高妍教授——糖尿病个体化的挑战与对策知识分享

1、高妍教授糖尿病管理个体化的挑战与对策糖尿病在全球快速流行糖尿病在全球快速流行Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011.2011年年2030年年世界总人口数世界总人口数 (十亿十亿)7.08.3成年人口数成年人口数 (20-79岁岁,十亿十亿)4.45.6糖尿病糖尿病全球患病率全球患病率 (%)8.39.9糖尿病患病人数糖尿病患病人数 (百万百万)366552国家国家/地区地区2011年年国家国家/地区地区2030年年1.中国中国90.01.中国中国129.72.印度印度61.32.印度印度101.23.美国美国23.73.美国美国29.64.俄罗斯俄罗斯12

2、.64.巴西巴西19.65.巴西巴西12.45.孟加拉国孟加拉国16.86.日本日本10.76.墨西哥墨西哥16.47.墨西哥墨西哥10.37.俄罗斯俄罗斯14.18.孟加拉国孟加拉国8.48.埃及埃及12.49.埃及埃及7.39.印度尼西亚印度尼西亚11.810.印度尼西亚印度尼西亚7.310.巴基斯坦巴基斯坦11.4糖尿病患病率糖尿病患病率 (%) (20-79岁岁)糖尿病患病人数糖尿病患病人数 (20-79岁岁) 排名前排名前10位的国家位的国家/地区地区 单位单位:百万百万住院患者高血糖常见住院患者高血糖常见1. Clement S, et al. Diabetes Care. 200

3、4;27:553-91. 2. 广东省糖尿病防治中心广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志中华医学杂志 2006.86(12):815-8183. Cook CB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009; 4:E7E14. 4. Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982. 5.胡耀敏等胡耀敏等. 中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志. 2010;26:448-451.美国美国126家医院家医院ICU血糖血糖10mmol/L3美国美国126家医院家医院非非ICU血糖血糖10mm

4、ol/L3美国美国2030名内、名内、外科住院患者外科住院患者FPG7mmol/L或随机血糖或随机血糖11mmol/L4 上海上海2631名内科名内科ICU患者患者FPG7mmol/L或随机血糖或随机血糖11mmol/L5 住院患者中高血糖的患者比例住院患者中高血糖的患者比例住院患者中已诊断糖尿病住院患者中已诊断糖尿病的患者比例的患者比例美国美国12-25%1中国中国15.1%246%31.7%38%26.3%特殊糖尿病患者也不断增加特殊糖尿病患者也不断增加n儿童糖尿病儿童糖尿病1pIDF 2011最新数据最新数据n全球全球0-14岁儿童岁儿童T1DM年增长率达年增长率达3%，每年新增，每年新

5、增7.8万人万人n中国中国0-14岁儿童岁儿童T1DM数量已达数量已达8,700人人n妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病2-6 ：p华裔为华裔为GDM高危人群，既往数据显示我国高危人群，既往数据显示我国GDM患病率在患病率在6.8%到到14.2%之间之间pGDM诊断标准下调，患者数目不断增多：诊断标准下调，患者数目不断增多： HAPO研究中，根据新诊研究中，根据新诊断标准，既往血糖正常的人群中有断标准，既往血糖正常的人群中有16.1%可诊断为可诊断为GDMp糖尿病人群逐渐增加，女性晚育普遍，糖尿病妊娠的发生率越来越高糖尿病人群逐渐增加，女性晚育普遍，糖尿病妊娠的发生率越来越高n老年糖尿病老年糖尿病7

6、p中国社会逐渐老龄化中国社会逐渐老龄化p老年人糖尿病患病率在老年人糖尿病患病率在20%左右，高于其他人群左右，高于其他人群1.Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011. 2.赵伟，中国慢性病预防与控制赵伟，中国慢性病预防与控制. 2002; 10: 287-289. 3.杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年年9月第一版，月第一版，p68，p38. 4.马润玫等马润玫等. 中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 455-458. 5.魏魏玉梅玉梅, 杨

