TO全体地区医院夥伴们

1、本文件，同步刊載於協會網站【會員特區】，敬請會員上網瀏覽擷取TO：全體地區醫院夥伴們 95年醫院支付最適方案已在本月份醫療費用協定委員會中以報告案通過，付費者委員對於此案表示尊重醫界，也顯示衛生署對於此案推動的決心。近期各分局，也將陸續召開說明會，也有分局已進行個別醫院M值的提供與A、B值的調查，協會再次誠懇的呼籲全體地區醫院夥伴，在生存大不易的現階段須先求保命，沒有第二條路，請大家務必參加醫院支付最適方案。 在健保局的會議中，主要針對支付方式、急重症保障、病患就醫權益確保、獎懲機制與管理機制等進行細部討論，其中對於玖、獎懲機制二之（一）醫療服務結構改變，分歧最大，而為避免地區醫院層級因照護職

2、責與個案數等因素，而遭受扣減及排除的不合理待遇，會中已決議，將對相關指標設定基準值及閾值。另，根據前次會議討論，包括特殊醫院(分有新設與規模改變者)的M值、A值及B值，參加條件，暫付、核付及點值結算作業也都有相關具體的規範。對於地區醫院夥伴最關心的門住診是否可流用之議題，健保局亦明確回應，表示對於個別醫院是不分門住診(可流用)，僅暫付作業因健保局程式設計問題而分有門住診上限點值，核付與結算將以各醫院各季實際總申報點數及協議的值辦理。摘錄草案及會議結論重點如下(以正式公告為準)- 本案可能還會再有一次討論，如有異動，本會將於最快時間提供，為掌握最新資訊，敬請隨時注意本會看版與網站！ì【

3、陸、支付方式】 二、個別醫院95年全年基準點數M值 三、個別醫院支付方式之選擇，A值、B值 五、暫付、核付方式 六、點值結算 七、其他相關申報及支付事宜ì【柒、醫院洽訂(申請)程序】95年1月20日前與分局洽定M值、A值及B值ì【捌、病患就醫權益確保措施】 二、各醫院應辦理事項(一)(十五)ì【玖、獎懲機制】 一、之(三)獎勵指標之1.品質指標2.管理指標(1)共同指標(2)分區指標 二、之(一)醫療服務結構改變(二)民眾申訴成案件數-詳細內容敬請進入協會網站會員特區瀏覽擷取-醫院支付最適方案（草案）依94.12.20討論修訂壹、 依據依據行政院衛生署94年12月

4、 日衛署健保字第0940 號公告辦理。貳、 目的一、 預見點值，醫院穩健經營。二、 維持競爭，確保民眾權益。三、 獎懲分明，提供最適服務。四、 資訊透明，建立聯繫機制。五、 展望未來，追求醫療品質。參、 策略一、 在全民健康保險醫療費用協定委員會協定之95年度醫院總額一般服務部門之成長率範圍內，由醫院就衛生署公告之方案，預先選擇最適之支付方式。二、 透過額度（每點一元）、競爭點數（點值浮動）及上限（不予支付）等成數之連動，確保點值浮動在一定範圍內。三、 獎勵品質提升，即時調升當年保障額度，並納入下年度基期計算參考。四、 嚴格監控，發現有申報不實或違反本方案之協議，損及民眾權益之情事，除依全民健

5、康保險法相關法規辦理外，即時調降保障額度，或列入不適任醫院之處理，並納入下年度基期計算參考。五、 與醫界建立分區聯繫機制，提供分區本方案之管理意見。肆、 實施期間：自95年1月1日至95年12月31日止。伍、 參加條件一、 以本局各分局為單位，由公開程序決定轄區醫院辦理醫院支付最適方案(以下簡稱本方案)之意願後，報請行政院衛生署核備。二、 上述公開程序如下：(一) 本局各分局書面調查在94年12月31日與本局有特約關係之轄區醫院(包括未經評鑑或評鑑不合格醫院)表示參加與否之意見，並擇期以公開方式，統計、公布調查結果。未於期限內回覆意見之醫院統調查結果時，以不同意計。(二) 該轄區有60%(含)

