高血压疾病及药物治疗基础知识word版本

1、高血压疾病及药物治疗基础知识几个概念几个概念p收缩压p舒张压p脉压p高血压“晨峰现象”什么是血压？什么是血压？p 定义：血液流经血管时，对血管壁产生的压力，临床上指动脉中的压力p 收缩压systolic blood pressure (SBP)：心室收缩时测得的血压p 舒张压diastolic blood pressure (DBP)：心室舒张时测得的血压p 脉压pulse pressure (PP)：收缩压与舒张压的差值，反映大动脉管壁的弹性影响血压的主要因素影响血压的主要因素p 心输出量p 外周阻力：取决于血管腔的直径p 血容量p 动脉管壁弹性血压的昼夜节律性p 正常人血压：长柄杓型低谷：

2、凌晨23时第一峰值：89时第二峰值：1718时何为高血压？何为高血压？p 高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能和结构的改变。p 体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续增高体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续增高 在未用抗高血压药物的情况下 收缩压(SBP) 140mmHg 和/或 舒张压(DBP)90mmHg收缩压140mmHg和舒张压(DBP)90mmHg为单纯性收缩期高血压既往有高血压史，目前正服降压药，血压虽低于140/90mmHg,亦为高血压高血压正常值是如何确定的？高血压正常值是如何确定的？舒张压%高血压原因是什么？高血压原因是什么？p遗传p

3、精神、神经作用p肾素-血管紧张素系统平衡失调p胰岛素抵抗p钠过多p肥胖p其他高血压的病理生理机制高血压的病理生理机制心肌、血管平滑心肌、血管平滑肌等肌等神经节神经节延髓心血延髓心血管中枢管中枢脊髓脊髓侧角侧角大脑皮层、皮层大脑皮层、皮层下中枢、脑干下中枢、脑干中枢中枢交感神经亢进交感神经亢进中枢性降压药神经节阻断药肾上腺素能神经元抑制药a受体阻断药受体阻断药肾素血管紧张素醛固酮系统（RAS）无活性的激肽无活性的激肽血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 I I血管紧张素血管紧张素 II II血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶ACEACE缓激肽缓激肽ATAT1 1AT2AT2水钠潴留水钠潴留

4、醛固酮醛固酮血容量血容量血管扩张抑制细胞生长细胞分化损伤反应凋亡 BP 胰蛋白酶，组织蛋白酶胰蛋白酶，组织蛋白酶 GG, , 糜蛋白酶糜蛋白酶肾素肾素高血压分类高血压分类p 高血压分为原发性高血压和继发性高血压。 原发性高血压占高血压患者的9095，不知道血压升高的根本原因p 诱发高血压的原因主要包括基因变化和环境因素。p 目前，高血压的病理生理机制尚未完全明了，已经明确交感神经系统激活、RAS系统激活、内皮功能障碍 、压力感受器异常等因素均可作为引发高血压的机制。继发性高血压继发性高血压病因病因:1.慢性肾病6.主动脉缩窄 2.库欣综合征（皮质醇增多症） 7.药物3.梗阻性尿路疾病 8.嗜铬

5、细胞瘤 4.原发性醛固酮增多症 9.肾血管性高血压5.睡眠呼吸暂停综合征 10.甲状腺疾病 其它类型其它类型p白大衣高血压p恶性高血压p顽固性高血压高血压病的整体心血管风险评估高血压病的整体心血管风险评估p估计病人的预后并指导治疗p影响患者预后（）血压分级（）心血管疾病的危险因素（）靶器官损害（）并存的临床情况血压级别血压级别 级别级别 收缩压（收缩压（mmHgmmHg）/ / 舒张压舒张压（mmHg） 理想血压理想血压 120 120 和和 80 80 正常高值正常高值 120-139 120-139 和和/ /或或 80-8980-89高血压高血压 140 140 和和/ /或或 9090