7、慧霞杨慧霞, 高高雪莲雪莲. 中华妇产科杂志中华妇产科杂志. 2008, 43: 648651.6. Karakash SD, Einstein FH. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011; 18: 99-103. 7. Yang W, et al. N Engl J Med. 2010;362:1090-101. 糖尿病患者群的多样性糖尿病患者群的多样性糖尿病管理面临的挑战糖尿病管理面临的挑战n糖尿病治疗面临的挑战不断变化糖尿病治疗面临的挑战不断变化p糖尿病患者持续增加糖尿病患者持续增加p住院患者高血糖常见，糖尿病的治疗不仅局限在内分泌科住院患者

8、高血糖常见，糖尿病的治疗不仅局限在内分泌科p糖尿病人群不断变化：儿童、妊娠、老年等特殊年龄糖尿病糖尿病人群不断变化：儿童、妊娠、老年等特殊年龄糖尿病患者日益增多患者日益增多Heller S, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2012,28(1):50-61只有了解不同患者的不同需求，才能做到治疗的只有了解不同患者的不同需求，才能做到治疗的个体化个体化如何应对糖尿病管理的多样性挑战？如何应对糖尿病管理的多样性挑战？个体化个体化 糖尿病管理的核心糖尿病管理的核心2012 ADA/EASD声明勾画糖尿病管理模式声明勾画糖尿病管理模式步入步入患者为中心患者为中心2012年

9、年ADA/EASD发布立场声明，发布立场声明，强调强调以患者为中心以患者为中心的个体化治疗的个体化治疗 该立场声明在血糖控制目标和治该立场声明在血糖控制目标和治疗策略方面充分体现了疗策略方面充分体现了“以患者为以患者为中心中心”的管理理念，即的管理理念，即“以尊重患以尊重患者、体现患者意愿、需求、利益为者、体现患者意愿、需求、利益为宗旨，指导临床决策宗旨，指导临床决策”Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 192012 ADA/EASD 声明的关键七点声明的关键七点n血糖控制目标和降糖治疗必须个体化血糖控制

10、目标和降糖治疗必须个体化n2型糖尿病治疗的基石依然是饮食、运动和教育型糖尿病治疗的基石依然是饮食、运动和教育n如果没有禁忌症，二甲双胍是首选的一线药物如果没有禁忌症，二甲双胍是首选的一线药物n二甲双胍以外的降糖药物应用，目前的循证资二甲双胍以外的降糖药物应用，目前的循证资料有限。料有限。1-2种种OAD或注射药物联合治疗是合或注射药物联合治疗是合理的，目的是尽可能减少副作用理的，目的是尽可能减少副作用n为了保持血糖控制，大部分患者最终需要胰岛为了保持血糖控制，大部分患者最终需要胰岛素单用或联合其他药物治疗素单用或联合其他药物治疗n如果可能，患者应参与所有的治疗决定，应关如果可能，患者应参与所有

11、的治疗决定，应关注患者的意愿、需求和价值注患者的意愿、需求和价值n治疗的主要核心是全面减少心血管危险因素治疗的主要核心是全面减少心血管危险因素Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19Ailing Chen, et al. Diabetes Care, 2012;35:474481.缓解组缓解组 vs. 未缓解组：未缓解组：*P0.05，*P0.01与基线相比：与基线相比：P0.05，P0.01患者的积极态度及良好的依从性患者的积极态度及良好的依从性对血糖管理非常重要对血糖管理非常重要患者治疗态度评分患者治

12、疗态度评分患者自我管理依从性评分患者自我管理依从性评分基线基线3个月个月6个月个月12个月个月基线基线3个月个月6个月个月12个月个月缓解组，缓解组，n65未缓解组，未缓解组，n53缓解：缓解：CSII治疗治疗23周后，不用降糖药物血糖周后，不用降糖药物血糖保持正常保持正常12个月个月T2DM，n118应用应用CSII23周治疗后停用降糖药物血糖正常周治疗后停用降糖药物血糖正常内内 容容n2012 ADA/EASD声明：以患者为中心，声明：以患者为中心，个体化治疗糖尿病个体化治疗糖尿病n如何满足以患者为中心个体化治疗如何满足以患者为中心个体化治疗p个体化设定血糖控制目标个体化设定血糖控制目标p

13、个体化选择治疗方案个体化选择治疗方案既往既往2型糖尿病患者的研究显示，型糖尿病患者的研究显示，不是所有的患者都会从严格的不是所有的患者都会从严格的血糖控制中获益血糖控制中获益，所以制定，所以制定个体化的血糖控制目标非常重要个体化的血糖控制目标非常重要n大部分患者：大部分患者：HbA1c 7.0% n病程短、预期寿命长、无心血病程短、预期寿命长、无心血管并发症：管并发症：HbA1c：6.0 - 6.5%（无重度低血糖或严重（无重度低血糖或严重副作用的基础上）副作用的基础上）n重度低血糖史、预期寿命短、重度低血糖史、预期寿命短、严重并发症、大量合并症等：严重并发症、大量合并症等：HbA1c： 7.