6、以上醫院家數贊成辦理本方案，且贊成辦理醫院之94年第2季醫院總額內之門診、住診申報點數（不含門診透析）合計佔轄區門診、住診總點數之60%(含)以上時，該轄區應實施本方案，且該轄區特約醫院均應參加本方案。陸、 支付方式一、 費用涵蓋範圍：95年醫院醫療給付費用總額門住診一般服務範圍，不含專款專用及其他部門。二、 個別醫院95年全年基準點數M值(My，含部分負擔，以下均含部分負擔)：（一）一般醫院1.基準點數：參與93年第3、4季及94年第1、2季之結算總核付費用(M值,My)。2.計算基準：包括門診核付金額、住診核付金額、感染症醫療網補貼之差額、補報、申復、追扣、補付、爭議審議核定金額及交付機構

7、核付金額；不包括：門診透析、挹注經費、品質保證保留款、醫療給付改善方案之管理照護費及預防保健(含獎勵金)。3.各醫院各季M值(Ms)計算方式：(1) 95年各季M值(Ms)=基準點數(My)*(93年各季送核及補報申報點數/93年全年送核及補報申報點數)(2) 95年第1季M值(Ms)相對應以93年第1季送核及補報申報點數占率計算，其他各季M值(Ms)比照辦理。(3) 上述93年各季送核及補報申報點數占率，各醫院得依其服務特性，於洽定M值(My、Ms)前向轄區各分局申請調整。(二)特殊醫院1.申請條件：(1) 新設立醫院：94年7月至95年12月期間，由衛生主管機關核發設立許可，並於該期間內經

8、衛生主管機關首次核發開業執照者。(2) 基期申報月份不足12個月者。(3) 規模改變者：指94年第2、3季較前一年同期增、減床20床(不含嬰兒床、洗腎床及急診暫留床)以上且總住診人日數增、減15%以上者。 2.基準點數(My)：(1) 特殊醫院應擬具95年營運計畫書，於實施前與本局各分局洽談95年各季Ms值。營運計畫書內容至少應包括經營目的、預計門診急診、住診之營運規模、各類醫事人力、病床配置、貴重儀器設備(50萬以上)，以及達成計畫目標之具體措施等。本局各分局應按季監控特殊醫院所提營運計畫內容之執行狀況及目標達成情形，並依據監控結果調整Ms值(2) 計算基準：A. 住診基準點數(Myi)：參

9、考轄區之急性一般病床、慢性一般病床、加護病床、RCW病床及精神病床等結構、規模及營運型態類似醫院之每床日核付金額、佔床率，及該醫院可取得之過去營運狀況訂定之。B. 門診基準點數(Myo)：a.參考轄區同層級或病床規模相近醫院之94年第1季、第2季門住診一般服務收入比例及前述住診M值，計算門診M值。b.計算公式：門診M值(Myo)=(住診M值(Myi)/轄區同層級或病床規模相近醫院住診收入比例)-住診M值(Myi)。(三)僅負責醫師變更而基期月份足12個月者，以一般醫院辦理。(四)前述各醫院M值(My)確定後，本局各分局得視分區預算重新調整轄區各醫院M值(My)。(五)各季之M值(Ms)不區分門

10、住診別，且各季間M值(Ms)不得流用。(六)95年期間公告實施之全民健康保險醫療費用支付標準修訂、支付方式改革及藥價基準調整等，不影響M值(My、Ms)洽定結果。三、 個別醫院支付方式之選擇：（一） 醫院就其自身特性，選擇適合該院之上限點數之成數（A值）與保障點數之成數（B值），A、B值採連動公式，選定後年度內不得變更。1. 上限點數=95年各季M值(Ms)*A值2. 保障點數=95年各季M值(Ms)*B值3. 競爭點數=上限點數-保障點數（二） 一般醫院A、B值連動公式：1. A(105+X)%2. B(90-X)%3. 0X10；X為醫院依其營運策略，選擇之最適支付方式，其數值為整數。（三

11、） 特殊醫院A、B值連動公式：1. 新設立醫院之A、B值原則如下：惟B值不得大於70%。(1) A(125+X)%(2) B(70-X)%(3) 0X70；X數值為整數，且分局得按分區實際狀況自行調整。2. 申報月份不足12個月者及規模改變者：(1) A(105+X)%(2) B(90-X)%(3) 0X20；X為醫院依其營運策略，選擇之最適支付方式，其數值為整數。四、 各醫院95年各季核定點數未達M值(Ms)，則95年當季保障點數為核定點數*B值；其餘為可競爭點數。五、 暫付、核付方式(一)各保險醫事服務機構暫付，依現行全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法規定辦理，惟超過門診及住診上限點