6、1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度） 140-159 140-159 和和/ /或或 90-9990-992 2级高血压（中度）级高血压（中度） 160-179 160-179 和和/ /或或 100-109100-1093 3级高血压（高度）级高血压（高度） 180 180 和和/ /或或 110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 和和 9055岁女性65岁 p 吸烟p 总胆固醇6.1mmol/L（240mg/dl）或低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L（160mg/dl）p 高密度脂蛋白胆固醇，男性1.0mmol/L（40mg/dl）女性1.4mg/dl（120mol

7、/L）男性1.5mg/dl（133mol/L）白蛋白尿300mg/dp 周围血管病 按危险分层，量化地估计预后按危险分层，量化地估计预后其他危险因素其他危险因素和病史和病史血压（血压（mmHg） 1级级 2级级 3级级 SBP140159或或 SBP160179或或 SBP180或或 DBP9099 DBP100109 DBP110 无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危12个危险因素个危险因素中危中危中危中危极高危极高危3个危险因素或个危险因素或靶器官有损害或糖靶器官有损害或糖尿病尿病高危高危高危高危极高危极高危并存临床情况并存临床情况极高危极高危极高危极高危极高危极高危p 低

8、：10年内发生主要心血管病事件的危险15，临界 高血压患者的危险尤低p 中：10年内发生主要心血管事件的危险因素约15 20p 高：10年内发生主要心血管病事件危险约2030p 极高：10年内发生主要心血管病事件的危险最高达30降压治疗的临床获益降压治疗的临床获益靶器官损伤靶器官损伤肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）蛋白尿蛋白尿醛固酮分泌醛固酮分泌肾小球硬化肾小球硬化 高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化* *血管收缩血管收缩血管增生血管增生内皮功能障碍内皮功能障碍左室肥厚左室肥厚纤维化纤维化重塑重塑细胞凋亡细胞凋亡卒中卒中死亡死亡血栓血栓心力衰竭心力衰竭心肌梗死心肌梗死肾衰肾衰高血压

9、的检查方法高血压的检查方法p血压监测常规血压测定动态血压测量家庭自测血压p尿常规、肾功能p胸部X线、心电图、超声心动图p眼底p其他：血脂、血糖常规血压的测量常规血压的测量p 心脏与被测量手臂在同一条水平线上p 卧位、座位p 器械：水银柱，压力感受器p 测量影响因素：左右臂、袖口紧张度、袖带宽度、衣服、听诊器位置、病人状态p 至少两次在非同日静息状态下测得血压升高时方可诊断高血压p 血压值应以连续测量三次的平均值计p 注意（）情绪激动、体力活动时会引起一时性的血压升高（）被测者手臂过粗周径大于35cm（）明显动脉粥样硬化者气袖法测得的血压可高于实际血压 （4 ）高血压时伴有心悸、多汗、乏力或其他

10、一些高血压病不常见的症 状，上下肢血压明显不一致，腹部腰部有血管杂音的病人应考虑 继发性高血压的可能性 高血压防治基本理念高血压防治基本理念p 高血压是可控的，大多数需要长期治疗。p 降压需达标，降压需减副。p 超重/肥胖、高盐饮食、长期过度饮酒和长期精神紧张易导致高血压高血压治疗高血压治疗p 非药物治疗坚持预防为主非药物治疗有轻度降压作用具体内容：合理膳食、限盐少脂 适量运动、控制体重 戒烟戒酒、心理平衡p 药物治疗非药物治疗的内容和目标非药物治疗的内容和目标 内容内容 目标目标减少钠盐摄入 每人每日食盐少于6克合理饮食 减少膳食脂肪、适量蔬菜水果每日一斤规律运动 每周3-5次中量运动控制体

11、重 BMI24KG/M2,腰围男90cm,女85cm戒烟 坚决戒烟限酒 不提倡饮白酒心理平衡 调节情绪，缓解压力高血压药物治疗原则高血压药物治疗原则p 小剂量开始p 多数终生治疗，避免频繁换药p 合理联合，兼顾合并症p 24小时平稳降压，尽量用长效药物p 个体化治疗高血压的治疗目标高血压的治疗目标p首要治疗目标：首要治疗目标： 最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险p降压目标：降压目标：普通高血压患者降至 140/90 mmHg年轻人糖尿病或肾病患者降至 130/80 mmHg老年人收缩压降至150 mmHg，如果能耐受，可进一步降低中国高血压防治指南中国高血压防治指南2005修订版修订版抗高

