课题计划进度

1、上海交通大学医学院课题设计任务书课题名称灵活开始的卵巢超排卵方案的可行性研究指导教师匡 延 平研究生姓名秦 宁 馨起止年限2014.12-2016.3目的意义和国内外概况：( 一） 目的意义：1、提出基于高孕激素状态下灵活开始的促排卵方案(flexiblestarted oviary stimulation, FSOS)，通过分析胚胎学结果及妊娠结局，证明其可行性；2、描述 FSOS的内分泌特征，通过特征分析FSOS可能的作用机制；3、分析可能对 FSOS促排卵过程和结果产生影响的因素；4、探索 FSOS作用特点，初步探究卵泡募集、选择、凋亡的可能机制。( 二） 国内外概况：体外受精 - 胚胎

2、移植（ in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET）自 1978年全世界首例试管婴儿 Louis Brown出生后，人们开始不断地探寻更有效的方案以在 IVF-ET中获得足够数量和质量的胚胎。早期的获卵多通过自然周期，在排卵前频繁监测卵泡大小及性激素水平，可控性差；同时自然周期单卵泡发育，治疗效果低，因此导致早期的试管婴儿效率低下。从 20世纪 70年代开始，控制性超促排卵 (conlrolledovarian stimulation ，COS)成为了 IVF-ET技术中重要的组成部分。20世纪 80年代中期，随着 GnRH类似物（ go

3、nadotropin releasing hormone agonist, GnRH-a，如达菲林、达必佳等）的问世，基于垂体降调节的 COS应运而生，如超长方案、长方案、短方案、拮抗剂方案等，目前仍然是辅助生殖领域最常用的促排卵方案。从前次月经周期的黄体中期或本次月经周期的早卵泡期开始，GnRH-a通过长期占据垂体细胞表面 GnRH受体，使 GnRH受体脱敏，实现垂体水平降调节1 。降调节方案和 GnRH拮抗剂方案作用机制相似，都是通过抑制垂体GnRH受体达到控制早发 LH峰的目的，两者作用位点相同。垂体降调技术能够有效的抑制COS过程中自发性 LH峰的产生，具有易控制、妊娠率满意等优点。但

4、同时具有注射时间长、药物费用高、卵巢过度刺激综合征（ ovarian hyperstimulationsyndrome, OHSS）发生率高、高雌激素状态新鲜胚胎移植子代安全性隐患2等缺点，且卵子在垂体被抑制的前提下获得，卵子利用率其实并不高。卵巢轻微刺激 （ mild ovarian stimulation,MOS）在克罗米芬（ clomiphenecitrate, CC）应用到 IVF后，逐渐改变了临床医生“更多获卵”的促排卵观点，近年来芳香化酶抑制剂来曲唑（ letrozol, LE ）在早卵泡期的联合使用又推进了MOS的临床应用 3 、 4 。MOS从月经期第 3-5 天开始，旨在更低

5、廉的费用、更温和安全的卵巢刺激、更优质的卵子和胚胎，采用非垂体降调节的方式，在更符合生理内分泌的情况下获得卵子，卵子利用率高、胚胎着床率高。但同时反对者认为 MOS使卵巢低反应（ poor responder ， PR）的发生率增加，不能广泛应用。MOS另一个弊端是容易提早排卵，在垂体非降调节的前提下，由雌激素（Estradio ， E2 ）升高诱发黄体生成素（luteinizing hormone, LH）峰提早出现，造成卵泡提早排卵、过早黄素化及卵细胞质量受损，周期取消率增加，患者经济和精神上增加了一定负担。偶然的机会让人们认识到黄体期促排卵（ luteal phase stimulati

