口腔科质量与安全管理量化考核标准.docx

1、口腔科质量与安全管理量化考核标准（100分）序号考评项目考评内容分值考评方法考核方法扣分原因得分1科室管理（35 分）科室质量与安全管 理15科室有科质控小组，有工作制度与职责、工作计划、质控目标和工作记录， 各种记录本齐全，记录内容及格式符合要求.每缺少一本记录本扣2分，质控小 组职责分工不明确不得分,无工作制度、工作计划及年瑛质控目标不得分；2、 科室质控小组每月开展医疗质量白宜（病历质最、医疗规章制度、医疗安全）活 动.自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见,能体现持续改避。无自宜 不得分.记录内容不规范.记录的项日不齐全.每项扣2分.扣完为止,对存在 问题无改进，未能体现持续改进扣

2、2分/每项。实地查阅资 料严格依法执业4落实6执业医师法、医疗机构管理条例*、护士条例，、医疗事故 处理条例#等医疗法律法规，以及或医院晒染管理办法、医疗机构药事 管理规定滞、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理办法等部门规 章和各项规定、规范。发现医务人员无执业医师证单独操作，此项不得分。实地查阅资料岗位职责2科室各级各类员工岗位职责健全，每缺一类岗位职责不得分。实地查阅资 科科室业务学习6学习规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南，无科室业务学习记录 木.不得分。未安排学习一次扣3分。实地查阅资料三基三严2有“三基”培训考核计划、记录，要求覆盖率、合格率均N95凯无培训或考 核计划、记录

3、扣2分，培训考核未达到指标每人次扣1分。实地查阅资 料2医疗质仙与 安全管理（35分）“危急值”报告制 度3科室无相关制度及登记本，本项不得分，发现1例未登记或医师未处理与记 录扣除本项得分，登记不全每项扣1分。实地查阅资 料突发事件应急预案4制定有本科室突发事件应急预案和医疔救助预案（医疗和非医疗事件）及完整 抢救物品配备，缺一项则不得分。实地查阅资 料风险防范制度3科室仃相关风险防范制度与处理措施等,如防范与减少患者跌倒相关标识.实地查阅资有水电、设备、器械等风险防范与处理措施。缺一项扣1分。料手术、高风险技术 操作授权3对手术及高风险技术等操作实行动态资格授权管理（种植手术资质、高风险

4、技术等），违现开展，未经授权开展有创技术操作的该项不得分。未实行手 术及高风险技术操作动态授权管理每人次扣1分。实地查阅资 料医疗差错事故及严 或纠纷15有医疗差错、投诉每例各扣2分，发生严重纠纷不得分。实地查阅资料医疗缺陷登记及整 改措施4设立医疔缺陷魅记本，有差错未逐记扣3分/例，记录不完整扣1.5分/例， 无整改措施扣3分/例。实地查阅资 料传染病预检分诊和 报告制度3执行中华人民共和国传染病防治法，疫情报告及时准确并有登记。发现 传染病或聚似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。 未执行不得分。实地检查临床路径开展情况， 临床路径工作完成 及时性及完整性，临 床路径表单

5、管理，临 床路径知情同意告 知,1临床路径质量指 标完成情况，临床路 径患者满意度调查 情况,琼海农合患者 临床路径管理完成 情况.6抽查当月病历，未及时完成节点工作，扣1分：抽查当月病历，未及时 将表单打印、签名、归档，每份扣1分；抽查当月病历，临床路径出入院 标准及路径变异未体现在病程记录/医患沟通中，扣1分：单个病种入组率 不达标扣0.2分，满分1分：单个病种变异率、退出率、完成率不达标扣 0.2分，满分1分：当月路径患者占本科室总出院人数比例50%,扣0.5 分；无严取合并症、并发症、无转科，入院时符合路径入组标准的琼海农 合患者未按要求进入临床路径，每例扣0.1分，满分1分；琼海农合

6、进入 临床路径低住院天数（3-4天）患者.未完成临床路径每例扣0. 1分，满分1 分：实地检查3口腔专科医 疗质量（12 分诊疗常规及操作规 范4科室有相关专业的临床诊疗指南及操作规范.并严格按照指南及规程进行医 疗活动.发现违反指南或规程进行诊疗活动每例次扣1分。科室无相美诊疗 指南规范，此项不得分。实地查阅资 料及抽查诊 疗操作诊疗知情同意书4诊疗操作前有相关知情同意书，无相关同意书，本项不得分，无记录扣1分， 无医师签字一次扣1分。实地查阅资 料诊疗技术质量控制4根曾治疗前、根充前试尖片、根充后必须拍摄X线片。发现一例不合格扣1 分实地抽查4沼实患者安 全和医疗核 心制度（18分）全面落实患者安全 各项规章制度3开展18项核心医疗制度的培训.有记录。未开展扣3分，记录不全扣1分。实地查阅资 科15加强医疗质量管理，落实医疗管理核心制度：首诊负责、三级医师查房、分 级护理、会诊、值班和交接班、疑雄病例讨论、急危重症患若抢救、术前讨 论、死亡病例讨论、查对、手术安全核查、手术分级管理、危急值报告、病 历书写与病历管理、抗菌药物分级管理、