14、5 - 8.0%或更高或更高2012 ADA/EASD声明：声明：综合考虑患者状况确定患者治疗策略综合考虑患者状况确定患者治疗策略Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19患者的态度和期患者的态度和期望的治疗结果望的治疗结果低血糖和其他不良低血糖和其他不良反应的潜在风险反应的潜在风险糖尿病病程糖尿病病程预期寿命预期寿命主要的合并症主要的合并症已有的血管疾病已有的血管疾病资源及支持系统资源及支持系统严格严格宽松宽松意愿、依从性和意愿、依从性和自我管理能力好自我管理能力好意愿、依从性和意愿、依从性和自我管理能力

15、差自我管理能力差低低 高高 新诊断新诊断 长病程长病程 长长短短无无少少/轻度轻度严重严重无无少少/轻度轻度严重严重多多少少2011 AACE 指南：指南：HbA1c控制目标的个体化控制目标的个体化Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53. 根据年龄、合并症、根据年龄、合并症、病程个体化设定，大病程个体化设定，大部分患者部分患者6.5，一般状况好的患者可一般状况好的患者可接近正常，一般状况接近正常，一般状况不好的患者可较宽松不好的患者可较宽松中国指南：中国指南：HbA1c控制目标的分层管理控制目标的分层管理中国中国2型糖尿病防治

16、指南型糖尿病防治指南2010年版年版. 中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志, 2011; 27:371-374HbA1c水平水平适用人群适用人群6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反也；新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反也；勿需降糖药物于预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期发现的糖尿病勿需降糖药物于预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期发现的糖尿病6.5%65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠7.0%15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠

17、年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠7.5% 已有心血管疾病已有心血管疾病(CVD)或或CVD极高危极高危8.0%65岁，预期生存期岁，预期生存期5 -15年年9.0%65岁或恶性肿瘤预期生存期岁或恶性肿瘤预期生存期5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差中国成人中国成人2型糖尿病型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识控制目标的专家共识中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会 HbA1c是反映血糖控制水平的主要指标之一。一般情况下，是反映血糖控制水平的主要指标之一。一般情况下，Hb

18、A1c的控制目标应小于的控制目标应小于7%。但血糖控制目标应个体化。病程较。但血糖控制目标应个体化。病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使者在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平。水平尽可能接近正常水平。而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽。疾病或严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽。特殊糖尿病患者的血糖控制目标特

19、殊糖尿病患者的血糖控制目标权威指南推荐的院内血糖控制目标权威指南推荐的院内血糖控制目标nICU患者患者1,2：p7.8-10 mmol/Lp某些特定患者：某些特定患者：6.1-7.8 mmol/Lp不建议不建议6.1 mmol/Ln非非ICU患者患者1,2 ：p餐前血糖餐前血糖7.8 mmol/L，随机血糖，随机血糖10 mmol/Lp若若5.6 mmol/L，需密切注意，需密切注意p若若3.9 mmol/L，需调整方案，需调整方案n外科手术外科手术3：p择期手术前：择期手术前：FPG7.8 mmol/L，PPG10 mmol/Lp手术后手术后p重症患者：重症患者：7.8-10.0 mmol/

20、Lp中小手术患者：中小手术患者： FPG7.8 mmol/L，随机血糖，随机血糖10 mmol/L1. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):11191131.2. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63 3. 中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南.2010版版妊娠期间的血糖控制要更为严格妊娠期间的血糖控制要更为严格ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63GDM患者患者孕前孕前1型或型或2型型DM妊娠患者妊娠患者空腹或餐前空腹或餐前