6、on, LFS）的可行性 5 、6 。随着冷冻技术的成熟，玻璃化冷冻技术下胚胎解冻存活率可以达到98%以上，其安全性也得到证实 7 。基于全胚冷冻的策略下，在排卵或取卵后1-3 天内开始促排，使用来曲唑或克罗米芬（clomiphene citrate,CC）联合 Gn，在黄体期可获得优质的卵子，促排卵过程无自发LH峰、 OHSS风险低，卵子利用率高，胚胎种植率满意，且子代安全性可靠8 。本中心首创取卵后开始的促排，即二次刺激（ double-stimulation ），被国际同行评价为“上海方案（ Shanghai Protocal ）”9 。黄体期促排为卵巢低反应（ poor respond

7、er ， PR）等患者增加了新的获卵机会，同时为COS提供了一种全新的促排卵思路。黄体期促排的可行逐渐引人思考，是什么导致了黄体期促排无自发LH峰呢？是和黄体分泌的孕激素相关？还是黄体期雌孕激素联合的作用？带着探索和疑问，同样在全胚冷冻的条件下，本中心从2013年12月开始于早卵泡期使用Gn联合孕激素促排，其中孕激素包括安宫黄体酮（即醋酸甲羟孕酮，medroxy-progesterone acetate， MPA）和达芙通，证实了高孕激素状态下卵巢促排卵（Progestin-Primed Ovarian Stimulation， PPOS）的可行性。 PPOS证实了早卵泡期应用孕激素可阻断雌激

8、素引起的LH峰，有效控制了提早排卵。而且孕激素阻断 LH峰的靶点在下丘脑孕激素受体，由于孕激素在雌激素较高水平的情况下可以可以协同雌激素诱发LH峰10 ，使颗粒细胞过早黄素化，因此PPOS促排卵不产生 LH峰的关键是孕激素的早期使用。在目前多种促排卵方案并行，各具利弊的情况下，随着患者就诊需求多样性的增加，一个新的问题出现了 COS究竟应该从何时开始？传统的降调节方案、轻微刺激、黄体期促排、高孕激素状态促排启动时间相对严格，或是月经期 3-5 天，或是排卵后 1-3 天，或是黄体中期，促排卵过程历时几天至几个月不等。但在临床治疗过程中，有许多患者因月经期无法复诊而推迟几天到了中卵泡期或晚卵泡期

9、就诊，或者在月经期已经产生了优势卵泡（ dominant follicle ），临床治疗过程中，遇到这种情况，通常情况下只能取消周期，或待优势卵泡排卵或黄素化以后进行黄体期促排，但黄促开始时间需在排卵后 1-3 天内、小卵泡 8mm左右若干，促排卵条件又有限制且距离促排卵启动时限较长，虽然周期未取消，但一定程度上增加了患者经济和心理负担，患者接受度和临床普适性不高。因此这些患者尽管窦卵泡计数（ antral follicle count, AFC ）有时并不少，但通常情况下本周期只能取消。众所周知，从始基卵泡至形成窦前卵泡需要 9个月以上时间，从窦前卵泡到成熟卵泡需要 85天。在窦卵泡发育后期

10、，血清卵泡刺激素（foliclle stimulating hormone, FSH）水平及生物活性增高，超过一定阈值后，卵泡内有一组窦卵泡进入“生长发育轨道” ，这种现象称为募集。募集分为两个过程，第一阶段前颗粒细胞由扁平状向立方体状转变，颗粒细胞数量增多，第二阶段卵母细胞体积增大，颗粒细胞继续增多。这些从静止的卵泡池中募集出来的窦卵泡，面临着形成优势卵泡排卵或闭锁的选择。在上周期黄体退化 5-7 天之后，被募集的发育卵泡群中， FSH阈值最低的一个卵泡，优先发育为优势卵泡，其他卵泡逐渐退化闭锁。传统观点认为卵泡的募集仅发生于上一月经周期的黄体期，这些募集的窦卵泡有一个被选择为优势卵泡而其他