12、數部分之每點暫付金額為0元。暫付之計算方式如下：1、計算門診、住診上限點數（1）門診上限點數【（季基準點數M值/3個月）×去年同期門診占率】× B值（2）住診上限點數【（季基準點數M值/3個月）×去年同期住診占率】× B值（3）無去年同期資料者之門、住診以45：55占率計算之。2、申報點數以上限點數先校正（如申報點數為100點，上限點數為80點，經校正後之點數為80點），超過上限點數部分之點值為0元。3、以校正後之點數（依上例為80點）×規定之暫付成數為校正暫付成數後之點數。4、暫付之金額為，校正暫付成數後之點數×全民健康保險醫事服務

13、機構醫療服務審查辦法規定之暫付點值。(二)各保險醫事服務機構結算後之核付、申復、再議、爭議及行政爭訟之每點支付金額，依現行全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法規定辦理。核付金額【（競爭點數競爭點數核減點數）×全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法規定之核定點值】【（保障點數保障點數核減點數）×1元】【超過上限點數 × 0元】部分負擔金額。(三)各保險醫事服務機構申報之醫療服務點數，應於每季季後第2個月內完成補報作業（例如：第1季1至3月費用月份之醫療費用應於5月31日前），逾時補報之醫療服務點數每點支付金額點值為0元，且不參與結算。(四)醫療服務點數核減方式

14、：經醫療服務審查之總核減點數以保障點數及競爭點數之比例攤扣，計算過程如下：1.醫院實際申報點數，依協議之上限點數、保障點數及競爭點數計算出實際保障點數（GC）及實際競爭點數（CC）及實際超額點數（OC）。2.將實際超額點數（OC）先行核減。3.經醫療服務審查之總核減點數依實際保障點數（GC）及實際競爭點數（CC）之比例攤計，計算其實際保障點數核減數（TDGC）及實際競爭點數核減數（TDCC）。4.核定點數申報總點數總核減點數。5. 核減與補付詳細計算方式如附表。（五）其他未規定者，依全民健康保險醫事服務機構服務審查辦法規定辦理。六、點值結算（一） 依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第1

15、0條之1規定，應按季結算。（二） 總額醫療費用跨區就醫調整1. 95年跨區之浮動點數採就醫分局前季之浮動點值計算。2. 針對採用本方案之分局，計算各就醫分局總額醫療費用。（三） 一般醫院之各醫院提供急重症病患服務量改變之調整。1.各醫院門住診中急重症醫療之申報點數佔該院申報點數比率，較94同季改變幅度超過正負1%者，超過部分依下列方式調整支付方式：(1) 門住診之急重症醫療之申報點數及人數不得低於94年同季且點數佔率超過1，每增加0.1%(計算至小數點第3位，第4位四捨五入)：B值加計0.1%，惟加計後保障點數不得超過M值；A值加計0.05%，惟最高加計10%。A值加計之費用為加計之核定點數當

16、季轄區浮動點值，並由全局當季保留之加強急重症預算支應。(2) 點數占率降低超過1%，則調降B值1%，且A值不連動。(3) 如醫院94年各季資料，則與全國各層級(醫學中心、區域醫院、地區教學醫院、地區醫院及精神專科醫院等5類)之平均值比較。2. 95年各季保留之加強急重症預算如有結餘，按分區預算占率分配至各分區一般服務部門；各季加強急重症預算不足，則依當季加強急重症預算調整A值加計費用，計算公式如下：個別醫院A值加計費用=(個別醫院急重症加計之核定點數當季轄區浮動點值)*【 當季加強急重症預算/(急重症加計之核定點數當季轄區浮動點值)】。（四） 醫院以當季核定點數(含部分負擔，以下核定點數均含部

17、分負擔)進行結算。當季核定點數包括：醫院及交付機構核定之送核、補報、申復、爭議、追扣及補付，均納入各醫院核定點數計算(如94年10月申復案件，於95年第1季核定補付，列入95年第1季核定點數計算)。（五） 交付機構之點值計算方式，按審查後核定點數及下列方式核付。1.藥費固定1點1元核付。2.其他醫療服務按轄區平均點值核付。（六） 95年期間自行停止特約之醫事服務機構，按提供服務天數之比例計算M值、上限點數及保障點數。（七） 95年度前已停止特約之醫事服務機構，其未結算點數以轄區前季平均點數核付。（八） 點值計算:1. 核定點數<=保障額度，以核定點數1點1元核付；核定點數保障額度，保障額