21、5.3mmol/L (95mg/dl)餐前、睡前及夜间餐前、睡前及夜间3.35.4 mmol/L（6099 mg/dl）餐后餐后1h 7.8mmol/L (140mg/dl)餐后血糖峰值餐后血糖峰值5.4 7.1mmol/L（100 129 mg/dl）餐后餐后2h 6.7mmol/L (120mg/dl)糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.0%避免低血糖避免低血糖ADA指南推荐的妊娠期血糖控制目标指南推荐的妊娠期血糖控制目标儿童患者的管理目标儿童患者的管理目标按年龄设定，避免低血糖按年龄设定，避免低血糖中国指南及中国指南及ADA推荐的儿童和青少年血糖控制目标推荐的儿童和青少年血糖控制目标血糖目标值范

22、围血糖目标值范围mmol/L（mg/dl）HbA1C理由理由餐前餐前睡前睡前/夜间夜间幼儿幼儿学龄前学龄前(06岁岁)5.6-10（100-180）6.1-11.1（110-200）7.5% 脆性、易发生低血糖脆性、易发生低血糖学龄学龄(712岁岁)5.0-10（90-180）5.6-10（100-180）8% 青春期前低血糖风险相对高，青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低而并发症风险相对低青春期和青少年期青春期和青少年期(1319岁岁)5.0-7.2（90-130）5.0-8.3（90-150）7.5% 有严重低血糖的风险有严重低血糖的风险 需要考虑发育和精神健康需要考虑发育和精神健

23、康 如无严重低血糖，较低的目如无严重低血糖，较低的目标标 (7.0%) 更为理想更为理想ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63 中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010年版年版ADA 2012美国老年医学会美国老年医学会美国退伍军人卫生署美国退伍军人卫生署n功能和认知未受损且预期功能和认知未受损且预期寿命较长的老年患者接受寿命较长的老年患者接受糖尿病治疗时应使用年轻糖尿病治疗时应使用年轻人的血糖治疗目标人的血糖治疗目标n不满足上述情况的老年患不满足上述情况的老年患者，其血糖控制目标可适者，其血糖控制目标可适当放宽，应用个体化标准，当

24、放宽，应用个体化标准，但在所有患者中都应避免但在所有患者中都应避免出现高血糖所致症状或急出现高血糖所致症状或急性高血糖并发症性高血糖并发症n一般状况好，功能和认一般状况好，功能和认知状态好，知状态好，HbA1c目目标：标：7%n一般状况不好，预期寿一般状况不好，预期寿命命5年，强化血糖控年，强化血糖控制的风险大于获益，制的风险大于获益， HbA1c目标：目标：8%n无或仅有轻度微血管并发症，无无或仅有轻度微血管并发症，无严重合并症，预期寿命至少严重合并症，预期寿命至少1015年，年， HbA1c目标：目标：7%n任何患者的任何患者的HbA1c均应均应10年）或具有合并症年）或具有合并症以及需要

25、包括胰岛素等多种药物以及需要包括胰岛素等多种药物联合治疗的患者，联合治疗的患者， HbA1c目标：目标：8%n具有终末期微血管并发症和具有终末期微血管并发症和/或或重度合并症，和重度合并症，和/或预期寿命或预期寿命9.0%双药治疗双药治疗8HbA1c目标目标6.5%*Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53. 未用药未用药有症状有症状已用药已用药无症状无症状中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010年年HbA1c7.0%则需调整治疗则需调整治疗中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010年版年版生生活活方方式式干干

26、预预一线药物治疗一线药物治疗二线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗四线药物治疗二甲双胍二甲双胍胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂抑制剂基础胰岛素基础胰岛素或或每日每日1-2次预混胰岛素次预混胰岛素GLP-1受体激动剂受体激动剂胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂抑制剂或或或或基础胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素餐时胰岛素或或每日每日3次预混胰岛素类似物次预混胰岛素类似

27、物基础胰岛素基础胰岛素或或每日每日1-2次预混胰岛素次预混胰岛素生活方式干预生活方式干预如血糖控制不达标（如血糖控制不达标（HbA1c7.0%）,则进入下一步治疗则进入下一步治疗主要治疗途径主要治疗途径备选治疗途径备选治疗途径2型糖尿病型糖尿病 一个不断进展的疾病一个不断进展的疾病随着时间的进展，随着时间的进展，大部分患者需要大部分患者需要胰岛素胰岛素来控制血糖来控制血糖Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19胰岛素治疗的适合人群胰岛素治疗的适合人群n口服降糖药物继发失效或存在口服药物使用的禁忌证口服降糖