11、的窦卵泡逐渐闭锁。但近年来更多的证据人们逐渐认识到在两次排卵之间，窦卵泡呈一次次募集波出现，且本次月经周期募集的卵泡未必当月闭锁 11 。这些成群出现募集波，是灵活开始促排卵的基础。在卵泡被募集后的早卵泡期，卵泡膜上表达 LH受体， LH作用于卵泡膜细胞，刺激其产生雄激素，依据两细胞 - 两性腺激素学说，颗粒细胞合成雌激素。随着卵泡增大和雌激素合成增多，卵泡膜细胞 LH受体增加，同时颗粒细胞逐渐表达LH受体，因而中晚卵泡期成熟颗粒细胞可对LH直接产生应答。同时增加的雌激素通过对下丘脑垂体轴的负反馈抑制FSH的分泌，血清中 FSH逐渐下降，不足以维持其他高 FSH阈值卵泡的发育， 导致这些卵泡逐

12、渐走向闭锁 12 、 13 。被选择的优势卵泡完成继续生长，卵泡直径增大，颗粒细胞增多，卵泡液增多，直至卵泡成熟破裂并排卵，完成优势化。这些传统方案之所以无法做到灵活开始，是因为随着优势卵泡的出现，卵巢内卵泡发育不均衡，体现在卵泡大小不一、卵泡膜细胞LH受体表达量不等、颗粒细胞 LH受体表达量不等，这就意味着在外源性Gn直接刺激卵巢的情况下，各卵泡对 Gn的敏感性不同，当优势卵泡颗粒细胞对LH产生反应，加速卵泡生长、黄素化的时候，而小卵泡主要对FSH敏感还在继续增大体积，大小卵泡生长差异较大，这将可能导致提早LH峰的出现、卵泡过早黄素化和卵子质量受损等。传统方案在这种情况下直接促排卵无法实现高

13、获卵率、高卵子利用率，因而一直无法做到灵活开始。既往报道中，在癌症患者中也有随机开始的卵巢促排卵（Random-startedOvary Stimulatio， ROS）14 、 15, 针对这些诊断癌症患者， 因为需要保存生育力，同时节省时间避免延误癌症治疗，在早卵泡期、晚卵泡期和黄体期开始，Gn促排卵或 Gn联合 LE促排卵，这种方案也具有可行性，在促排卵末期适当使用GnRH拮抗剂（ GnRH- antagonist ， GnRH-ant），这种促排卵开始时间相对随机，可获得和常规拮抗剂方案无差异的胚胎学结果。但实施这些方案的患者总数并不多，目前仍然没有大量应用。而且拮抗剂方案对卵巢低储备

14、的患者而言，抑制早发LH峰的效果并不佳，卵子利用率并不高，因此这种方案仍然不具普适性，目前无法大规模临床应用，仍然存在许多弊端。那么如何克服拮抗剂的种种缺点又同时突破传统方案的限制呢？既往黄体期促排和高孕激素状态下促排卵的可行性证明，内源性孕激素和外源性孕激素在促排卵过程中对卵子和胚胎质量均未产生影响，那么如果在产生优势卵泡以后且排卵以前使用 GnRH-a产生短暂的 flare-up效应，是否可以使已经在颗粒细胞上表达的 LH受体对一过性 LH升高产生反应，优势卵泡的颗粒细胞黄素化，而抑制后续促排卵过程中这些LH受体对 LH的反应、不影响小卵泡的促排卵呢？基于这个假设，本中心尝试使用灵活开始的

15、卵巢促排卵方案。即在卵巢产生优势卵泡（卵泡直径 10-18mm）且在排卵前，使用 GnRH-a进行 trigger，次日开始使用孕激素（ MPA或达芙通）和克罗米芬联合 Gn进行卵巢促排卵，当 1个优势卵泡直径大于 20mm或3个以上卵泡直径大于 18mm时使用 GnRH和人绒毛膜促性腺激素（ human chorionic gonadotropin ， HCG）进行诱发， 36到38小时后进行采卵术（ oocyte retrieval, OR ），IVF或ICSI 授精后优质胚胎进行冷冻，进行后续胚胎移植。这是一种全新的促排卵方案，它的作用机制不同于常规 PPOS和LPS，更不同于垂体降调节

