《pci再狭窄》ppt课件

1、PCI术后支架内再狭窄的危险要素研讨进展; 经皮冠状动脉介入术PCI是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的有效 方法，但其术后支架内再狭窄instent restenosis，ISR是 影响疗效及预后的主要问题。 ISR 普通分为临床再狭窄与影像学再狭窄，临床再狭窄是指复发性心绞痛或存在心肌缺血的客观证据。 ISR 是一个复杂的病理过程，涉及 诸多要素，如患者的年龄、吸烟、糖尿病、服药情况、冠 状动脉病变特点、支架类型等。;患者要素患者要素1. 吸烟 在冠状动脉粥样硬化发生、开展及预后方 面，吸烟产生了多效应的危害。大量研讨结果 显示，CHD 患者 PCI 术后，吸烟患者中支架内再狭窄发 生率较对照

2、组高。香烟在熄灭过程中可以产生多种化 合物，香烟中的尼古丁可改动血管内 皮的功能，引起血管炎症事件，可诱发直接冠状动脉痉 挛缺血，同时尼古丁还使血小板激活，纤维蛋白程度上调，添加血液黏度，动脉内皮细胞受损等，进而诱发 动脉粥样硬化和血栓构成，血液流动的速度减慢，血管 管腔狭窄甚至闭塞，最终导致心脑血管疾病的发生、发 展。虽然吸烟导致 ISR 发生率添加，但是 PCI 术后患者 控烟情况不容乐观，因此，术后戒烟情况较差，应加强安康宣教。;2. 糖尿病 糖尿病是 CHD 患者 PCI 术后 ISR 的另 一个重要危险要素。糖尿病从多个方面影响 PCI 术 后的血管重塑、内膜过度增殖，进而引起 IS

3、R。血中葡萄 糖具有使内皮细胞复制、修复才干下降的直接毒性作 用；继续升高血糖导致血液黏度升高，促进血栓构成；在 糖尿病发病过程中，糖基化终末产物的不断产生、脂代 谢异常相互作用会导致血管粥样斑块大量构成，且血管 内皮生长因子程度升高也导致血管内皮损伤，多要素共 同促进血管内膜异常增生，最终导致再狭窄。有研讨发现，再狭窄患者糖化血红蛋白HbA1c程度 为 6.87 0.56 显 著 高 于 无 再 狭 窄 患 者 6.05 0.47，差别有统计学意义=0.017，HbA1c 程度与 斑块面积、斑块负荷呈正相关。HbA1c 程度越高那么新生内膜面积越大、斑块负荷越重， 从而再狭窄发生率也会添加。

4、CHD 并糖尿病组患者远期心脏事件中 的 ISR 发生率显著髙于 CHD 组患者。;3.术后服药情况 各国指南均强调，PCI 术后需常规 规律服用抗血小板类药物。有meta分析结果阐明，三联抗血小板治疗组再狭窄 发生率显著低于阿司匹林和氯吡格雷组OR=0.59，95 CI 0.450.77。双联抗血小板组在胃肠道反响、心悸、头痛和皮疹方面发生率 均低于三联组0.05。因此，在选用抗血小板药物策 略时应权衡利弊。有研讨显示，影响 CHD 术后服药依从性的相关要素是年龄大、对服药认知偏 差、有服药不良反响、经济情况差。影响依从性要素较多，临床中留意积极干涉可提 高患者的依从性及疗效。;4.其他 目

5、前有研讨发现，ISR 的发生与患者本身 遗传要素也有关，再狭窄 与 ACE 基因 I/D 多态性有关0.001。另有研讨揭 示 PON1 Q192R 基因型 RR 是预测再置入支架一个独 立的危险要素。 基质金属蛋白酶matrix metalloproteinases，MMPs 是一类含锌离子和钙离子的蛋白水解酶，主要参与细 胞外基质的代谢，在血管构成、伤口愈合、纤维化等方 面有重要作用，再狭窄病变时血管平滑肌细胞的迁移需求该类蛋白。有研讨结果显示 MMP-3、MMP-9 程度升高均是 ISR 发生的独立危险要素。 炎症对 PCI 术后 ISR 有很大影响。有研讨阐明白介素-17IL-17与