18、度以1點1元核付，競爭點數納入浮動點值進行結算。2. 超過上限點數者，不予支付。七、其他相關申報及支付事宜(一) 超過上限點數協議核減不予支付部分，不得申復、爭議及行政訴訟。(二) 每季季後第2個月內，應完成補報作業，逾時補報之醫療服務點數不予支付。(三) 教學醫院醫療服務成本：依全民健康保險醫療費用支付標準第6點規定辦理，計算公式如下： 1. 門診=醫院總額門診各季實收【(總額結算後院所實質收入*門診核定點數佔率)*（教學醫院論病例計酬、門診手術案件（不含藥品及特殊材料）牙科處置及手術合計申報點數佔率）】*3%。2. 住診=醫院總額住診各季實收【(總額結算後院所實質收入*住診核定點數佔率)*

19、教學醫院非藥品特材申報點數佔率】*5%。(四) 醫院感染管理控制執行情形，依全民健康保險醫療費用支付標準第12點：依衛生主管機關評量結果，給予住院醫療費用加成，加成比率最高1.5%之規定辦理。即各季結算時，依據評量結果計算住院加成點數(當季住診核定點數*加成比率)，其加成點數併入個醫院核定點數予以結算。柒、 醫院洽定(申請)程序一、 一般醫院：於95年1月20日前與分局洽定M值、A值及B值。二、 特殊醫院：符合特殊醫院者，應於95年1月20日前，檢送95年營運計畫書，與分局洽定支付方式(M值、A值及B值)，未於上述期間檢送95年營運計畫書者，列入一般醫院處理。另95年期間新設立醫院，於特約時一

20、併洽定支付方式。三、 依公開程序決定實施本方案之分區各轄區醫院，未於上述期間內洽定支付方式者，各分局逕行計算全年及各季M值(My、Ms)，一般醫院以B值為80%、A值為115%作為該等醫院之支付方式；特殊醫院以B值為70%、A值為125%作為該等醫院之支付方式。捌、 病患就醫權益確保措施一、 本局各分局與醫界建立分區聯繫機制，除提供共同管理年度分區預算建議外，應邀請社會公正人士、衛生局及學者專家組成病患權益保障小組，協調、處理病患就醫申訴相關事宜。該小組階段任務如下：(一)短期任務(94年1月底前)：1. 實施本方案分區之醫院團體，應訂定病患就醫權益保障措施。2. 除各醫院設有申訴管道外，分區

21、之醫院團體應共同設立投訴立即處理中心，專人、專線24小時受理民眾諮詢、申訴案件。3. 指定24小時責任中心醫院，負責協調病患就醫及病床調度等事宜。(二)中長期任務(94年2月至12月)：1. 持續辦理各項短期任務。2. 辦理申訴個案認定，研擬個別醫院改善對策及共同監督。3. 強化醫院現場監控及處理機制，落實各醫院應辦理之病患就醫權益確保措施。4. 輔導醫院辦理民眾衛教、教育訓練。5. 及時監測醫院服務量、醫事人力及門診開診數、病床數之變化，必要時至醫院實地瞭解。二、 各醫院應確實辦理下列各項措施，每季結束30天內向健保局各分局提報執行結果(由健保局提供相關表單格式以利醫院回覆)，以確保民眾就醫

22、權益，本局各分局得視需要實地查證。(一) 設有完善之申訴管道(包括24小時服務、諮詢、申訴專線)。(二) 成立服務轉介櫃臺(或服務站)，對於掛不到號之民眾，妥為說明或協助民眾轉介至其他時段、醫師、科別或其他適當醫療機構就診。(三) 爲了維護病人用藥品質及療效，應由醫師或藥師依專業判斷用藥。(四) 診治醫師或藥師應主動說明用藥注意事項。(五) 醫院醫師、藥師或相關人員應採取適當方法主動告知藥品變更（含包裝、外觀）訊息及和前後使用之差別。(六) 醫院需提供用藥安全諮詢服務，並對病人明確指示，醫學中心並應設立用藥安全諮詢服務專線電話， (七) 不得無故拒絕罕見疾病及重大傷病病患的診療。(八) 不得拒