16、方案，有独特的作用特点。基于临床患者就诊需求的多样性，产生了灵活开始的卵巢促排卵方案，那么这种方案的是否具有可行性呢？本研究将针对这一问题进行验证和研究探讨。首先，将 FSOS与 PPOS、 LPS进行对比，观察 FSOS能否获得与常规促排卵方案相同效果的胚胎学结果；其次，对 FSOS促排卵过程中的内分泌特征进行描述，并通过和 PPOS、LPS比较差异，探讨 FSOS可能的作用机制；再次，不同条件下进行FSOS的促排卵效果必然不同，那么可能对结果产生影响的因素有那些同样值得探讨；最后， FSOS这种全新的促排卵策略必将给人们带来更多关于卵泡募集、选择和优势化的思考，激发对卵泡发育机制的探索，从

17、而更好地将理论应用到临床，从而更好地指导临床质治疗，达到更简单、安全、有效的IVF目的。主要研究、试验内容、实验设计和技术关键：（一） 主要研究、试验内容1. 描述 FSOS促排卵过程中的内分泌变化特征；2. 分析不同 FSOS内分泌变化特征产生的不同促排卵效果；3. 比较 FSOS、PPOS、 LPS三组促排卵方案的不同内分泌变化、胚胎学结果和妊娠结局；4. 初步探讨卵泡募集、选择、优势化、凋亡的可能机制。（二） 实验设计1. 入选标准 1.1 入组标准（ 1） 年龄 40岁；（ 2） 身高体重指数（ body mass index, BMI ）正常： 17-25kg/m2；（ 3） 卵巢功

18、能正常者：平素月经周期规律；月经 25天基础卵泡刺激素（ follicle-stimulatinghormone, FSH） 10 mIU/mL；基础窦卵泡数（ antral follical count, AFC）或促排卵开始时卵泡数5-15个；（ 4） 近 3个月未接受任何生殖激素类药物者；（ 5） 按照 WHO标准，不孕症诊断明确，符合 IVF或ICSI 的助孕指征。1.2排除标准（ 1）按照 WHO标准，排除卵巢早衰、卵巢隐性衰竭、 - 期子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征患者；（ 2）排除反复 IVF失败患者：排除有既往无可用胚胎周期的患者；排除既往移植失败周期数3次的患者；（ 3）排除

19、既往卵巢手术史患者；（ 4）排除合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病；（ 5）排除精神病患者；（ 6）排除未能配合治疗的患者。2. 病例选择分析 2014年1月至今就诊于上海交通大学医学院附属上海市第九人民医院辅助生殖科接受不孕症治疗的患者。按促排卵方案的不同分成3组：灵活开始的促排卵方案，即FSOS（卵泡期诱发后联合应用HMG、安宫黄体酮及克罗米芬） ；高孕激素状态下促排卵组，即 PPOS（卵泡早期联合应用 HMG、安宫黄体酮及克罗米芬）；黄体期促排卵，即 LPS（自发排卵后应用 HMG及克罗米芬）。A 组（FSOS组），于月经期排卵前任何一天皮下注射短效 GnRH（-a达必佳，德

20、国辉凌） 0.1mg，口服安宫黄体酮 10mg/d和克罗米芬 50mg/d，次日开始肌注 HMG 150-225 IU/d进行促排卵治疗，根据卵巢反应调整Gn剂量，当 1个以上卵泡直径达到 18mm或者 3个以上卵泡直径在 16mm以上时，注射短效 GnRH-（a达必佳，德国辉凌） 0.1mg和 HCG500-1000 IU诱发排卵。B 组（ PPOS组），在月经 3天口服安宫黄体酮 10mg/d，同时肌注HMG150-225IU/d，根据卵巢反应调整 Gn剂量，当 1个以上卵泡直径达到18mm或者 3个以上卵泡直径在 16mm以上时，注射短效 GnRH-a（达必佳，德国辉凌） 0.1mg和