28、药物继发失效或存在口服药物使用的禁忌证n短期初诊短期初诊2型糖尿病的强化治疗型糖尿病的强化治疗n危重疾病高血糖（危重疾病高血糖（ICU，CCU)n各种急性和慢性并发症并发症或伴发病（非危重）各种急性和慢性并发症并发症或伴发病（非危重）n围手术期高血糖围手术期高血糖n妊娠合并高血糖妊娠合并高血糖n中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010年版年版2012 ADA/EASD声明：声明：胰岛素治疗方案的选择胰岛素治疗方案的选择Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19Non-insulin regimen

29、sBasal insulin only（usually with oral agents）Basal insulin +1（mealtime）rapid-actinginsulin injectionPre-mixed insulintwice dailyBasal insulin +2（mealtime）rapid-acting insulin injectionMore flexibleLess flexibleFlexibilityNumber of injectionsRegimencomplexity321HighMod.Low2012 ADA/EASD 声明；声明；2011 AAC

30、E 指南：指南：基础基础餐时胰岛素方案更为灵活餐时胰岛素方案更为灵活n由于由于B细胞功能不断衰退，大部分患者细胞功能不断衰退，大部分患者最终会需要胰岛素替代治疗最终会需要胰岛素替代治疗n理想状态下，胰岛素治疗方案需要根理想状态下，胰岛素治疗方案需要根据不同的患者个体化制定，要符合患据不同的患者个体化制定，要符合患者的饮食、运动和血糖状况者的饮食、运动和血糖状况n当餐后血糖升高出现时，就需要考虑当餐后血糖升高出现时，就需要考虑给予餐时胰岛素给予餐时胰岛素n基础基础餐时胰岛素方案可以提供最餐时胰岛素方案可以提供最精细、最灵活的餐时胰岛素覆盖精细、最灵活的餐时胰岛素覆盖n预混胰岛素治疗可以用于依从性

31、差的患预混胰岛素治疗可以用于依从性差的患者，然而，调整的灵活性较差。者，然而，调整的灵活性较差。n基础基础餐时胰岛素治疗更为灵活，能餐时胰岛素治疗更为灵活，能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐够根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量的胰岛素剂量，推荐用于胰岛素强化治，推荐用于胰岛素强化治疗，尤其适合饮食不规律的患者疗，尤其适合饮食不规律的患者2012 ADA/EASD声明声明2011 AACE指南指南Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19Handelsman Y, et al. Endocr Pr

32、act. 2011; Suppl 2:1-53. 2010 中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南胰岛素强化治疗更好的改善血糖控制胰岛素强化治疗更好的改善血糖控制中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010年版年版4-T 研究：起始胰岛素血糖未达标，研究：起始胰岛素血糖未达标，70%患者需调整为基础患者需调整为基础-餐时方案以实现血糖长期达标餐时方案以实现血糖长期达标口服药治疗不达标口服药治疗不达标预混胰岛素每日二次预混胰岛素每日二次基础胰岛素每日一次基础胰岛素每日一次餐时胰岛素每日三次餐时胰岛素每日三次3年年81.6%1年年17.9%基础基础-餐时方案餐时方案3年年73.6%1年年

33、4.2%3年年67.7%1年年8.9%基础基础-餐时方案餐时方案加用午餐胰岛素加用午餐胰岛素HbA1c达标达标Holman et al. NEJM 2007; 357:1716-30 Holman et al. NEJM 2009; 361:1736-47特殊糖尿病患者的治疗需求特殊糖尿病患者的治疗需求高血糖增加住院患者死亡率高血糖增加住院患者死亡率死亡率死亡率 (%)*血糖（血糖（mmol/L）n=2168，ICU住院患者住院患者与血糖与血糖 7.0mmol/L组相比，组相比，*P0.05；*P14天患天患者比例者比例34%P=0.01整体住整体住院期间院期间死亡率死亡率27%P=0.014

34、2%p3天天者住院期间死者住院期间死亡率亡率14%P=0.06 34%P=0.0415%P=0.0418%P=0.00916%P=0.05-60-50-40-30-20-100ICU住院住院3天天者者90天死亡率天死亡率强化组与常规组比较降低比例强化组与常规组比较降低比例(%)NICE-SUGAR研究：要关注治疗期间的低血糖研究：要关注治疗期间的低血糖时间（天）时间（天）P=0.03NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297强化控糖组强化控糖组90天死亡率增加天死亡率增加生存率生存率(%)n6104，内外科，内