23、絕急診檢傷分類一、二、三級病人之診療。(九) 醫院對有能力診療罕見疾病之醫師的目標管理，應與其他醫師有所差異。(十) 醫院應提供門診及住診衛教諮詢相關服務。(十一) 醫院應於適當場所(診間、候診室)，將正確就醫相關衛教文宣公布周知，使就醫民眾瞭解。(十二) 醫院在適當場所主動於每日定時提供健保床、非健保床及加護病床使用情況。(十三) 醫院應於每月底前將次月門診開診情形製表提送轄區分局備查。(十四) 醫院應依照TQIP、THIS、TCHA規定按月或按季向前述單位提報病人安全指標數據(住院病人跌倒發生率、住院藥物錯誤率、住院間輸錯血事件發生率)(十五) 醫院為維護病人就醫權益及門診看病品質，應依醫

24、院狀況及科別特性，適度設定每診看診人數，並不得無故停診。三、 健保局執行獎懲機制及管理機制結果，連同下列資訊應公布於健保局網站，以利社會共同監督。（一） 醫院有無準時提報病人安全指標數據(註：指前項第(十四)點)。（二） 個別醫院違約、記點等查處結果。（三） 依申報資料公開個別醫院每月門診、急診、住診之申報件數、點數及人數；每季登錄醫事人員數、病床數及佔床率。（四） 得定期檢討並適時公布層級別初級照護申報件數及人數。（五） 有看診異常狀態之醫院，經輔導及充分溝通後無改善情形者，得公開個別醫院、科別醫師之申報件數、點數及人數。玖、 獎懲機制一、 提升品質或符合政策目標者予以獎勵(一)配合政策目標

25、獎勵款：自95年醫院醫療給付費用總額一般服務部門之全局預算，保留配合政策款，包括加強急重症照護0.799%，以及加強社區醫療服務與偏遠地區醫院保障措施0.799%。(二)分區預算醫療品質獎勵款：分區各季一般服務部門預算成長率高於(等於)全國平均成長率者，需保留0.5-2%醫療品質獎勵款；低於全國平均成長率者，得由分區參酌預算額度訂定保留比例。(三)獎勵指標：以品質指標及管理指標執行成效，按季分配分區品質獎勵費用。本局各分局於每季季後第2個月15日前將各項品質指標統計結果及各醫院品質獎勵款分配數據，送總局作為支付之依據。1.品質指標：本項指標項目占獎勵積分數之權重為30%，且各項指標以有無達成為

26、正向加分，指標項目單項達成給予該項配分滿分，未達成則該項零分；由醫院於每季季後第1個月15日前向各分局提報自評結果，本局各分局得視需要實地查證。指標項目操作定義配分服務轉介櫃台及申訴管道設有轉介服務櫃台(對於掛不到號之民眾，妥為說明或協助民眾轉介至其他時段、醫師、科別或其他適當醫療機構就診)、申訴管道及處理機制20(自評)藥物諮詢醫院應提供藥物諮詢安全服務，對病人明確指示，且設有專人服務並有紀錄可稽，其中醫學中心應設立用藥安全諮詢服務專線電話。 15(自評)住診佔率當季住診佔率>=去年同期住診佔率當季住診佔率=當季費用年月，申報之住診費用點數/當季費用年月門住診合計點數，前開點數含部分負

27、擔，不含門診透析點數。10(註：本項醫學中心建議刪除，或調降比例)藥袋標示藥袋標示完整性達14項（含）以上標示項目：病人、性別、年齡、藥品名稱（成分名）、藥廠名、數量、劑量、服用方法、藥局（調劑）地址、調劑者姓名、調劑年月日、處方醫師姓名、藥品保存方式、調劑後有效期限、適應症、副作用、警語5(自評) (註：本項地區醫院建議調升比例)2.管理指標：本項指標項目占獎勵積分數之權重為70%，且以達成各項目標予以正向加分，指標項目單項達成給予該項配分滿分，未達成則該項零分。包括共同管理指標及各分局得依分區特性訂定之分局管理指標。(1)共同管理指標：按季計算下列指標，共計50分，權重30%。 層級別分類

28、指標項目配分醫學中心及區域醫院CMI>=去年同期25初級照護件數比例<=去年同期25地區醫院綜合科類開立慢性病連續處方箋，符合下列情形之一者：1. 當季開立慢性病連續處方箋達2.63%(94年第2季地區醫院統計值)2. 較去年同期件數成長率，每增加1%加2分，最高不超過25分25平均每人住診次數<=去年同期25精神科類精神科病人出院七日內追蹤治療率>=去年同期25精神科病人出院三十日內追蹤治療率>=去年同期25呼吸器照RCW病房(或一般病房)病患呼吸器脫離成功個案比率>=去年同期15護類RCW病房(或一般病房)使用呼吸器之病患來源上游醫院之比率>=去年