21、HCG500-1000IU诱发排卵。C 组（ LPS组），自发排卵后，口服克罗米芬 mg/d，同时肌注 HMG 150-225IU/d ，根据卵巢反应调整 Gn剂量，当有 1个以上卵泡直径达到18mm或者 3个以上卵泡直径在 16mm以上时，注射短效 GnRH-a（达必佳，德国辉凌） 0.1mg和HCG 500-1000 IU诱发排卵。3. 实验步骤3.1 治疗方案A组（ FSOS组），于月经期排卵前任何一天皮下注射短效GnRH-（a达必佳，德国辉凌） 0.1mg，口服安宫黄体酮 10mg/d和克罗米芬 50mg/d，次日开始肌注 HMG 150-225 IU/d 进行促排卵治疗，根据卵巢反应

22、调整Gn剂量，当 1个以上卵泡直径达到 18mm或者 3个以上卵泡直径在 16mm以上时，注射短效 GnRH-（a达必佳，德国辉凌） 0.1mg和 HCG500-1000 IU诱发排卵。B组（ PPOS组），在月经 3天口服安宫黄体酮 10mg/d，同时肌注HMG150-225IU/d，根据卵巢反应调整 Gn剂量，当 1个以上卵泡直径达到18mm或者 3个以上卵泡直径在 16mm以上时，注射短效 GnRH-a（达必佳，德国辉凌） 0.1mg和 HCG500-1000IU诱发排卵。C 组（ LPS组），自发排卵后，口服克罗米芬 mg/d，同时肌注 HMG 150-225IU/d ，根据卵巢反应调

23、整 Gn剂量，当有 1个以上卵泡直径达到18mm或者 3个以上卵泡直径在 16mm以上时，注射短效 GnRH-a（达必佳，德国辉凌） 0.1mg和HCG 500-1000 IU诱发排卵。3.2卵泡发育监测阴道超声监测：在月经周期3 5天，进行阴道 B超，测量子宫及卵巢各径线，记录基础卵泡数目及直径；促排期间择期复诊，监测卵泡的生长速度及数目。激素水平测定：在月经促排卵开始及促排卵过程中，每次复诊日采集患者静脉血。采用化学发光法进行激素水平检测，包括血液FSH、LH、E2、P。3.3取卵及体外受精在阴道 B超引导下，采用双腔取卵针取卵，抽吸负压在100120mmHg，依次抽取所有直径大于 10m

24、m卵泡，如卵泡液中未见卵冠丘复合物，用培养液冲洗卵泡腔以及取卵针，再抽取。取卵后根据精子情况或既往受精情况采用 IVF或 ICSI 授精。3.4胚胎质量评估根据胚胎原核评分、发育速度及形态学等参数，如卵裂球大小、数目、形状、对称性、碎片占整个胚胎的比例及透明带厚度等，进行胚胎质量评分， 分为 4级。I 级：胚胎卵裂球等大， 形态规则且胞质均匀清晰，碎片无或少于 10%； II 级：胚胎卵裂球不等，且形态欠规则,碎片 10%25%； III级：胚胎卵裂球大小不均等，碎片25% 50%；IV 级：胚胎卵裂球大小严重不均， 碎片大于 50%。优质胚胎标准为 : CP、8CI、8CII 、7CI、7C

25、II和6CI、6CII 。我中心取卵周期获得优质胚胎以玻璃化方法进行全胚冷冻保存，剩余未达到优质胚胎标准胚胎予继续培养，至囊胚形成后冷冻。3.5移植前准备输卵管积水处理：对于阴道 B超下见输卵管积水或既往有输卵管积水史的患者，根据患者情况予患侧输卵管积水栓堵术，或行患侧输卵管结扎或患侧输卵管切除术。宫腔因素处理：对于有宫腔因素不孕患者，予以宫腔镜处理如子宫内膜息肉摘除术、宫腔粘连分离术等，或者予内膜轻度刮宫，以刺激内膜生长。子宫肌瘤的处理：对于合并子宫肌瘤压迫内膜导致宫腔变形患者、子宫肌瘤变性患者，根据情况建议手术处理子宫肌瘤，择期进入移植周期。3.6冻融胚胎移植的内膜准备策略16 、 17自

