天津市滨海新区大港特种设备作业人员（复审）申请表_第1页
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1、天津市滨海新区大港特种设备作业人员（复审）申请表姓 名性 别（近期二寸正规免冠白底彩色照片）通信地址学 历邮政编码身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目(代号)证件编号首次领证日期是否委托考试机构申请办理领证手续：þ是 否用人单位单位地址单位联系人联系电话工作简历 年 月至今在 从事 相关辅助工作。安全教育和培训情况 年 月参加了“天津市滨海新区大港质量技术培教中心”举办的特种设备 安全教育及培训。 复审资料þ照片（近期2寸彩色照片，3张）þ特种设备作业人员证（原件）þ持证期间安全教育和培训证明þ持证期间从事该持证项目的证明þ

2、;没有违章作业等不良记录的证明þ体检证明 þ身份证明（复印件) 其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者以上次复审以来的用人单位出具。证 明 于 年 月至今在本单位从事特种设备“ ”工作，且证书在有效期内符合有关安全技术规范规定的不间断作业要求，未有违章操作等不良记录，满足其申请复审项目的作业需要。特此证明！ 单位（公章） 年 月 日特种设备作业人员考试体检表姓名 性别二寸彩色白底照片身体状况身高视力左 右辨色力听力左 右血压医院

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