29、同期15病患照護計畫/每位20婦產初次剖腹產率<=去年同期25科類新生兒十四日死亡率<=去年同期25註A：層級別以當季第一天之層級認定。註B：地區醫院之醫院分類，以94年第1、2季就醫科別申報點數佔該院總申報點數大於(等於)70%者。a精神科類：就醫科別13(精神科)。b呼吸器照護類：94年第1、2季呼吸器照護申報點數佔該院總申報點數大於(等於)70%者。c婦產科類：就醫科別05(婦產科)。d綜合科類：非以上類別之醫院。 (2)分局管理指標：共計50分，權重40%，由本局各分局依分區管理需求、按層級別訂定2-3項指標及其配分。專科醫院或以提供特殊醫療服務為主之醫院(如精神科、呼吸照

30、護)，得依醫院特性另訂定管理指標。3.分配方式:(1)個別醫院可分配醫療品質獎勵款總醫療品質獎勵款×(個別醫院獎勵積分數/個別醫院獎勵積分數)。(2) 個別醫院獎勵積分數（保障點數×指標達成分數）二、 影響民眾就醫權益者，從嚴處理：申報不實或違反契約，損及民眾權益之情事，除依健保法相關法規辦理外，每季即時減計B值，A值不調整。各醫院納入下年度基期計算，逐年減少額度，指標如下。(一) 醫療服務結構改變：本項指標以醫院為單位之自我比較，如醫院無去年同期資料，則與全國各層級(醫學中心、區域醫院、地區教學醫院、地區醫院及精神專科醫院等5類)之平均值比較。(註：醫界表示評分項目及標準

31、不適宜，而健保局建議保留項目但對各項設定基準值及閾值)住院人日數專任醫師數（ 建議20 位專任醫師以下不計）住診CMI(地教以上)每人平均醫院門診就醫次數(不含急重症病患)門診疾病嚴重度校正後每人單價(CCS)下降5%以上。每下降5%減計1%，以此類推-1-1-1下降3%-5%-0.5-0.5-0.5增加5%以上。每增加5%減計1%，以此類推-1-1增加3%-5%-0.5-0.5註：1. 住診CMI=住院DRG權重總和/住院DRG總案件數，前開住院DRG權重總和=(各DRG案件數 * 各DRG相對權重)2. 每人平均門診就醫次數(不含急重症病患)=各醫院門診申報件數/就醫人數。前開急重症病患指

32、案件分類02及部分負擔代碼001之案件。3. 門診疾病嚴重度校正後每人單價(CCS，排除罕見疾病、血友病)=每人申報點數/各醫院CCS，前開各醫院CCS=(各醫院當季CCSi件數*CCSi權重)/各醫院門診申報件數；每人申報點數=當季申報點數/當季歸戶人數。(二)民眾申訴成案件數：1. 每月民眾申訴成案件數，醫學中心未達5件不予扣減，惟不得大於門住診申報案件之1/20000、區域醫院未達3件不予扣減，惟不得大於門住診申報案件之1/20000、地區醫院未達1件不予扣減，惟不得大於門住診申報案件之1/5000，超過上述比率每件扣減各季B值0.2%，至多扣減10%。2. 上述民眾申訴案件成案件數係指

33、民眾以具名或匿名方式申訴，經由親自電話、投書、函轉、傳真、網路(E-MAIL)或其他途徑向本局各單位反映，如反映事項須請特約醫療院所說明或調病歷送審或有後續處理之必要(如移查核、衛生主管機關等，以結案視之)者，則受理分案辦理，該等案件則應歸屬成案件數（註：經查證屬實之案件）之範疇。(三)未按時提報病患就醫權益確保措施執行情形、品質指標自評等資料或提報不實資料者，每次每項減計B值1%。(四)本方案第捌項，各醫院應辦理之病患就醫權益確保措施，如未遵行，經分局函請限期改善而未改善者，每一事項減計B值5%。壹拾、 管理機制一、醫療服務申報及審查(一) 費用申報：本保險範圍內之醫療服務均應依現行規定確實申報。(二) 費用審查1. 依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法相關規定辦理。2. 審查方式包括程序審查、專案審查、事前審查、實地審查及檔案分析。二、不適任醫院之處理參與本計畫醫院如有下列情形之一者，醫院受違規處分之處分時之月份費用所屬季別核定點數按浮動點值計算。(一) 因違反本保險特約管理辦法第3