26、然周期（ nature cycle, NC）：月经周期 812d开始予经阴道超声监测卵泡发育及内膜情况。按Gonen等27 的分类法对子宫内膜形态分类，内膜厚度为两外层强回声线的最大垂直距离。B超监测优势卵泡直径 14mm时，测定血清中的 LH水平，当子宫内膜厚度达8mm以上时，若 LH20 mIU/mL即注射短效 GnRH-a 0.1mg或hCG5 000IU诱发排卵 , 92 140小时后解冻第 35日胚胎；若 LH<20 mIU/mL则诱发排卵后104 152小时解冻第 35日胚胎。方案：于月经第 3日起口服 LE（芙瑞，江苏恒瑞药业），既往月经周期 35天且 <40天的患者

27、，予 LE 5mg/天× 3天，月经周期40天者服用 5mg/天× 5天；第 10日行阴道超声监测卵泡大小，并测定血清 LH、E2（estradiol, E2）及孕酮（ progesterone, P）值 , 若优势卵泡直径 <14mm，则予 hMG 150 IU隔日或 75 IU 每日注射。直至子宫内膜厚度 8 mm、E2 150pg/ml 且优势卵泡 16 mm。若此时 LH 20 mIU/mL即注射短效 GnRH-a 0.1mg皮下注射或 hCG 4000IU肌肉注射诱发排卵， 92140h后解冻移植第 35日胚胎；若 LH<20 mIU/mL则在诱发排卵

28、后 104152小时解冻第 35日胚胎。激素替代（ hormone replacement therapy, HRT ）：从月经周期第 3天起，予口服雌二醇片（芬吗通，苏威制药） 12mg/天，同时 B超监测子宫内膜，子宫内膜厚度>8 mm且为三线征时，将口服雌二醇片替换为口服雌二醇地屈孕酮片（芬吗通，苏威制药）8mg/ 天和阴塞黄体酮阴道缓释凝胶（雪诺酮，英国 Fleet laboratories Limited ）1 g/ 天。在观察子宫内膜变化同时 , 注意有无卵泡发育及血孕酮，根据解冻胚胎胚龄选择适当的移植时间。晚刺激方案：从月经第 1012天起，给予隔天注射 hMG150 IU

29、或 75 IU 每日注射。同时阴道 B超监测卵泡生长，当观察到主卵泡生长直至 18mm, 给予注射 hCG 4000IU诱发排卵， 92140h后解冻第 3 5日胚胎。3.7 妊娠监测胚胎移植后 14天测定血清 -hCG，对阳性患者判定生化妊娠，并继续给予黄体支持。于移植后 28 天行阴道 B超示宫腔内见孕囊及原始心管搏动者为临床妊娠。4. 监测指标4.1 内分泌指标：监测三组促排卵过程中的起始血清 FSH、LH、E2、P，促排卵早期（促排卵开始 5-7 天）血清 FSH、LH、E2、P，促排卵中期（促排卵开始 7-9 天）血清 FSH、LH、E2、P，促排卵后期（促排卵开始 9-12 天），

30、夜间诱发排卵当日血清 FSH、LH、E2、P，夜间诱发排卵次日血清 FSH、LH、E2、P。4.2 促排卵药物使用剂量：促排卵过程中Gn用量、 Gn用药天数，安宫黄体酮用量、安宫黄体酮用药天数，克罗米芬用量、克罗米芬用药天数。4.3 胚胎实验室结局和妊娠结局：卵泡数、获卵数、获卵率、生卵数、生卵率、异常卵数、异常卵率、正常受精卵数、正常受精卵率、卵裂数、卵裂率、 D3优质胚胎数、 D3优质胚胎率），妊娠结局（种植率、妊娠率、流产率）等。5. 统计学方法数据结果以均数±标准差表示 , 计数资料以率（ %）表示。采用SPSS13.0软件分析软件对数据进行统计。计量资料采用方差分析；计数资