12、血压药物的选择抗高血压药物的选择p 降压治疗的收益主要来自于降压本身p 不同类的抗高血压药在某些方面可能有相对优势p 没有必要过分强调首选用药，因为要达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药抗高血压药物分类抗高血压药物分类1 利尿药2 钙拮抗剂3 -肾上腺素受体阻断药4 1-受体阻断药5 ，-受体阻断药6 血管紧张素转化酶抑制药7 血管紧张素受体阻断药8 中枢性降压药9 血管平滑肌扩张药10 神经节阻断药11 交感神经末梢抑制药12 5-HT2A受体阻断药13 内皮素受体阻断药14 肾素抑制药首选首选抗高血压抗高血压血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂转换酶抑制剂血管紧张血管紧张II受体拮

13、抗剂受体拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂“#沙坦”“#洛尔”“#普利”“#地平”“#噻嗪”五大常用抗高血压药五大常用抗高血压药利尿药利尿药p分类：噻嗪类利尿剂袢利尿剂保钾利尿剂p作用机制： 1.早期是通过排钠利尿，使血容量减少而间接降压。2.长期用药所致的降压效应可能与小动脉扩张有关: (1)降低动脉壁细胞Na+的含量,Na+- Ca+交换，Ca+内流 (2)降低血管对NA的反应性 (3)诱导血管壁产生舒血管物质如激肽前列腺素。作用部位作用部位p 临床应用临床应用 1.中效作为基础降压药用于各型高血压 常用氢氯噻嗪与其它降压药合用，以增强疗效和减少不良反应（水钠潴

14、留）2.强效利尿药（速尿）仅用于高血压危象、伴有肾功能不全的高血压或水钠潴留严重 而噻嗪类无效时。 3.保钾利尿药与噻嗪类合用防止低血钾。p 不良反应 代谢紊乱、降低糖耐量、高尿酸血症（痛风）、低血钾（室性心律失常）p 代表药物噻嗪类 氢氯噻嗪 吲达帕胺（钠催离缓释片）：施维雅袢利尿剂 呋塞米（呋塞米）：复星朝晖 保钾利尿剂 螺内酯（螺内酯）：民生药业钙拮抗药（钙拮抗药（CCBCCB）p作用机制：1、降低细胞内Ca2+浓度，舒张血管平滑肌2、对血小板聚集和释放也有一定的抑制作用3、在大剂量时还能抑制兴奋-分泌偶联过程而影响一些激素（如胰岛素、促乏上腺皮质激素等）的分泌p临床应用： 高血压、心绞

15、痛 老年高血压 单纯收缩性高血压 合并稳定型心绞痛、室上性心动过速 合并周围血管病 合并糖耐量减低、肾脏损害等p不良反应不良反应1、二氢吡啶类头痛、面部潮红、踝部水肿2、非二氢吡啶类头痛、面部潮红、便秘传导阻滞、心动过缓p代表药物代表药物1、二氢吡啶类硝苯地平（拜新同）：拜耳氨氯地平（络活喜）：辉瑞非洛地平（波依定）：阿斯利康左旋氨氯地平（施慧达）：施慧达拉西地平（乐息平）：葛兰素2、非二氢吡啶类地尔硫卓（艾克朗）：爱的发维拉帕米（缓释异博定）：雅培p作用机制： 抑制心肌收缩力，减慢心率，使心排出量减少而降压 阻断突触前膜-受体,使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少 抑制肾素释放 作用于中枢-受

16、体，改变中枢性血压调节机制而降压等p临床应用： 年轻高血压患者、心排出量及肾素活性偏高者疗效较好， 心肌梗死后患者、高血压伴心绞痛、焦虑患者 - -受体阻断药受体阻断药p不良反应心动过缓房室传导阻滞哮喘患者引发支气管痉挛肢端循环障碍胰岛素敏感性下降等p代表药物 索他洛尔（施太可）：施贵宝 美托洛尔（倍他乐克）：阿斯利康 比索洛尔（康可）：德国默克 卡维洛尔（达利全）：罗氏 血管紧张素转化酶抑制药（血管紧张素转化酶抑制药（ACEIACEI）无活性的激肽无活性的激肽血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 I I血管紧张素血管紧张素 IIIIACEACE缓激肽缓激肽ATAT1 1AT2AT2