35、外科ICU高血糖患者高血糖患者P0.001重度低血糖发生率重度低血糖发生率%0102030405060708090强化血糖控制组强化血糖控制组常规血糖控制组常规血糖控制组1.00.90.80.70.60.08.0%6.0%4.0%2.0%0.0%ADA 指南；指南；AACE/ADA 共识：共识：住院高血糖患者的管理方法住院高血糖患者的管理方法1. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):111911312. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63 推荐的管理办法推荐的管理办法n血糖控制目标需

36、个体化血糖控制目标需个体化n推荐使用已证实推荐使用已证实安全有效、低血糖率低安全有效、低血糖率低的治疗的治疗n危重期首选危重期首选静脉胰岛素静脉胰岛素输注输注n非危重患者首选非危重患者首选基础基础-餐时胰岛素餐时胰岛素皮下注射治疗皮下注射治疗儿童患者的特点和管理需求儿童患者的特点和管理需求n儿童患者在许多方面与成人不同，主要包括：儿童患者在许多方面与成人不同，主要包括：n胰岛素敏感性随性成熟和生长发育而改变胰岛素敏感性随性成熟和生长发育而改变n睡眠、活动和饮食变动性较大睡眠、活动和饮食变动性较大n进行自我血糖监测和管理的能力有限，且监管水平受到幼进行自我血糖监测和管理的能力有限，且监管水平受到

37、幼儿园和学校医疗保障水平的影响儿园和学校医疗保障水平的影响n低血糖和糖尿病酮症酸中毒（低血糖和糖尿病酮症酸中毒（DKA）特别易损害神经系统）特别易损害神经系统n管理需求管理需求n根据年龄和生长发育阶段设定目标根据年龄和生长发育阶段设定目标n治疗方案灵活、方便调整治疗方案灵活、方便调整n低血糖的发生风险低血糖的发生风险ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63低血糖低血糖儿童糖尿病主要的安全顾虑儿童糖尿病主要的安全顾虑妊娠期间的高血糖影响母婴两代人，妊娠期间的高血糖影响母婴两代人，需要严格控制血糖需要严格控制血糖对胚胎及胎儿的影响对胚胎及胎儿的影响

38、对新生儿的影响对新生儿的影响对孕妇的影响对孕妇的影响短期影响短期影响孕前高血糖孕前高血糖妊娠期高血糖妊娠期高血糖自然流产自然流产 胎儿畸形胎儿畸形 胎儿发育异常胎儿发育异常巨大胎儿巨大胎儿胎儿肺发育成胎儿肺发育成熟受累熟受累呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征低血糖低血糖低钙血症低钙血症分娩困难：剖分娩困难：剖宫产，肩难产宫产，肩难产先兆子痫先兆子痫长期影响长期影响 肥胖、糖尿病、代谢综合症肥胖、糖尿病、代谢综合症杨慧霞等杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南妊娠合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社人民卫生出版社 2008年年9月第一版，月第一版，p68, 101, 252, 265Dabelea

39、 D. Diabetes Care. 2007;30(Suppl 2):s169-s174老年老年DM患者常合并其他疾病，患者常合并其他疾病，血糖管理更为复杂血糖管理更为复杂n心血管疾病是老年心血管疾病是老年DM患患者常见的合并症，治疗者常见的合并症，治疗两者的药物占所有治疗两者的药物占所有治疗药物的药物的41.9%n71.3%的患者同时服用的患者同时服用多种药物（多种药物（5种药物）种药物）抗凝治疗抗凝治疗抗血小板治疗抗血小板治疗焦虑焦虑心律失常心律失常慢性心衰慢性心衰抑郁抑郁胃食管反流病胃食管反流病青光眼青光眼痛风痛风癫痫癫痫高脂血症高脂血症高血压高血压甲亢甲亢缺血性心脏病缺血性心脏病-心绞痛心绞痛缺血性心脏病缺血性心脏病-高血压高血压骨质疏松骨质疏松疼痛疼痛炎症炎症/疼痛疼痛精神病精神病反应性气道疾病反应性气道疾病类固醇反应