31、料如受精率、卵裂率等根据情况选用Correction Chi-square检验、Pearson Chi-square检验进行分析；二分类变量相关性采用Logistic回归分析； P 值 <0.05 为差异有统计学意义。（三） 技术关键1. 严格控制患者入组标准和排除标准，确保分组无误；2. 核实患者基本信息、内分泌报告、胚胎学结果和妊娠结局，确保数据准确无误；3. 准确选择合适的统计学方法对数据进行描述和分析；4. 了解掌握相关背景知识和最新文献，对分析所得结果做出合理解释；准备工作情况和采取的主要措施：（一）目前工作进展1. 查找收集病例：依据入组标准和排除标准，目前初步筛选搜集 FS

32、OS、 PPOS、LPS三组病例各约50例，录入三组患者基本信息、内分泌参数、胚胎学结果及妊娠结局等；2. 完善国内外文献阅读和查新：阅读并查新国内外COS启动时间、卵泡募集等相关文献。3.学习统计学软件进行相关统计分析：学习掌握各类统计学方法应用，学习SPSS 13.0的使用方法，学习统计描述和统计推断的不同数据呈现方式。4.完成综述及开题报告。（二）主要措施1. 首先通过撰写综述、搜索国内外文献完善理论基础；2. 现阶段查找收集病例，完善各项数据；3. 下一步进行数据分析，各项指标统计分析；4. 描述 FSOS促排卵过程中内分泌变化特征，及不同内分泌特征的促排卵结果差异，分析产生内分泌差异

33、的原因；5. 分析比较 FSOS和 PPOS、LFS 三种促排卵方案的内分泌变化差异、胚胎学结果差异和妊娠结果差异，证明 FSOS的可行性；6. 初步探索卵泡募集、选择、优势化、凋亡的可能机制。试验进度安排：课题计划进度2015.3-2015.8查阅文献，撰写综述2015.8-2015.10病例入组筛选2015.10-2015.12临床随访资料收集和完善2015.12-2016.1完成所有病例的临床观察及随访2016.1-2016.3数据统计与分析，撰写论文主要设备和仪器：上海交通大学附属第九人民医院超声室提供的阴道彩色多普勒超声仪上海交通大学附属第九人民医院病理室上海交通大学附属第九人民医院

34、检验科临床观察例数： 200 余例论文名称：基于高孕激素COH下灵活开始的卵巢促排卵方案内容摘要：（一）目的：证明基于高孕激素COH下灵活开始的促排卵方案的可行性（二）方法：统计分析：数据结果以均数±标准差表示,计数资料以率（ %）表示。采用 SPSS 13.0软件分析软件对数据进行统计。计量资料采用方差分析；计数资料如受精率、卵裂率等根据情况选用 Correction Chi-square 检验、 Pearson Chi-square 检验进行分析；二分类变量相关性采用 Logistic 回归分析； P值<0.05 为差异有统计学意义。（三）数据罗列：1. 监测 FSOS促排

35、卵过程中内分泌变化；2. 按照促排卵方案不同分为三组，即 FSOS组、 PPOS组和 LPS组，比较三组患者一般资料：平均年龄，不孕年限，身高、体重、身高体重指数，不孕因素，窦卵泡数等；3. 监测并比较三组促排卵方案胚胎实验室结果： 卵泡数、获卵数、获卵率、生卵数、生卵率、异常卵数、异常卵率、正常受精卵数、正常受精卵率、卵裂数、卵裂率、 D3优质胚胎数、 D3优质胚胎率等；4. 监测三组促排卵方案妊娠结局： 胚胎种植率、生化妊娠率、临床妊娠率、流产率）等。（四）讨论：1. 通过散点图和折线图等描述 FSOS促排卵过程中内分泌变化特征；2. 通过 Logistic 回归分析，分析 FSOS促排卵

