慢性肝炎炎症活动度及纤维化程度计分方案

1、    慢性肝炎炎症活动度及纤维化程度计分方案        【摘要】 目的 为便于统计、分析、比较，制定一个合理的慢性肝炎炎症活动度及纤维化程度的半定量计分方案。 方法以Knodell的炎症活动度指数及Chevallier的纤维化半定量计分方案为基础，进行修改。应用近期系列肝穿刺标本分析验证修改后方案的适用性。结果制定了慢性肝炎半定量计分方案及计算公式；96例慢性肝炎炎症活动度和纤维化程度计分结果与分级分期明显相关，相关系数分别为0.963和0.874(P<0.05)

2、；观察对比了34例慢性乙型肝炎治疗前后各项病变的计分，证明该计分方案能较好地反映病变程度，便于疗效统计分析比较；量化数值能反映出同一级/期内病变程度差异。结论慢性肝炎计分方案，能较好地反映病变程度，特别适用于疗效的统计、分析、比较。【关键词】 计分方案 慢性肝炎 纤维化 炎症A SEMIQUANTITATIVE SCORING SYSTEM FOR ASSESSMENT OF HEPATIC INFLAMMATION AND FIBROSIS IN CHRONIC VIRAL HEPATITIS Wang Tailing, Liu Xia, Zhou Yuanping, et al. Chin

3、a-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029【Abstract】 Objective To establish a semiquantitative scoring system for assessment of the severity of inflammation and fibrosis in chronic viral hepatitis patients. Methods A careful study was done to assess the histopathological features of the liver speci

4、men of 92 patients with chronic viral hepatitis and early cirrhosis and the double liver specimen of 34 cases biopsied before and after treatment. Assessment of inflammation was made on the basis of HAI of Knodell, and fibrosis on the basis of Chevallier's syster with the author's modificati

5、ons. Results 1)A semiquantitative scoring system was established. 2) The scores obtained were well correlated with the grading(G) and staging (S) of the liver pathology, r being 0.963 and 0.874(P<0.05) respectively. 3) Within the same S or G, scores of the pre- and post-treatment of the same pati

6、ent was in good accordance with the improvement or worsening Conclusion The newly modified semiquantitative scoring system is useful for the evaluation of the severity the inflammation and fibrosis for HBV-related hepatitis and cirrhosis. 【Key words】 Scoring system Chronic hepatitis Fibrosis Inflamm

7、ation迄今，判定慢性肝炎病变程度及疗效的金标准仍是肝穿刺活组织检查(后称“肝穿”)，如何将病变合理量化以便于治疗前后病变比较及统计分析，一直是肝病学者探讨的课题。结合肝功能、肝纤维化血清指标观察千余例慢性肝炎肝穿刺标本，分析比较近年来较有代表性的半定量计分系统，对其中反映炎症活动度或纤维化较好的Knodell1和Chevallier2的标准进行了一些改进，提出慢性肝炎炎症活动度及纤维化计分方案，并以96例近期慢性肝炎患者肝穿及34例治疗前后二次肝穿对该方案进行了验证。一、慢性肝炎炎症活动度及纤维化计分方案炎症活动度计分分为汇管区(P)、小叶内(L)、碎屑坏死(PN)及桥接坏死(BN)四项，

8、每项依病变轻、中、重程度分别计以1、3、4分，计分公式为P+L+2(PN+BN)。因为BN、PN的严重度与预后直接相关，故其计分2倍于其它病变，在实际应用中，对二者依其轻、中、重程度直接计以2、6、8分，总分为四项计分之和(表1)。纤维化计分分中央静脉周和窦周(L)、汇管区(P)及纤维隔(S)三项，“中央静脉周及窦周”纤维化仅限于小叶内尚未构成纤维间隔者，程度相对较轻，依轻、重程度分别计1、2分；“汇管区”依纤维化范围是单纯扩大、有隔相连或已发生肝硬化给予1、2、3分；“纤维隔”的计分依间隔的数量(N)与宽度(W)及间隔内胶原沉积密度综合评分，如仅见一个极细间隔，则宽度计以0.5分，纤维化占肝

9、穿标本2/3，计4分。总分为P+L+2(N×W)。见表2。纤维化计分标准举例示于插页14。：L（中央青脉 周及窦周纤维化）网：网织染色（Gordon Sweet）网+M：网织染色+Masson三重染色1慢性丙型肝炎，轻义纤维化计分2（L=1，P=1，S=0）网+M×10 2慢性丙型肝炎，中度纤维化计分6（L=2，P=2，）S=2（1×1网）网+M×253丙型肝炎早期肝硬化 纤维化计分20L=2，P=3，S=2（3×2.5）网+M×12.5 4乙型肝剡 期肝硬化 纤维化计分29L=2,P=3,S=2(3×4)网×16

10、二、炎症活动度及纤维化计分方案的应用观察来自友谊医院肝病中心及中山医科大学附属第三医院的96份慢性肝炎切片，为1996年6月到1997年6月间确诊的慢性病毒性肝炎肝穿刺标本。每例均以连续切片作HE及网织染色，由三名病理医师在共览显微镜下按1995年修订的病毒性肝炎防治方案中病理组织学诊断标准3分级分期，并按上述计分方案，对炎症活动度及纤维化分别计分，分级分期与计分结果经计算机Excel程序统计分析处理，行相关性检验。96例分级、分期及计分结果见表3。经统计学处理，炎症活动度及纤维化程度的计分与分级分期显著相关，相关系数分别为0.963和0.874，P<0.05。说明此计分方案与分级分期反

