2021缺血性卒中基层诊疗指南要点(全文)

1、2021 缺血性卒中基层诊疗指南要点（全文）一、概述（一）定义与分类1. 定义：（1）脑血管病：是由各种脑血循环障碍病因引起的脑部疾病的总称。（2 ）卒中： 为脑血循环障碍病因导致的突发局限性或弥散性神经功能 缺损的脑部疾病的总称， 24h 之后往往留有后遗症（包括症状、体征及新 的脑梗死病灶），又称脑血管意外、中风。根据病理分为缺血性卒中及出 血性卒中，后者包括脑出血及蛛网膜下腔出血。（3 ）缺血性卒中： 指脑血循环障碍病因导致脑血管堵塞或严重狭窄， 使脑血流灌注下降，进而缺血、缺氧导致脑血管供血区脑组织死亡。（4）短暂性脑缺血发作 （TIA ）为脑血循环障碍病因导致的突发、 短暂（数 分钟

2、至数十分钟多见）的脑、脊髓或视网膜神经功能缺损，影像学无新的 局灶性脑梗死病灶。2. 分类：结合临床实践的实用性， 国内学者在 TOAST 及 CISS 病因分型的基础上进 一步完善了缺血性卒中的新的分类，最后将缺血性卒中分为大动脉粥样硬 化性脑梗死、脑栓塞、小动脉闭塞性脑梗死、脑分水岭梗死、出血性脑梗 死、其他原因脑梗死、原因不明脑梗死。（二）流行病学缺血性卒中具有高发病率、高患病率、高复发率、高致残率及高死亡率的 特点，且近几年在我国有年轻化并愈演愈烈的趋势。二、病因学分析（一）缺血性卒中的危险因素1. 不可干预的危险因素： 年龄、性别、种族、遗传及低出生体重等。具 有这些不可干预的危险因

3、素者更需要重视其他可干预危险因素的筛查与 干预。2. 可干预的危险因素： 包括干预后可以明确获益的危险因素如高血压、 心脏病、血脂异常、糖尿病、无症状颈动脉狭窄、超重与肥胖、缺乏身体活动、饮食和营养、吸烟、饮酒等，以及一些干预后可能潜在获益的危险 因素如高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、高凝状态、口服避孕药、偏头痛、炎症与感染、阻塞性睡眠呼吸暂停、绝经后激素治疗、药物滥用等。（二）缺血性卒中的病因1. 大动脉粥样硬化：2. 心源性栓塞：3. 小血管闭塞：4. 其他可确定的病因：5. 病因不能确定：（三）缺血性卒中的发病机制1. 栓塞机制：1）动脉源性栓子：2）心源性栓子：3）反常栓子：2. 血流

4、动力学机制：3. 其他发病机制：三、识别、诊断与转诊一）缺血性卒中的识别1. 简易识别法：1）BEFAST 试验：2）FAST 试验（面 - 臂- 语言试验）：3）“中风1-2-0 ”：2. 专科识别法：（1）神经功能缺损，包括：高级皮层功能受损，可出现昏迷、言语不流 利和认知功能障碍（糊涂）等症状；运动功能受损，可出现视物成双、口 角歪斜、饮水呛咳、肢体无力、行走不稳等症状；感觉功能受损，可出现 视物模糊、面部和 / 或肢体麻木等症状。（2）起病突然，表现为神经功能缺损出现的时间可以精确到小时，甚至 分钟。（3）卒中最常发生于有血管疾病危险因素及病因的人群中。（4）卒中有容易在激动、活动、寒

5、冷、熬夜中发病的诱因；发生前可能 会出现头晕、头痛等先兆。（5）卒中是脑血循环障碍病因导致的神经功能缺损，需要与导致突发神经功能缺损的其他病因鉴别，如低血糖发作、电解质紊乱、脑炎等疾病。3. 影像识别法：缺血性卒中 CT 影像上显示为低信号，新的脑梗死病灶往往颜色偏灰色，超早期脑梗死可表现为皮质边缘以及豆状核区灰白质分 界不清。但由于 CT 的分辨率低，所以对于发病 24h 内、小面积及脑干的 脑梗死病灶显示不清楚，需要行头部 MRI 进一步证实。出血性卒中在 CT影像上显示为高信号，即白色二）卒中诊疗流程（三）缺血性卒中的诊断1. 诊断方法：（ 1 ）临床表现：病史： 起病突然；常伴有血管疾