36、过程中不同内分泌变化，如不同孕酮上升程度对促排卵结局的影响；3. 分析比较三种促排卵方案 FSOS、 PPOS、 LPS的胚胎学结果差异和妊娠结局差异，验证 FSOS的可行性；4. 结合经典内分泌理论和相关文献报道，初步探索卵泡募集、选择、优势化、闭锁的机制。预期结果：1. 描述 FSOS促排卵过程中内分泌变化， 揭示新方案的内分泌特征，时和 PPOS、 LPS比较，讨论新促排卵方案可能的作用机制；2. 根据FSOS促排卵过程中不同的内分泌变化，探讨对促排卵过程中同Gn用量、胚胎结果及妊娠结果可能产生影响的因素3. 统计 FSOS促排卵的胚胎学结果和妊娠结局， 同时和PPOS、LPS比较，证实

37、新促排方案的可行性；理论价值，临床应用价值及推广意义：1. 创新性： FSOS 是基于高孕激素状态下的一种全新的促排卵方案，这种灵活开始的促排卵方案突破了常规促排卵启动时间的严格限制，真正做到灵活开始，临床实用性强， 患者接受度高； 尽管同样是高孕激素状态， 其促排卵过程中内分泌变化却不同于常规PPOS和 LPS，内源性孕酮和外源性孕酮同时发挥作用，不同于常规促排卵方案，有独特的作用机制；2. 可行性：PPOS避免了降调节方案注射时间长、 费用高、卵子利用率低的缺点，又融合了MS和 PPOS用药方便、费用低、卵子利用率高的优点，从胚胎学结果和妊娠结局分析，是一种切实可行的促排卵方案，对临床应用

38、和推广具有指导作用；3. 理论价值高： FSOS是一种全新的促排卵策略，它理论上的可行性迫切需要临床治疗中通过胚胎学结果和妊娠结局得到证实；同时FSOS促排卵过程中也必将产生新的内分泌特征，这些不同内分泌特征对促排卵结果是否有影响也亟待考证； FSOS的实现，也将带给人们更多关于卵泡的募集、选择、优势化的思考和研究，从而更好地应用到临床并指导临床治疗。3. 应用价值高：在临床应用中， FSOS最突出的优势就是灵活开始， 方便患者就医，减少就诊次数，使周期取消率大大降低，为患者节省大量的时间和精力，减少助孕过程对生理、工作、生活的影响。参考文献：1 Van Loenen AC, Huirne J

39、A,et al. GnRH agonists, antagonists, andassisted conception.SeminReprod Med. 2002; 20:349364.2He-Feng Huang.High Maternal Serum EstradiolEnvironment in the FirstTrimester Is Associated With the Increased Risk of Small-for-Gesta-tional-Age Birth.J Clin Endocrinol Metab. 2014 ;99(6):2217-24;3 匡延平 . 轻刺

40、激 : 从克罗米芬到来曲唑 J. 生殖医学， 2008; 17(6): 431-4344 Lee V, Ledger W. Aromatase inhibitors for ovulation induction andovarian stimulation. Clin Endocrinol (Oxf) 2011;74:537 46.5 Kuang YP, Chen QJ, Hong QQ, Lyu QF, Fu YL, Ai A, ShohamZ. Successfulpregnancy and live birth after a cryopreserved embryo transfer

41、 usingembryos originated from luteal-phase ovarian stimulation in a womanwith primary infertility: a case report. J IVF Reprod Med Genet 1:106, 2013.6 Yanping Kuang et al ,Luteal-phase ovarian stimulation is feasible for producing competentoocytes in women undergoing in vitro fertilization/ intracyt

42、oplasmic sperm injection treatment, with optimalpregnancy outcomes in frozen-thawed embryo transfer cycles .Fertility and Sterility ,2014 101( 1),105-111.7 Takahashi, Mukaida, et al. Perinatal outcome of blastocyst transfer with vitrification using cryoloop: a 4-year follow up study. Fertil Steril. 2005 Jul;84(1):88-928 Chen H, Wang Y, et al. Comparison of live-birth defects afterluteal-phase ovarian stimulation vs. conventional ovarian stimulationfor in vitro fertilization and vitrified e