11、映病变程度是一致的。表1 炎症活动度计分标准汇管区炎症 小叶内炎症 碎屑坏死 桥接坏死 (P) (L) (PN) (BN，包括多小叶坏死) 0 无 无 无 计分汇管区炎症(P)小叶内炎症(L)碎悄坏死(PN)桥接坏死(BN,包括多小叶坏死)0无无无无1部分汇管区少量炎细胞浸润变性及少数点状坏死局限PN偶见BN主为P-P3多数汇管区较多炎细胞浸润多数坏死灶多灵敏汇管区PN达周长50%少数BN出现C-P4汇管区扩大炎细胞集聚淋巴滤泡形成坏死灶融合成片PN广泛>周长50%深达小叶中带BN范围广小叶结构失常或多小叶坏死计分:P+L+2(PN+BN) 表2 纤维化程度计分标准计分中央静脉周窦周（L

12、）汇管区（P）纷纷间隔（S）数量（N）宽度（W）*0无无无-1限局、少数扩大无隔<6/cm细2弥温、多数扩大有隔>6/cm疏松、宽3-肝硬化肝硬化致密、宽4-2/3活检面积计分：L+P+2（N×W）；*标本内仅一细纤维隔，W计分0.5 表3 96例慢性肝炎分级、分期及计分结果组织学分级分期例数计分分级(G) 212.643±0.787396.774±1.8732213.430±2.9211419.400±2.478分期(S) 392.229±0.787185.887±1.873269.600±3.089

13、1317.770±4.003讨论病变计分系统是针对研究目的而设的数学模型，它不是直接测量得出的数字，不象血清胆红素值，直接反应出血清胆红素的高低，它代表的是病变的严重程度，是对所研究的病变依据大量科学数据，随访验证，确定各类病变在疾病进展中的意义，依据其程度、严重性予以量化，这些量化的数值是可变量，依科学家对病变的认识而得出。所以，慢性肝炎的计分系统也必然会随研究认识的深入，在继承的基础上不断完善。现将该计分方案(系统)制定依据及应用中几点注意事项分别阐述。1. 炎症活动度计分标准的制定：1981年Knodell1最先提出了慢性肝炎组织学活动指数(HAI)用以评价无症状慢性活动性肝炎

14、(CAH)病变。但由于该系统主要是根据无症状CAH提出，重点在于区分炎症程度，没有单独列出纤维化。近年对慢性肝炎的病理诊断标准已将炎症活动度与纤维化分作二部分，分别进行分级分期，因此，亦有必要将二者分开计分评价。该计分方案以Knodell的HAI为基础，将纤维化从炎症活动度中去除，增加与预后密切相关的PN、BN的计分比重，其结果与传统组织学观察及分级一致，说明计分标准恰当，可能更加切合疾病规律。2. 纤维化计分系统的制定：关于纤维化程度的划分，自Knodell开始，多根据纤维化对肝结构完整性影响的大小划定，1991年Scheuer4将肝纤维化程度划分为4级，即汇管区轻度纤维化、无隔，纤维隔形成

15、，多隔致小叶结构紊乱及肝硬化。1993年Ludwig5称之为4期，以分期划分的肝纤维化（结构损伤）阶段是密切结合病理与临床的。1994年Chevallier首次提出了将纤维化形式与数量相结合的纤维化半定量计分方案，它将纤维化分成中央静脉周围、窦周、汇管区及纤维隔4项，分别依轻重程度计分，对与预后关系密切的纤维隔予以高比重计分，即将纤维隔数量与幅度计分的乘积再乘以2，作为纤维隔的分值，文中纤维化计分方案基本以Chevallier方案为蓝本，略作修改，针对慢性肝炎的病变特点将小叶内中央静脉周围及窦周纤维化合并为一项，因为慢性病毒性肝炎时，前者并不突出，单独列为一项，在总分中比重过大，对判定预后有干

16、扰。以修改后的方案计分与分期结果一致，特别在说明同一期内纤维化程度的差异方面具有显著优越性，有助加强疗效分析，是分期的良好补充6。三、应用计分方案的注意事项肝穿取材长度在1cm以上，以保证评分的相对准确性，减少标本误差。必须强调基本功的训练，认识病变(定性)力求准确，划分程度恰当，减少人为误差。在进行治疗前后对比或疗效判定时，最好有二名以上医师共同观察评定，观察前要认真讨论标准，统一认识，评分标准尽可能作到严格些。对标本要重复评分，仔细核对，控制组内差异，而且最好取相对集中的时间完成每例治疗前后的观察计分。计分不能代替形态描述，也不宜代替病理诊断标准中的分级分期，因同一总分的内涵可能完全不同7

17、。但计分分值的高低可以反应病变的轻重，以之作为对病变的量化描述，与分级分期相辅相承，更有利于比较。判定单项病变的前后计分对疗效分析也是很重要的，因为不同的治疗方法作用途径可能不同，有助药物机理的探讨。作者单位：100029北京，中日友好医院(王泰龄、刘霞、何静雯、张晶、李宁章)；北京 友谊医院(段钟平、王宝恩)；中山医科大学附属第三医院(周元平)参 考 文 献1 Knodell RG, Ishak KG, Black WC, et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histol

18、ogical activity in asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatology, 1981, 1: 431-435.2 Chevallier M, Guerret S, Chossegros P, et al. A histological semiqunatitative scoring system for evaluation of hepatic fibrosis in needle liver biopsy specimens: comparison with morphometric studies. Hepatology, 1994, 20: 349-355.3 王泰龄，刘霞，高琳，等. 对慢性肝炎分类、分级、分期的探讨. 中华肝脏病杂志，1995, 3: 130-133.4 Scheuer PJ. Classification of chronic viral hepatitis: a need for reassessment. J Hepatol, 1991, 13: 372-374.5 Ludwig J. The nomenclature of c