati分级7，其敏感度较低（<60%）。另一种Wilson评分法2也存在敏感度较低和特异度不够高的问题。目前多数气道预测的研究多涉及口腔颌面外科、五官科、肥胖患者等，尚未见系统地论述OSAS与困难插管关系的文献。本文拟就如何在OSAS患者中建立简单有效的评价插管困难的综合指标，并做一系统阐述。    1  资料与方法

12、0;   1.1  一般资料  2005年4月2006年2月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院择期行悬雍垂-腭-咽成形术（uvulo palato pharyngi plasty,UPPP）的OSAS患者125例,年龄1865岁。排除标准为：有严重心、肝、肾等疾患；体重指数（BMI）>30；有面部严重畸形；颞下颌关节炎等所致喉镜置入困难及有声门或声门上肿瘤等疾病的患者。    1.2  方法  患者在多导睡眠监测中心进行多导睡眠图（PSG）监测。以睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea in

13、dex，AHI）5次/h且伴有不同程度的白天嗜睡为诊断标准8。术前均以CPAP治疗一段时间。麻醉医师访视病人，询问有无气管插管困难病史，记录患者年龄、性别、身高、体重、BMI、AHI，测量颈围、上下切牙间距、甲颏间距、胸颏间距、颈部后仰度、下颌骨活动情况、有无小颌畸形、改良Mallampati分级、门齿有无突出等。记录插管时患者Cormack-Lehane（C-L）喉头分级9情况（1级:见到整个声门；2级:仅见到声门后半部分；3级:仅见到会厌；4级:仅见到软腭）。C-L分级34级为插管困难。    1.3  统计学方法  采用SPSS 11.0

14、分析软件进行分析。对所有计量资料行正态性和方差齐性检验，以均数±标准差（±s）表示。计数资料以例数（百分比）表示。两组病人术前一般指标和相关预测指标计量资料采用成组t检验；预测插管困难相关变量的多因素分析采用Logistic多元逐步回归进行分析。不同预测方法间采用2检验进行敏感度、特异度、误诊率和漏诊率的比较。P0.05为差异有统计学意义。    2  结果    本研究125例患者中未发生面罩通气困难，有例OSAS患者因资料不完整未进入分析，共有123份病例资料进入分析。  

15、0; 2.1  OSAS患者改良Mallampati分级与Cormack-Lehane喉头分级的关系  OSAS患者中改良Mallampati分级为2级时，C-L分级可为4级。故单以改良Mallampati分级作为术前预测插管困难的指标，有假阴性出现。详见图1。    图1  OSAS患者Mallampati分级与C-L分级的关系    2.2  OSAS患者与插管困难相关变量的Logistic多因素回归分析  先对插管困难的各项变量赋值（表1）。采用多元逐步回归，以有无插管困难作为应变量，以年龄、体重、BMI、AHI、颈围、甲颏间距、门齿有无突出、有无小颌畸形、上下门齿间距、下颌骨活动情况、头颈活动度、下颌骨活动情况、改良Mallampati分级作为自变量，以P0.05作为逐步回归筛选变量的标准。最终得出有统计学意义的变量为：改良Mllampati分级、上下切牙间距和颈部后仰度。详见表2。表1  插管困难的各项研究因素赋值注：*P<0.05,*P<0.01,Exp（B）=OR    2.3  简易综合评估法