17、血管收缩 醛固酮分泌 儿茶酚胺释放 增殖 肥厚血管扩张抑制细胞生长细胞分化损伤反应凋亡 BPBP胰蛋白酶，组织蛋白胰蛋白酶，组织蛋白酶酶 G G, , 糜蛋白酶糜蛋白酶ACEIACEI肾素肾素p临床应用：临床应用：高血压合并：高血压合并：1型糖尿病、非糖尿病肾病、蛋白尿合并左室肥厚、左室功能不全或心力衰竭心梗后合并周围血管病p不良反应：不良反应：咳嗽血管神经性水肿首剂低血压肾功能损害高钾血症缓激肽聚集缓激肽聚集血管紧张素转化酶抑制药（血管紧张素转化酶抑制药（ACEIACEI）p代表药物：贝那普利（洛汀新）：诺华福辛普利（蒙诺）：施贵宝卡托普利（开博通）：施贵宝雷米普利（瑞泰）：赛诺菲西拉普利（

18、一平苏）：罗氏培哚普利（雅施达）：施维雅赖诺普利（捷赐瑞）：阿斯利康AT1AT1受体阻断剂（受体阻断剂（ARBARB）血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 I I血管紧张素血管紧张素 IIIIACEACE缓激肽缓激肽无活性的激肽无活性的激肽ATAT1 1AT2AT2 血管收缩血管收缩 醛固酮分泌醛固酮分泌 儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放 增殖增殖 肥厚肥厚血管扩张血管扩张抑制细胞生长抑制细胞生长细胞分化细胞分化损伤反应损伤反应凋亡凋亡 BPBPX XARBARB肾素肾素胰蛋白酶，组织蛋白酶胰蛋白酶，组织蛋白酶 G G, , 糜蛋白酶糜蛋白酶肾素肾素p临床应用临床应用pACEIACEI不能耐受

19、的患者不能耐受的患者p其它同其它同ACEIACEIp不良反应：不良反应：发生率少，安全可靠咳嗽发生率与安慰剂相似轻微头疼、头晕偶有高血钾pARB药物禁忌症双肾动脉狭窄或严重肾衰等双肾动脉狭窄或严重肾衰等妊娠高血压妊娠高血压高钾血症高钾血症不影响不影响缓缓激肽激肽水平水平AT1AT1受体阻断剂（受体阻断剂（ARBARB）p代表药物：代表药物：氯沙坦：科素亚（默沙东）缬沙坦：代文（诺华）厄贝沙坦：安博维（赛诺菲）替米沙坦：美卡素（德国勃林格殷格翰）坎地沙坦：必洛斯（武田）奥美沙坦：傲坦（第一三共）复方制剂p 复方制剂是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种小剂量降压药组成。p 优点

20、是使用方便，可改善治疗的依从性，是联合治疗的新趋势p 对2级或3级高血压常用的复方制剂主要组成与每片剂量每天剂量分服次数相关成分的不良反应复方利血平片（利血平0.032mg/氢氯噻嗪3.1 mg/双肼屈嗪4.2 mg/异丙嗪2.1 mg）1-3片2-3消化性溃疡；困倦复方利血平氨苯蝶啶片（利血平0.1 mg/氨苯蝶啶12.5 mg/氢氯噻嗪12.5 mg/双肼屈嗪12.5 mg）1-2片1消化性溃疡；头痛；血钾异常珍菊降压药（可乐宁0.03 mg/氢氯噻嗪5 mg）1-2片2-3低血压；血钾异常氨沙坦钾/氨氯噻嗪（氨沙坦钾50 mg/氢氯噻嗪12.5 mg）（氨沙坦钾100 mg/氢氯噻嗪12.5