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文档简介

希望对您有帮助，谢谢复印病历委托书范本导读：本文是关于复印病历委托书范本的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！【范文一：复印病历委托书】委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（年月日至年_月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。复印用途：口伤残鉴定口医疗保险报销口再治疗口司法用途口其他:本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。委托人签名：（签字手印）_受委托人签名：（签字手印）_年月日【范文二：复印病历委托书】希望对您有帮助，谢谢委托人（患者本人）：性别：年龄：有效证件号码：住址：受托人：性别年龄：联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：口配偶口子女口父母口其他近亲属同事口朋友口其他本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：（手印）_年月日受托人签名：（手印）_年月日

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