6、PCI 术后的炎性反响有关，而 IL-17a 对 PCI 术后再狭窄有一定的预测价值，是术后再 狭窄的独立危险要素，这意味着 PCI 术后患者血清中 IL-17a 程度越高，再狭窄风险越大。 尿酸UA是体内嘌呤代谢的产物，有研 究指出高血尿酸经过黄嘌呤氧化酶介导氧化应激 ， 促进炎症介质的产生；高血尿酸程度可促进血小板黏 附、聚集，且其结晶直接堆积 于动脉壁，进而损伤动 脉内膜，多要素共同作用促进冠状动脉硬化、血栓形 成，最终导致 ISR。高尿酸血症是支架内再狭窄的独立危险要素。;冠状动脉病变特点冠状动脉病变特点1. 主干病变 冠状动脉左主干严重狭窄病变较普通 冠状动脉病变风险高，有较高的再狭

7、窄率。有研讨结果显示，预测 ISR 的危险要素之一是左前降支 及开口病变。2.血管病变的长度及大小 ISR 的发生率与原血管 病变大小、长度呈正相关。冠状动脉病变程度重者、小血管病变，ISR 发生率升高。小直径血管支架置入是支 架内再狭窄危险要素。在 PCI 术后愈合过程中，内膜增 生可导致晚期管腔丧失，较大直径的血管，内膜增生常 不会导致管腔显著减小；而小血管横截面积较小，中度 以上的内膜增生就导致显著的管腔狭窄。;3. 分叉病变 临床上治疗冠状动脉狭窄分叉病变约 占 PCI 总数的 20，其 ISR 发生率高达约 30。冠 状动脉分叉处主支与分支间存在一定的角度呵斥部分 血流的改动，进而诱

8、发炎性反响，损伤内膜及促进内膜 增生，所以部分血流动力学要素，特别是壁面剪切应力 wall shear stress，WSS能够引起 ISR 的发生。分叉血 管两分支构成的夹角在心脏舒缩时产生相向运动，这种 运动使植入支架容易发生不良改动。4. 心肌桥 心肌桥是由于冠状动脉或其分支的某个 节段走行于心外膜下的心肌纤维中，心肌收缩时，心肌 桥会挤压壁冠状动脉，对冠状动脉血流呵斥影响，引起 心肌缺血。有研讨发现合并心肌桥组 ISR 发生率 为 30.4，而无心肌桥组发生率为 10.20.05。另外有研讨指出，PCI 支架植入可以消除患者心 肌缺血的病症，但是血管壁受压损伤明显，引发部分炎 症反响，

9、最终致使 ISR 的发生率升高;支架要素支架要素1 .裸金属支架与药物洗脱支架 有研讨结果显示， 裸金属支架baremetal stent，BMS植入术后 ISR 约为 30，而药物洗脱支架drug-eluting stent，DES植入术 后 ISR 仍达 510，且能够导致迟发再狭窄、迟发血 栓构成及不良心脏事件的发生。DES 将抗血栓、抗增 殖药物特殊方式涂到 PCI 支架上，植入冠状动脉后，内 膜剥脱、中膜损伤后，血管平滑肌细胞vascular smooth muscle cell，VSMC过度增殖、迁移，导致新生内膜大量 增生，药物在部分以缓慢释放抑制上述内膜增生，到达了减少 ISR

10、 发生率。 2 .生物可降解支架 近年来，生物可降解支架是治 疗的新型支架。生物可降解支架有利于支架处血管内膜 内皮化，且到达治疗目的后直接在一定时间内自动降 解。该类支架具有晚期血栓构成发生率低、对边支影响 小、对血管内皮功能影响小等优点。目前，美国食品药品 管理局FDA宣布同意雅培公司的 T1 可生物吸收式 心脏支架系统上市，该支架会在 3 年内被人体吸收，并 能释免疫抑制剂，防止瘢痕组织的产 生，进而防止 ISR 的发生。但目前尚有很多问题，生物可降解支架仍在不断完善中，是未来支架系统开展的一个方向。;展望展望ISR 是一个临床亟待处理的问题，与诸多危险因 素有关，虽然每个危险要素的影响力及机制有区别，但 其根本机制是各危险要素作用于内皮细胞，导致损伤、 炎性反响，进而平滑肌细胞增殖、细胞外基质过度产 生 ，新生动脉粥样 硬化斑块 ISNA也参与病变过程 中，最终构成 ISR。对于支架内再狭窄，目前尚无最正确的 治疗战略，戒烟，加强血糖、血尿酸、炎症等相关目的的 监测、干涉，介入手术人员技术程度严厉要求等，对降低 ISR 发生率有重要意义。目前，对于处置 ISR 可供选择的手段有：药物治疗、冠状动脉放射治疗、切割