6、病危险因素及病因；劳累、腹泻、寒冷、 熬夜是缺血性卒中的常见诱因；头晕、头痛等是缺血性卒中的常见先兆。 也可以无诱因或无先兆。症状： 根据神经功能缺损的类别划分， 缺血性卒中的症状包括高级皮层、 运动、感觉功能障碍症状；根据不同血管支配区所支配的脑组织受损后的 功能障碍划分，又包括颈内动脉系统及椎 - 基底动脉系统缺血性卒中症状。体格检查：专科查体：系统查体：2）辅助检查：紧急实验室检查：影像学检查：2. 诊断标准：（1）起病突然，往往有缺血性卒中发病前的诱因、先兆（也可没有）； 常伴有血管疾病危险因素及病因，是血管疾病高危人群。（2）有明确的神经功能缺损的症状和体征，持续不缓解。但也可以仅仅

7、 出现非定位症状，如头晕、头痛、疲乏、记忆力下降等。（ 3）头部 CT 或 MRI 检查，有和症状、体征相一致的新的脑梗死责任病 灶（也可以出现不一致的脑梗死病灶，可称为“静区”脑梗死）。头部 CT 对 24h 内、小的或脑干区的脑梗死病灶有可能不能识别， 可以借助临床表 现做出临床诊断，进一步明确诊断需行头部 MRI 检查。（4）如果做腰椎穿刺检查，穿刺脑脊液一般为非血性。5）排除其他亚型的卒中或卒中样发作的系统性疾病（如低血糖等）、症状性癫痫或脑部疾病（如颅内肿瘤、脑炎等）。（6）进一步病因学检查可以发现导致缺血性卒中的病理生理学证据，但 也有一部分缺血性卒中病因不明。3. 鉴别诊断：（1

8、）出血性卒中： 头部 CT 检查可以明确诊断， 在脑实质或脑组织间隙 中出现高信号影（ CT 影像为白色）。（2）其他脑部疾病：（3）其他系统性疾病导致的卒中样发作：（4）无影像学证据的缺血性卒中：（四）转诊建议1. 卒中救治体系：2. 现场评估与现场处理：四、缺血性卒中的急性期治疗（一）缺血性卒中急性期的治疗原则1. 监测和维护生命体征， 防治导致危及生命的伴发病及并发症发生、 发展， 维护身体主要脏器功能正常及内环境稳定。2. 尽快阻止和逆转缺血性卒中发生、 发展的病理生理进程， 即尽快使狭窄 或梗阻的血管再通，恢复有效的脑血流灌注，同时阻止血栓进一步发展以 及脑血流灌注的进一步下降。3.

9、 逆转缺血性卒中导致的病理结局， 防治缺血再灌注损伤、 改善脑细胞代 谢、防治脑水肿等。4. 详细了解缺血性卒中的危险因素、 病因和发病机制， 尽早启动二级预防。5. 尽早启动康复治疗， 修复神经功能缺损的病理结局， 恢复受损的躯体功 能，评估和改善语言、认知、情绪等功能，及早回归社会。（二）缺血性卒中急性期治疗方法1. 基础治疗：1）维持呼吸道通畅，避免窒息，尽可能维持氧饱和度>94%（ 2）心脏监测和心脏疾病处理：缺血性卒中后24h 之内应该常规监测心电图，尽早发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏疾病，避免使用加 重心脏负荷的药物。（3）维护好脑血循环功能：重点是管理好血压。2.

10、专科特异性治疗：（ 1 ）血管再通或血运重建治疗：静脉溶栓： 静脉溶栓药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂（ rt-PA ，包括阿替普酶和替奈普酶）、尿激酶。rt-PA治疗的时间窗为 3.04.5h，尿激酶治疗的时间窗为 6h。血管内介入治疗：动脉溶栓：机械取栓：血管成形术：（2）其他抗栓治疗： 抗血小板： 抗凝： 降纤治疗： （3）他汀降脂：（4）其他改善脑血循环药物：（5）神经保护：（6）其他疗法：扩容：扩张血管：高压氧、亚低温及缺血预适应治疗的效果和安全性还需开展高质量的随机 对照试验证实。3. 中医中药治疗：4. 并发症的防治：1）脑水肿颅内压增高：2）脑梗死后出血（出血转化）3）缺血性卒

11、中后痫性发作：4）感染：5）深静脉血栓形成（ DVT ）和肺栓塞：6）压疮：7）营养支持：8）缺血性卒中后精神心理及认知功能障碍：5. 早期康复： 缺血性卒中在病情稳定后应尽早开始康复治疗， 病情允许的情况下，发病后2448h进行床边康复、早期离床期康复，包括坐、站、走等活动。6. 二级预防： 缺血性卒中复发风险很高， 应尽早启动二级预防， 防止复发。 五、基层医疗卫生机构缺血性卒中的管理（一）缺血性卒中基层管理内容及流程（二）健康教育与健康评估1. 健康教育与培训：2. 健康评估与维护：（三）缺血性卒中的一级预防1. 改良生活方式：2. 控制危险因素 / 病因：（四）缺血性卒中的二级预防1. 改良生活方式。2. 控制危险因素 / 病因